陳治光 桑 亮 張義俠 王學梅

大網膜是腹膜形成的重要結構，具有分泌、吸收、防御等各項生理功能，也是人體內最大的腹膜皺襞，其薄而透明，如“圍裙”樣覆蓋在胃和小腸前方，由四層腹膜組成，前兩層自胃大彎及十二指腸向下延伸至臍平面以下，然后反折向頭側形成后兩層。大網膜內含有脂肪、纖維、血管、神經及平滑肌等組織，原發(fā)于大網膜的病變可來源于以上組織，同時由于大網膜面積較大，與腹腔內臟器關系較密切，常被其他部位病變所累及［1］。大網膜病變按性質分為良性和惡性，良性病變包括大網膜結核、大網膜梗塞等，惡性病變包括網膜轉移癌、惡性間皮瘤、假性黏液瘤、網膜淋巴瘤等，而大網膜內脾植入、大網膜內子宮內膜異位癥等也被認為是腫瘤樣病變［2］。本文就常規(guī)超聲及彈性成像在大網膜疾病診斷中的應用現(xiàn)狀綜述如下。

一、常規(guī)超聲在大網膜病變中的應用現(xiàn)狀

1.大網膜結核：為最常見的大網膜良性病變，主要為人型結核桿菌引起的網膜慢性彌漫性炎癥，多經其他部位結核直接播散所致，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要病理改變?yōu)槭芮志W膜的炎癥充血及水腫，同時由于大量液體及纖維蛋白的滲出，多數(shù)患者可合并腹水且腹水內有網狀分隔［3］。王學梅等［4］根據(jù)高頻探頭下網膜的回聲，將大網膜結核分為高回聲型、高低回聲間雜型和結節(jié)型，其中高低回聲間雜型即“大腦溝回狀”是大網膜結核的特征性改變，診斷符合率為100%。Mbengue等［5］報道約70.5%的大網膜結核患者表現(xiàn)為網膜彌漫性低回聲型增厚，11.7%表現(xiàn)為網膜增厚伴結節(jié)。大網膜結核患者大多伴中等量腹水，部分患者可探及腸系膜、肝門、胰腺周圍淋巴結腫大。文獻［4，6］認為應用高頻超聲能更好地顯示大網膜的結構和回聲，可發(fā)現(xiàn)低頻超聲無法發(fā)現(xiàn)的小結節(jié)；而低頻超聲可以更好地顯示腹水及其內網格狀分隔，以及從整體上了解腹盆腔病變的狀態(tài)，因此高、低頻超聲聯(lián)合應用有助于提高大網膜結核的診斷準確率。Salman等［7］報道大網膜結核患者網膜厚度較網膜惡性病變更薄，認為大網膜厚度<19.0 mm可能是網膜良性病變的預測因子。

2.大網膜梗塞：常見于兒童，多發(fā)生于網膜的一個節(jié)段，以右側常見，其病因可能與右側血供途徑長，血管脆弱，靜脈易栓塞有關。其病理改變早期為出血梗死及脂肪細胞壞死，繼而淋巴細胞、組織細胞浸潤，最終導致相應部位形成纖維化及瘢痕［8］。目前對大網膜梗塞的報道多以病例報道為主，超聲表現(xiàn)為局限型團塊狀高回聲，高回聲網膜內可見血管走行樣管狀無回聲，其內無血流充盈是病變特征［9］。發(fā)生于右側腹的大網膜梗塞應與膽囊炎及闌尾炎相鑒別，超聲檢查對其鑒別診斷有一定應用價值［10］。

3.網膜轉移癌：為常見的大網膜惡性病變，女性發(fā)病多于男性。女性患者以卵巢轉移來源常見，其發(fā)生與腹水、CA125水平、血清白蛋白水平、腫瘤發(fā)生的側別（單側/雙側）和大網膜外轉移情況有關，其中CA125和大網膜外轉移情況是卵巢癌網膜轉移的獨立危險因素［11］。曲延峻等［12］將卵巢來源的網膜轉移癌分為實性回聲（高回聲、低回聲或高低相間回聲的團塊，呈“餅狀”改變）、囊實混合性回聲（包塊較大，其內液化壞死）、孤立或散在結節(jié)回聲。本病經腹超聲表現(xiàn)為網膜增厚不均，邊緣不規(guī)則，多伴網膜內低回聲結節(jié)，結節(jié)可為粟粒性或單發(fā)，血流較豐富。王學梅等［13］報道增厚網膜以中等回聲居多（23/33）；唐喜玲和趙瑩［14］報道增厚網膜內部回聲不均，以低回聲多見（14/22），兩者結果差異的原因可能是納入病例數(shù)較少。經陰道超聲檢查對轉移發(fā)生在膀胱子宮及子宮腹膜折返處的病變有較高的分辨率及檢出率，原因可能是經陰道超聲檢查較經腹超聲檢查更接近病灶，且受腸氣影響小［15］。

4.腹膜惡性間皮瘤：為發(fā)生于腹腔漿膜的間皮和間皮下層細胞的惡性腫瘤，其發(fā)生與接觸石棉、SV40及放射線的暴露等因素有關，本病臨床及影像學表現(xiàn)缺乏特異性，按病理結果可以分為上皮型、肉瘤樣及混合型，以上皮型常見［16］。腹膜間皮瘤多發(fā)生于大網膜，超聲表現(xiàn)為網膜呈不均勻彌漫性增厚，呈“餅樣”、“匍匐狀”改變。商功群等［17］報道增厚網膜以高回聲型多見（18/22），其中回聲不均者占40.9%；王建宏等［18］報道增厚腹膜以網膜多見，內部回聲多不均勻（18/19），兩者結果不一致的原因可能為納入病例數(shù)較少以及使用高低頻探頭對回聲描述的差異，目前研究［17-18］報道本病增厚網膜厚度為0.80～5.06 cm，患者均有不同程度的腹水，且腹水內多清晰。

5.腹膜假性黏液瘤：為一種罕見病，發(fā)病率為百萬分之二，多來源于闌尾，也可來源于卵巢、肺、胃腸、胰腺及乳房等，其病理特點為穿孔性黏液性腫瘤細胞種植于腹膜、網膜內并分泌產生黏蛋白，以黏液性腹水為特征［19］。超聲可提示腹水的流動性及透聲性差，其內多伴有絮狀、條狀回聲，呈“星爆征”改變［20］。增厚的大網膜厚薄不均，當增厚的大網膜或流動性差的腹水壓迫肝臟邊緣時可出現(xiàn)肝邊緣扇形切跡，以及大網膜內出現(xiàn)多發(fā)無回聲區(qū)，大小不定，直徑0.2～3.9 cm。

6.大網膜淋巴瘤：為結外淋巴瘤的一種類型，因大網膜無淋巴組織，淋巴瘤轉移至網膜者少見，其病理類型多為非霍奇金淋巴瘤。Que和Wang［21］報道的大網膜淋巴瘤典型超聲表現(xiàn)為“魚鱗樣”改變，即呈低回聲增厚的網膜內伴板層狀高回聲，經病理證實高回聲為正常網膜內脂肪組織，低回聲為淋巴瘤侵及網膜改變。

7.異位脾種植：指脾外傷或脾切除術后引起的自體種植，可發(fā)生于肝、腎、胃、小腸、胸腔、頭、網膜、腸系膜等部位。有研究［22］將因外傷行脾切除術患者的脾片種植于大網膜以恢復患者免疫功能，超聲檢查可以清晰顯示種植脾的結構及血流，結合患者外傷或手術史，一般可做出正確診斷。

8.子宮內膜異位癥：為子宮內膜腺體和基質異位種植到子宮以外的一種依賴于雌激素的疾病。最常發(fā)生于卵巢，其次是直腸子宮陷凹、盆腔腹膜、腹壁切口等，發(fā)生于大網膜者少見。目前僅有少量病例報道［23］，增厚網膜的超聲表現(xiàn)無特征性，患者多合并大量血性腹水，盆腹腔無回聲內充滿密集點狀低回聲是血性腹水的特點。

二、超聲彈性成像在網膜病變中的應用現(xiàn)狀

自Ophir等［24］提出彈性成像以來，該技術已廣泛應用于臨床，根據(jù)測量的物理量不同可將彈性成像分為應變成像和剪切波成像。隨著彈性成像技術的不斷發(fā)展和成熟，目前多應用于判斷肝臟纖維化程度、乳腺及甲狀腺結節(jié)良惡性、前列腺及淋巴結等病變良惡性。目前彈性成像技術在網膜病變中的應用研究較少，Zhang等［25］應用助力式彈性成像對網膜的彈性進行評分：1分，病變網膜呈較均勻的綠色；2分，病變網膜呈藍綠相間，以綠色為主（綠色區(qū)域>50%）；3分，病變網膜呈藍綠相間，以藍色為主（藍色區(qū)域>50%）；4分，病變網膜呈較均勻的藍色。彈性評分越高，表明組織越硬，惡性病變的彈性評分多較良性病變高，當彈性評分≥3分時，大網膜病變多為惡性，且以卵巢轉移來源多見；當彈性評分≤2分時，大網膜病變?yōu)榱夹钥赡艽螅叶酁榇缶W膜結核。以網膜彈性評分<3分作為診斷大網膜病變良惡性的截斷值，其診斷敏感性和特異性分別為93.0%和93.6%。鄭朋超等［26］報道網膜淋巴瘤的彈性評分均≥3分，其聲像圖表現(xiàn)為“鑲嵌征”，即病灶彈性圖呈藍綠相間，以藍色為主，其內間雜少許綠色，與Que和Wang［21］所描述的“魚鱗樣”改變相似。王國濤等［27］對13例粘連型結核性腹膜炎、9例滲出型結核性腹膜炎及3例干酪型結核性腹膜炎行實時剪切波彈性成像檢查，雖然對大網膜的楊氏模量值進行了初步統(tǒng)計，但其主要針對剪切波彈性成像技術在引導大網膜穿刺活檢中的臨床應用價值進行了探討，對于該技術能否用于網膜結核與非結核病變的鑒別診斷，以及不同類型網膜結核的楊氏模量值的差異是否有意義并未進行相關研究與探討。目前網膜彈性成像雖已應用于臨床，但其是否受患者腹水量、腹壁厚度、呼吸狀態(tài)、患者體位、操作者熟練程度及是否施壓的影響，還有待進一步研究。

三、超聲引導下大網膜穿刺活檢的應用現(xiàn)狀

超聲引導下對增厚大網膜穿刺活檢是一種在鑒別網膜病變良惡性方面簡便、安全、有效且診斷性高的檢查方法［28］，對于網膜增厚伴不明原因腹水的患者，網膜穿刺活檢對于腹水病因的診斷率明顯高于腹水脫落細胞學和腹水腫瘤標記物檢查的結果，且當增厚大網膜內伴結節(jié)時，對結節(jié)的活檢有助于提高穿刺的成功率［29］。王國濤等［27］應用剪切波彈性成像引導穿刺網膜結核，其穿刺并發(fā)癥較少，且取材成功率高于常規(guī)超聲引導。Kumar等［30］報道超聲引導下細針細胞學檢查對網膜結核的檢出也有一定價值，而國內目前暫無相關報道。

四、結語

隨著超聲技術的快速發(fā)展及超聲醫(yī)師診斷水平的不斷提高，網膜病變的檢出率有明顯增加，部分良惡性病變的超聲表現(xiàn)具有特征性，根據(jù)聲像圖表現(xiàn)即可做出初步判斷。隨著大網膜彈性成像技術的應用，術前對網膜病變良惡性的診斷有較高的敏感性及特異性，但是最終確診需要病理學的支持，超聲引導下網膜穿刺活檢或細針細胞學檢查可以作為取材的首選方法。