盧逸嘉 陳春林 劉萍

盆底功能障礙性疾病是指盆底肌肉、筋膜、韌帶等支持結(jié)構(gòu)受到損傷而引起的一系列臨床癥狀，主要包括：盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、性功能損傷、直腸功能障礙等。盆底功能障礙性疾病由多種因素引起，妊娠分娩與子宮切除手術(shù)是造成盆底功能障礙的主要原因［1］。廣泛性子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)均不同程度地改變了盆底的解剖結(jié)構(gòu)，但關(guān)于盆底解剖及功能的影響機(jī)制現(xiàn)仍無(wú)答案。

一、廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)盆底影響

1.廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的破壞

廣泛性子宮切除術(shù)除了切除子宮體、子宮頸、淋巴結(jié)、分離連接子宮的韌帶及宮旁結(jié)締組織，相對(duì)全子宮切除術(shù)還要切除雙側(cè)輸卵管、卵巢，切除距癌灶外陰道壁組織3～4 cm，以及足夠范圍的淋巴結(jié)組織。目前認(rèn)為廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后引起盆底功能障礙主要是由于以下兩種原因［1］：一是手術(shù)中損傷了部分神經(jīng)組織，二是手術(shù)對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)的損傷。就神經(jīng)組織損傷而言，可引起膀胱順應(yīng)性、對(duì)壓力的敏感性降低，從而引起尿失禁、尿潴留等；Ditto A 等［2］研究納入行保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)325 例與行廣泛性子宮切除術(shù)327 例，利用問(wèn)卷及尿動(dòng)力檢查比較兩者膀胱及直腸功能的區(qū)別，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留神經(jīng)組的膀胱功能均優(yōu)于未保留組，術(shù)中保留了支配直腸的自主神經(jīng)，便秘及腹瀉等直腸功能障礙性疾病發(fā)生率也低于未保留組。除了手術(shù)對(duì)神經(jīng)的損傷，盆底解剖結(jié)構(gòu)位置發(fā)生變化也是主要原因，手術(shù)過(guò)程中切除子宮及連接子宮的各個(gè)韌帶、部分陰道及宮旁組織，根據(jù)Delancey JO［3］提出的關(guān)于盆底支持理論，第一水平：頂端支持，由宮骶韌帶-子宮主韌帶復(fù)合體垂直懸吊支持子宮、陰道上1/3，是盆底最主要的支持力量；第二水平：水平支持，由恥骨宮頸筋膜附著于兩側(cè)腱弓形成白線和直腸陰道筋膜肛提肌中線，水平支持膀胱、陰道上2/3 和直腸；第三水平：遠(yuǎn)端支持，恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜遠(yuǎn)端融合于會(huì)陰體，支持尿道遠(yuǎn)端。廣泛性子宮切除術(shù)后盆底第一水平完全被破壞，第二、三水平也有不同程度的損傷，使盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。劉萍團(tuán)隊(duì)［4］通過(guò)MRI 對(duì)行廣泛性子宮切除術(shù)者，術(shù)前兩周、術(shù)后一年動(dòng)靜態(tài)下重建及測(cè)量尿道膀胱解剖指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后一年尿道膀胱中上段的位置、形態(tài)、移動(dòng)度發(fā)生了改變，不同水平下膀胱旁側(cè)膨出增加，提示膀胱周圍支持能力減弱，同時(shí)劉萍等［5］通過(guò)動(dòng)態(tài)MRI評(píng)價(jià)廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后肛提肌解剖學(xué)參數(shù)、形態(tài)改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)髂尾肌形態(tài)多呈“漏斗狀”、恥骨直腸肌呈“U”及“O”形態(tài)較多，肛提肌板角度增加，體積減小，提示術(shù)后肛提肌形態(tài)變化趨于盆底松弛方向改變。

2.臨床表現(xiàn)

排尿及排便功能障礙是廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后盆底功能障礙的主要癥狀，術(shù)后出現(xiàn)排尿障礙主要是下尿路功能障礙，發(fā)生率為75%～85%，引起下尿路功能障礙的主要原因是損傷下尿路神經(jīng)、術(shù)后膀胱尿道解剖位置改變、術(shù)后炎癥影響等［6］，表現(xiàn)為排尿費(fèi)力、尿不凈、尿潴留繼發(fā)感染、放射性膀胱炎等。據(jù)報(bào)道，廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后引起肛門直腸功能障礙發(fā)生率約為30%［7］，由于手術(shù)范圍較廣，造成盆腔神經(jīng)的損傷及直腸解剖位置的改變，因此術(shù)后直腸功能障礙主要表現(xiàn)為因直腸感覺閾值升高、敏感性下降而引起的便秘、感覺障礙、肌肉收縮能力減弱等，甚至引起的大便失禁等。廣泛性子宮切除術(shù)患者性功能發(fā)生變化，即使術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行性生活解釋及指導(dǎo)，但由于心理因素的影響［8］，患者擔(dān)心性生活中陰道殘端破裂、術(shù)后疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等而拒絕性生活。研究表明，近50%患者術(shù)后沒(méi)有性生活，即使有性生活，性功能障礙現(xiàn)象也比較明顯，主要體現(xiàn)在性欲下降，潤(rùn)滑度、性喚起、性高潮方面表現(xiàn)較差，可能與術(shù)后性激素水平下降有關(guān)。

3.不同手術(shù)途徑對(duì)盆底功能的影響

傳統(tǒng)廣泛子宮切除術(shù)主要以開腹手術(shù)為主，由于腹腔鏡具有切口小、術(shù)中出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，得到廣泛應(yīng)用。Laterza RM 等［9］利用問(wèn)卷對(duì)經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（abdominal radical hysterectomy，ARH）及腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）兩種方式進(jìn)行分析，分別在術(shù)前、術(shù)后6月觀察膀胱與直腸功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)LRH可以減少因術(shù)后急迫性尿失禁、膀胱感覺增加和排便障礙引起的便秘，而ARH 引起的膀胱功能障礙主要以膀胱順應(yīng)性減低為主。術(shù)后ARH 較LRH便秘發(fā)生率更高，可能是由于LRH減輕了子宮骶韌帶后部的創(chuàng)傷，從而減少了術(shù)后便秘的發(fā)生；性交及下尿路疼痛癥狀兩者無(wú)差異；Jackson KS等［10］分析行腹腔鏡輔助下陰式廣泛性子宮切除術(shù)（laparoscopic-assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH） 52 例與行經(jīng)腹廣泛性子宮切除術(shù)（ARH）50 例，通過(guò)隨訪比較兩者術(shù)后膀胱、直腸功能障礙發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)ARH 壓力性尿失禁、膀胱感覺減弱、便秘發(fā)生率較大，可能是由于LARVH切除的含有宮旁組織的神經(jīng)較少。Serati M 等［11］通過(guò)問(wèn)卷評(píng)價(jià)ARH 與LRH 術(shù)后婦女與健康婦女的性功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)手術(shù)均可導(dǎo)致性功能障礙，可能是周圍神經(jīng)及小血管損傷影響陰道潤(rùn)滑，導(dǎo)致生殖器腫脹，手術(shù)切除組織引起的纖維化導(dǎo)致陰道短小彈性變差，性高潮困難等。但對(duì)女性性功能影響程度兩種手術(shù)途徑比較并無(wú)差異。

4.保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)的安全性

由于廣泛性子宮切除手術(shù)切除范圍較大，如何減少?gòu)V泛性子宮切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量尤為重要。保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)是由日本學(xué)者首先提出，基于盆腔神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)展，保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)（systematic nerve-sparing radical hysterectomy，SN?SRH）逐漸成為國(guó)內(nèi)外研究熱點(diǎn)。Wu J 等［12］通過(guò)Mete分析對(duì)比腹腔鏡下保留盆腔自主神經(jīng)廣泛性子宮切除術(shù)與腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)對(duì)膀胱功能的影響，發(fā)現(xiàn)LNSRH 比LRH 膀胱功能較好，并且能夠提高膀胱術(shù)后恢復(fù)能力。劉萍等［13］通過(guò)對(duì)問(wèn)卷及尿動(dòng)力對(duì)比保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)與不保留盆腔自主神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)SNSRH 術(shù)后膀胱功能在術(shù)后3、6 月?lián)p傷明顯，其中以腹壓排尿最為明顯，在術(shù)后1年后膀胱功能基本恢復(fù)，而廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后一年副交感神經(jīng)、膀胱功能損傷最為明顯，說(shuō)明鑒別兩種手術(shù)術(shù)后膀胱功能障礙最主要的指標(biāo)是腹壓排尿，且在術(shù)后1年最為明顯。葛偉平等［14］通過(guò)隨訪對(duì)比保留雙側(cè)、單側(cè)盆腔自主神經(jīng)子宮切除術(shù)術(shù)后膀胱、直腸恢復(fù)情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留雙側(cè)比保留單側(cè)盆腔自主神經(jīng)膀胱及直腸恢復(fù)快。據(jù)研究報(bào)道，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中手術(shù)過(guò)程保留單側(cè)交感神經(jīng)同樣可以維持泌尿功能正常［15］。

5.保留卵巢的廣泛性子宮切除術(shù)

卵巢具有排卵和分泌激素的作用，隨著治療水平的提高，越來(lái)越多患者要求保留卵巢，保留卵巢的廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后會(huì)引起卵巢功能異常導(dǎo)致盆底結(jié)構(gòu)功能的變化。邵黎陽(yáng)［16］通過(guò)會(huì)陰三維超聲對(duì)比絕經(jīng)前、絕經(jīng)后在動(dòng)靜態(tài)下測(cè)量膀胱頸、肛提肌等解剖指標(biāo)，與雌激素進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)雌激素主要影響前中盆解剖及功能變化，主要因?yàn)榇萍に厮浇档蛯?dǎo)致肛提肌周圍支持結(jié)構(gòu)及收縮能力下降，膀胱陰道隔功能減弱。因此，探討保留卵巢的廣泛性子宮切除術(shù)的卵巢功能及激素變化也尤為重要。有學(xué)者［17］對(duì)比廣泛性子宮切除術(shù)及是否保留卵巢兩種術(shù)式后2 年4 次測(cè)定內(nèi)分泌水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留卵巢組卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、催乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradiol，E2）水平均高于未保留組，睪酮（testosterone，T）水平低于未保留組，未保留組卵巢衰退表現(xiàn)明顯。卵巢移位術(shù)中卵巢位置不同是否對(duì)卵巢功能有影響，呂娟等［18］設(shè)定觀察組行廣泛性子宮切除術(shù)并行卵巢移位術(shù)，對(duì)照組行廣泛性子宮切除術(shù)，術(shù)中卵巢保留原位，對(duì)比術(shù)前術(shù)后激素水平變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組激素水平、卵巢功能變化無(wú)差異，說(shuō)明術(shù)中行卵巢移位與原位保留卵巢后卵巢功能保持一致。卵巢移位術(shù)后未行放療者均未出現(xiàn)圍絕經(jīng)期癥狀，術(shù)后行放療患者中，移位卵巢位置位于臍上水平3 cm均未出現(xiàn)卵巢早衰現(xiàn)象，由于將卵巢放至臍水平以上3 cm 即卵巢距放療照射野邊緣6 cm 以上，也避免移位時(shí)過(guò)度牽拉損傷血管，移位水平位于臍水平以下3 cm均出現(xiàn)卵巢早衰現(xiàn)象。因此在卵巢移位術(shù)中應(yīng)將卵巢放至臍水平以上3 cm，可減少術(shù)后放療對(duì)卵巢功能的影響。

6.術(shù)后放化療對(duì)盆底的影響

廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后根據(jù)臨床分期、淋巴結(jié)取樣、是否有宮旁浸潤(rùn)等采用放療、化療等術(shù)后輔助治療，術(shù)后不同輔助治療方法會(huì)對(duì)盆底產(chǎn)生什么影響，陳欽清等［8］通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后患者，在手術(shù)前、輔助治療后一年調(diào)查同步放化療與單純化療對(duì)性功能影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一年后在性高潮、疼痛、性滿意度等方面，同步放化療患者均明顯差于單純接受化療患者，但兩者性欲方面均降低且無(wú)差異。Chuang F等［19］回顧性分析49例宮頸癌行廣泛性子宮切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)下尿路功能障礙患者，其中16 例為廣泛性子宮切除術(shù)+輔助放療、33例術(shù)后未接受放療，通過(guò)尿動(dòng)力對(duì)比發(fā)現(xiàn)廣泛性子宮切除術(shù)+輔助放療組膀胱容量明顯較小、膀胱順應(yīng)性降低、尿失禁發(fā)生率增大，說(shuō)明接受廣泛性子宮切除術(shù)+輔助放療治療的患者膀胱功能更差。廣泛性子宮切除術(shù)并行卵巢保留術(shù)后輔助放療是卵巢功能損傷的重要原因，Yin L 等［20］通過(guò)分析廣泛性子宮切除術(shù)并行卵巢移位術(shù)術(shù)后采用不同劑量的強(qiáng)調(diào)放療來(lái)探究保持正常卵巢功能下術(shù)后適宜的放療劑量，發(fā)現(xiàn)平均劑量小于5.32 Gy，V5.5＜29.65%可較好預(yù)防卵巢功能障礙，比較在相同劑量下卵巢功能正常與異常患者的平均年齡，發(fā)現(xiàn)功能正常、異常者平均年齡分別是35、39歲，按照中位數(shù)年齡（38 歲）分組，發(fā)現(xiàn)年齡＜38 歲更能夠保持正常的卵巢功能，提示年齡＜38歲是卵巢功能的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。因此在廣泛子宮切除術(shù)并卵巢保留手術(shù)中除了注意卵巢移位位置的置放，術(shù)后放療劑量也可以保護(hù)卵巢功能。

二、全子宮切除術(shù)對(duì)盆底功能影響

1.全子宮切除術(shù)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的影響

全子宮切除術(shù)手術(shù)過(guò)程中切除了子宮、卵巢固有韌帶、子宮圓韌帶、闊韌帶、主韌帶及骶韌帶和子宮動(dòng)靜脈。由于盆叢的主要分支從子宮血管下方通過(guò)，因此術(shù)中可能會(huì)破壞較少的盆底器官自主神經(jīng)。有學(xué)者提出［21］子宮切除術(shù)后盆叢的剩余部分可能不足以處理來(lái)自直腸和膀胱的傳入沖動(dòng)，從而導(dǎo)致膀胱和腸道功能障礙。在手術(shù)切斷宮骶韌帶過(guò)程中下推膀胱與直腸，破壞盆底神經(jīng)分布，導(dǎo)致結(jié)締組織及肌肉損傷，當(dāng)腹壓增加時(shí)，容易造成尿道不能抵抗腹壓而發(fā)生溢尿，破壞子宮動(dòng)脈導(dǎo)致卵巢血供減少使卵巢功能減弱，盆底支持結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷。

2.臨床表現(xiàn)

全子宮切除術(shù)術(shù)后下尿路障礙癥狀較為明顯，如壓力性尿失禁、尿潴留等。研究表明［22］全子宮切除術(shù)術(shù)后3 年P(guān)OP 發(fā)生率約為1%，在術(shù)后15 年可達(dá)5%。趙仁峰等［23］評(píng)估全子宮切除術(shù)術(shù)前、術(shù)后3月盆底功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后盆底Ⅰ、Ⅱ類肌力、陰道壓力均下降，陰道前壁、后壁膨出較術(shù)前增加。由于全子宮切除術(shù)術(shù)中切斷主骶韌帶，破壞了陰道上端的支持結(jié)構(gòu)，同時(shí)又不同程度損傷了腹下神經(jīng)分支，因此術(shù)后可早期進(jìn)行盆底功能評(píng)估，及早開展盆底功能康復(fù)治療。

3.不同手術(shù)途徑對(duì)盆底功能的影響

不同手術(shù)途徑破壞的盆底結(jié)構(gòu)有所不同，對(duì)盆底功能損傷及評(píng)估盆底功能的方法也有所不同，朱虹等［24］納入行全子宮切除術(shù)，觀察組為經(jīng)腹腔鏡全子宮切除術(shù)87 例，對(duì)照組為腹式全子宮切除術(shù)80例，通過(guò)盆底肌力檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后6 月、術(shù)后1 年兩組盆底功能變化，發(fā)現(xiàn)盆底肌力檢測(cè)術(shù)后6月與術(shù)后1年腹腔鏡組Ⅲ、Ⅳ級(jí)比例均大于開腹組，盆底肌疲勞度術(shù)后6 月與術(shù)后1 年腹腔鏡組均低于開腹組，提示腹腔鏡下全子宮切除術(shù)盆底功能恢復(fù)較經(jīng)腹全子宮切除術(shù)恢復(fù)快。李夢(mèng)熊等［25］納入行子宮切除術(shù)94 例，觀察組為腹腔鏡全子宮切除術(shù)46例，對(duì)照組為腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)48例，通過(guò)POP-Q 測(cè)量與尿失禁問(wèn)卷對(duì)比兩者術(shù)后1～6年盆底功能障礙發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)觀察組陰道頂端脫垂、膀胱及直腸膨出、壓力性尿失禁嚴(yán)重程度均高于對(duì)照組，可能由于腹腔鏡手術(shù)中大量的電氣化操作損傷盆底神經(jīng)，而腹腔鏡輔助陰式全子宮切除術(shù)操作使盆底韌帶加固支持能力增強(qiáng)。Koroglu N等［26］納入行全子宮切除術(shù)182 例，其中90 例為經(jīng)腹腔鏡、92 例為經(jīng)腹術(shù)式，通過(guò)POP-Q 測(cè)量及問(wèn)卷調(diào)查觀察兩種手術(shù)盆腔器官脫垂的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹組術(shù)后陰道長(zhǎng)度明顯短于腹腔鏡組術(shù)后，文章提出可能是由于經(jīng)腹組術(shù)中縫合陰道殘端、推離膀胱導(dǎo)致術(shù)后陰道長(zhǎng)度更短，雖然經(jīng)腹組陰道長(zhǎng)度短于腹腔鏡組，但兩者性功能并無(wú)差異，提示陰道長(zhǎng)度可能與性功能關(guān)系不大。

4.全子宮切除術(shù)切除輸卵管對(duì)卵巢功能的影響

由于卵巢內(nèi)分泌功能會(huì)影響盆底結(jié)構(gòu)的變化，術(shù)中切除輸卵管會(huì)對(duì)卵巢功能有什么樣的影響，趙艷等［27］選取行全子宮切除術(shù)100 例，其中術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管50 例，術(shù)中保留雙側(cè)輸卵管50 例，對(duì)比兩組患者手術(shù)前及術(shù)后6月LH、FSH、E2激素水平及超聲檢測(cè)下的卵巢血流變化情況來(lái)觀察兩者卵巢功能的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前相比，兩組在手術(shù)后LH 與FSH 水平明顯升高、E2 水平明顯下降，并且切除輸卵管組更為明顯，說(shuō)明術(shù)后兩種手術(shù)方式均使卵巢功能下降，且切除輸卵管對(duì)卵巢功能影響更顯著。切除雙側(cè)輸卵管后會(huì)影響子宮動(dòng)脈對(duì)卵巢的血供，但本研究結(jié)果顯示切除輸卵管與未切除兩者卵巢血流檢測(cè)差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前輸卵管切除術(shù)是否對(duì)卵巢功能產(chǎn)生影響尚未達(dá)成一致意見。

綜上所述，雖然近幾年對(duì)廣泛性子宮切除術(shù)與全子宮切除術(shù)引起的盆底功能的改變有了較為深入的研究，但是對(duì)于兩種術(shù)式會(huì)對(duì)盆底解剖結(jié)構(gòu)產(chǎn)生怎樣的后果及其之間的關(guān)系尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。