李柳,程海波,葉放,吳勉華,周仲瑛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室，江蘇 南京 210023)

惡性腫瘤在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率和死亡率逐年上升，給臨床防治帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[1]。近幾十年來，中醫(yī)藥在腫瘤防治領(lǐng)域取得了長足的進(jìn)步，顯著提高了臨床療效，目前已成為臨床腫瘤綜合治療方案中的重要組成部分。國醫(yī)大師周仲瑛教授長期致力于中醫(yī)藥辨治腫瘤的理論研究與臨床實踐，率先提出腫瘤癌毒致病學(xué)說，歷經(jīng)數(shù)十載發(fā)展逐步形成了完善的中醫(yī)腫瘤辨治體系，內(nèi)涵豐富，源流清晰，在業(yè)內(nèi)具有廣泛的影響力[2-3]?；诋?dāng)前中醫(yī)防治腫瘤的有關(guān)現(xiàn)狀，周仲瑛教授進(jìn)一步提出了八個方面的論點，茲總結(jié)如下，供同道參考。

1 慎用攻伐，邪衰正耗

腫瘤是一種慢性、消耗性的疾病，治療過程中的手術(shù)、放化療等多重手段又會加速正氣的消耗，過度治療的情況普遍存在，引起相關(guān)并發(fā)癥的例子也不少見[4]。在腫瘤的中醫(yī)藥治療中，軟堅散結(jié)、化瘀消癥被列為常用治法，用藥中常有攻伐、有毒之品，如斑蝥、蟾皮之類。若過度使用，雖然可使腫塊暫時縮小，但同時又使氣血津液耗傷殆盡，尤其是術(shù)后及放化療后免疫力低下患者，過度治療反致兩敗俱傷，病祛人亡。

2 解毒攻毒，主次有別

癌毒是腫瘤的特異性致病因子[2]，因此祛除癌毒應(yīng)當(dāng)貫穿治療始終。祛除癌毒有解毒、攻毒之別，兩者可聯(lián)合應(yīng)用，但當(dāng)有主次之分。

(1)解毒。邪盛生毒，風(fēng)、火(熱)、痰、瘀、濕、寒、郁等病理因素相互搏結(jié)，積漸生變，釀生癌毒。癌毒產(chǎn)生后又與上述病理因素相互復(fù)合，形成風(fēng)毒、熱毒、痰毒、瘀毒、濕毒、寒毒、郁毒等病機(jī)證素[6]，表現(xiàn)出不同的臨床特征。因此，抗癌解毒要針對具體病理因素的不同，分別予以搜風(fēng)剔毒、清火(熱)敗毒、化痰解毒、祛瘀解毒、化濕解毒等法治之[7]。

(2)攻毒。癌毒本身具有兇頑、多變、難消等特性，若癌毒伏里膠著，深入骨髓血脈，來勢猛烈，病情頑固，病勢險惡，走注流竄時，可考慮以毒攻毒。以毒攻毒指用一些本身有毒性的中藥，來治療毒邪所致疾病。在腫瘤治療中，這些有毒中藥通常是指蟲類藥和一些有毒草藥。周老臨床常用的攻毒藥有全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、九香蟲、露蜂房、守宮、蟾皮、紅豆杉、馬錢子等，適用于毒邪較甚且正氣未虛者，取毒藥性多峻猛的特點，搜毒、剔毒，以毒攻毒。

臨證應(yīng)用時，解毒與攻毒應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，有主有次。首先要因人而異，邪盛正不虛者攻毒為先，體虛不能耐受者解毒為主。其次要根據(jù)具體病機(jī)的不同，選取對應(yīng)的解毒法或攻毒法復(fù)合治之。最后，還要注意有毒中藥的正確使用，攻毒不必祛邪務(wù)盡，而傷其正，同時應(yīng)通過配伍達(dá)到減毒增效的目的。此舉不僅針對攻毒藥而言，解毒藥使用不當(dāng)亦可傷害人體。舉例來說，鼻咽癌病機(jī)多屬熱毒壅結(jié)、氣陰兩傷，若辨證不當(dāng)誤用溫補(bǔ)之法，傷陰尤速，反而導(dǎo)致人體愈益虛弱。

3 精準(zhǔn)治療，重視個體

精準(zhǔn)醫(yī)療是以個體化醫(yī)療為基礎(chǔ)的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式。周老提出基于辨證精準(zhǔn)、詳審病機(jī)的個體化、針對性治療就是中醫(yī)的精準(zhǔn)治療。在腫瘤的中醫(yī)防治過程中，這種精準(zhǔn)治療主要關(guān)注以下幾個方面：①不同患者素體的差異；②臟腑病位的不同；③病理因素的兼夾；④整體與局部的主次輕重緩急。

腫瘤種類繁多，病偏上焦，熱毒壅結(jié)多見，如鼻咽癌、肺癌、乳腺癌,或風(fēng)毒上竄，如腦瘤等;病居中焦，常見濕熱瘀毒互結(jié)，如肝癌、胰腺癌、膽癌等消化道腫瘤;病偏下焦，濕濁瘀毒多見，如腎癌、卵巢癌、宮頸癌。臨證應(yīng)以病機(jī)為核心，根據(jù)個體氣血陰陽的偏頗，結(jié)合臟腑歸經(jīng)遣方用藥。個體化治療的基礎(chǔ)，是整體觀念下的辨證論治，不是僵化的教條，這也是中醫(yī)藥療效的優(yōu)勢所在，最終實現(xiàn)對患者的精準(zhǔn)化治療，以提高臨床療效。

4 多法綜合，減毒增效

中西醫(yī)結(jié)合的綜合治療，是腫瘤治療領(lǐng)域的共識。辨病與辨證有機(jī)結(jié)合，將現(xiàn)代的診查手段和技術(shù)作為傳統(tǒng)四診的延伸，更好地幫助臨床判斷病情。中醫(yī)藥在腫瘤治療中是相當(dāng)重要的環(huán)節(jié)。手術(shù)的患者，配合中醫(yī)藥治療，可以提高免疫力，加快機(jī)體恢復(fù)；放化療期間，加上中醫(yī)藥治療，能起到減毒增效的作用；術(shù)后和放化療后中醫(yī)藥的治療，有助于防止復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；晚期患者，中醫(yī)藥是主要的治療手段，通過中醫(yī)藥治療可以提高生存質(zhì)量，延長生存期，這些均得到臨床證實[8]。

就中醫(yī)本身而言，除內(nèi)服湯劑外，尚有針灸、敷貼、發(fā)泡、耳穴、灌腸、藥浴等多種方法。《素問·異法方宜論》所謂“雜合以治，各得其所宜”[5]。周老在臨床中曾用斑蝥、威靈仙敷貼外治乳腺癌腫塊，通過皮膚刺激發(fā)泡，激活機(jī)體的免疫系統(tǒng)，達(dá)到縮小腫塊的目的。此即內(nèi)病外治，使藥物通過皮膚、黏膜、俞穴、孔竅等部位直接被吸收，發(fā)揮整體和局部的調(diào)節(jié)作用。這類方法對淺表部位的腫塊、淋巴結(jié)腫大、疼痛、發(fā)熱等腫瘤晚期出現(xiàn)的并發(fā)癥有不錯的療效[9]。

樹根的抗拔強(qiáng)度是多種因素共同作用結(jié)果，比如樹根的材料、土壤的屬性、樹根的幾何形狀等。所有這些因素都有機(jī)地結(jié)合在一起共同影響樹根的抗拔強(qiáng)度。在對一些樹根模型進(jìn)行模擬之后，發(fā)現(xiàn)樹根的幾何形狀可以在很大程度上影響抗拔強(qiáng)度。最重要結(jié)論是：當(dāng)樹根埋入土中更深，或者蔓延更大，都會在一定程度上影響抗拔強(qiáng)度，樹根的總埋入體積，或者總接觸面積會最終決定一個樹根的極限抗拔強(qiáng)度。

5 改惡從善，逆轉(zhuǎn)病變

腫瘤“病始于無形之氣，繼成為有形之質(zhì)”[2]。從氣機(jī)逆亂的超早期狀態(tài)到有形可征的實質(zhì)性包塊，從功能性失調(diào)到器質(zhì)性改變，從正常的細(xì)胞突變?yōu)榘┘?xì)胞，這中間經(jīng)歷了漫長的時間?；谥挝床∷枷耄嗅t(yī)藥在任何時間點的干預(yù)，都可能逆轉(zhuǎn)病變，做到未病先防、既病防變、愈后防復(fù)。

針對有家族史、癌前病變的患者，以理氣解郁為基礎(chǔ)，配伍病機(jī)用藥和對癥用藥，防病于未然。針對腫塊已成者，“瘤體是整體病變的局部征象”[2]，在病機(jī)辨證的指導(dǎo)下，以提高機(jī)體自身正氣為核心，靈活應(yīng)用軟堅散結(jié)、化癥消積諸法，使有形之質(zhì)消散回歸于無形，緩解臨床癥狀、縮小瘤體進(jìn)而達(dá)到臨床治愈的目的。一王姓慢性萎縮性胃炎患者，CA50持續(xù)升高，西醫(yī)檢查并無異常發(fā)現(xiàn)，但CA50一度高于150 U/mL，2月內(nèi)體質(zhì)量下降了10 kg，周老從補(bǔ)益扶正、理氣解郁入手調(diào)治，2年后CA50降至正常，未再反復(fù)。另如周老曾治一蔣姓腦瘤患者，因體虛未行手術(shù)及放化療，經(jīng)過13個月補(bǔ)益肝腎、搜風(fēng)剔毒、化痰祛瘀的中藥調(diào)治，頭顱核磁共振檢查對比顯示瘤體較治療之初縮小2/3[10]。由此可見，在審證精確，用藥恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上，可以實現(xiàn)中醫(yī)藥干預(yù)下的逆轉(zhuǎn)病變，或?qū)崿F(xiàn)帶瘤生存。

6 后續(xù)治療，杜其復(fù)發(fā)

當(dāng)前腫瘤綜合治療手段日益增多，臨床生存率日漸提高，患者尋求中醫(yī)治療的目的不僅是治療過程中的減毒增效，也為了防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。防止腫瘤的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移是腫瘤后續(xù)治療中的重要環(huán)節(jié)，也是體現(xiàn)中醫(yī)藥優(yōu)勢的一大陣地。周老提出此階段當(dāng)以扶正抑毒為要，即養(yǎng)正除積、固本達(dá)毒。

(1)扶正。根據(jù)正氣損傷的側(cè)重點及程度的不同，以氣血陰陽為綱，五臟為目，制定具體扶正之法。除素體氣血、陰陽虧虛外，手術(shù)、化療多傷氣血，放療常耗氣陰，腫瘤晚期常有陰陽兩虧的狀況，因此益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益氣血、健脾和胃是常用的扶正之法，六君子湯、沙參麥冬湯、八珍湯、參芪地黃湯是周老常用的扶正基本方。正氣存內(nèi)，邪不可干，這是防止復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵。

(2)抑毒。當(dāng)重視化痰祛瘀和絡(luò)，癌毒隨血脈、經(jīng)絡(luò)流竄走注，在它處停積，依附痰瘀形成新的腫塊。腫瘤轉(zhuǎn)移多有特定的臟腑，故而應(yīng)根據(jù)痰瘀所在部位的不同，結(jié)合痰瘀輕重、具體癥情，選擇化痰散結(jié)藥或祛瘀軟堅藥。同樣是祛瘀軟堅，莪術(shù)辛苦溫，歸肝、脾經(jīng)，刺猬皮苦澀平，歸胃、大腸、腎經(jīng)，因此周老在肝癌用藥中常選用莪術(shù)，胃癌、腸癌中選用刺猬皮，即是通過藥物的歸經(jīng)來加強(qiáng)治療的針對性。

7 心身調(diào)護(hù)，增加信心

情志不暢，郁而不伸可以導(dǎo)致諸多疾患，腫瘤尤甚。腫瘤患者不僅要面臨發(fā)熱、疼痛、消瘦等各種疾病本身或治療帶來的癥狀，同時大多數(shù)人還會出現(xiàn)程度不一的精神焦慮或抑郁，身心的雙重壓力會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后。

因此面對腫瘤臨床辨治，不僅要著眼于治療機(jī)體，還應(yīng)重視精神調(diào)護(hù)在腫瘤綜合治療中的積極作用。一方面，通過加強(qiáng)腫瘤防治知識的宣傳教育，正確的引導(dǎo)患者，樹立面對疾病的良好心態(tài)；另一方面，可以通過中藥的有效干預(yù)來理氣解郁。針對氣滯、氣郁明顯或心理負(fù)擔(dān)過重的患者，周老推薦在湯劑中適當(dāng)配伍玫瑰花、綠萼梅、合歡花等花類理氣藥，此類藥物質(zhì)地輕柔，藥性平和，既能調(diào)暢氣機(jī)又不至過于溫燥而傷及陰血。同時推薦適度的運動，如太極拳、八段錦等，加強(qiáng)人體氣血流通，緩解不良情緒。

8 飲食宜忌，因人而異

脾胃為后天之本，氣血生化之源。腫瘤的預(yù)后與人體胃氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)，胃氣一敗，百藥難施，因此腫瘤治療中要時時注意顧護(hù)脾胃，謹(jǐn)防攻毒解毒傷胃，也勿滋膩過度礙胃。不僅是治療藥物的選擇，日常飲食也應(yīng)有所宜忌。但當(dāng)前中醫(yī)各家對腫瘤患者飲食宜忌見仁見智，常令患者無所適從，甚至達(dá)到無食可吃的地步。

周老提出“胃以喜為補(bǔ)”的觀點。“喜”指身體需要往往是某種喜好的基礎(chǔ)；“補(bǔ)”是補(bǔ)充、補(bǔ)其不足。對飲食的喜惡，首先反映在胃口上。根據(jù)喜好攝入相應(yīng)的飲食，能起到事半功倍的補(bǔ)益效果。如果本身厭惡某些食物，強(qiáng)食后嘔惡、反胃，反而對身體不利。

忌口是指某些能減低藥物功效并可能會發(fā)生副作用的食物禁忌。常見如辛熱、刺激、生冷、海鮮類食物，有助長病邪、加重病情之虞。但不可一概論之，同樣的飲食，因個體稟賦、疾病的不同而產(chǎn)生不同的效果。比如過食生冷會損傷脾胃陽氣，偏于陰虛陽亢或胃有燥熱者往往能夠接受生冷食物，但偏于陽虛陰盛或脾胃虛寒者則必須忌生冷食物。因此，飲食宜忌，因人而異，要重視個體化差異和個人體質(zhì)的不同，臨證需要根據(jù)患者具體情況告之飲食宜忌。

9 病案舉例

寧某某，女，60歲，肺腺癌。

初診(2012年5月11日)。主訴：今年4月以來突發(fā)咯血，每日兩三次。至醫(yī)院支氣管鏡查見：右肺占位，病理查為腺癌。曾并發(fā)右側(cè)氣胸，經(jīng)治緩解，考慮擇期手術(shù)。刻診：自覺癥狀不多，胸部隱痛不舒，偶覺右肩背痛，胃脘怕涼。舌質(zhì)邊尖紅，苔淡黃膩，脈細(xì)。病機(jī)：痰瘀郁肺，肺虛絡(luò)傷，氣陰兩傷。處方：南沙參12 g，北沙參12 g，麥冬10 g，太子參12 g，焦白術(shù)10 g，茯苓10 g，炙甘草3 g，生薏苡仁15 g，仙鶴草15 g，旋覆花(包)5 g，茜草根10 g，法半夏10 g，澤漆20 g，山慈菇12 g，貓爪草20 g，炙桑白皮12 g，制南星10 g，炙僵蠶10 g，白花蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，地錦草15 g，旱蓮草12 g，訶子肉10 g。常法煎服。

二診(2012年6月15日)。右肺占位手術(shù)后25 d，手術(shù)過程順利，術(shù)后病理：周圍型結(jié)節(jié)型腺癌，中分化，大部分為黏液腺癌，累及胸膜下，淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌。計劃近期化療?？淘\：咳嗽，惡心干嘔，胸悶胃脹，口吐清水，時受涼后胃寒隱痛，食納平平，二便尚調(diào)。舌質(zhì)邊尖紅，苔黃薄膩，中有裂紋，脈細(xì)。病機(jī)：術(shù)后正虛，氣陰兩傷，肺胃不和。處方：2012年5月11日方去旋覆花、茜草根、地錦草、旱蓮草、訶子肉，加蘇子10 g，蘇梗10 g，制香附10 g，陳皮6 g，竹茹6 g。常法煎服。

三診(2012年10月26日)。右肺腺癌ⅢB期化療6個療程，期間不良反應(yīng)較重，嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制。刻診：精神萎靡，疲勞心慌，間有咳嗽無痰，口吐唾沫，脘腹脹痛，厭食。舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈小滑數(shù)。守方進(jìn)退。處方：2012年5月11日方去旋覆花、茜草根、地錦草、旱蓮草、訶子肉，加蘇子10 g，蘇梗10 g，制香附10 g，陳皮6 g，竹茹6 g，砂仁(后下)3 g，豆蔻(后下)3 g，炒神曲10 g，生地榆15 g，雞血藤20 g，紅景天12 g。常法煎服。

四診(2014年11月21日)。右肺腺癌術(shù)后、化療后2年，服用中藥調(diào)治持續(xù)至今，每2月CT復(fù)查1次，病情穩(wěn)定。偶有咳嗽，少痰，口咽干，手足麻木，面部藥疹。舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，有裂紋，脈細(xì)滑。處方：2012年5月11日方去旋覆花、茜草根、地錦草、旱蓮草、訶子肉，加天葵子12 g，冬凌草20 g，腫節(jié)風(fēng)20 g，魚腥草20 g，生黃芪15 g，雞血藤15 g，砂仁(后下)5 g，炒神曲10 g，天花粉10 g，知母10 g，天冬10 g，羅漢果12 g，土茯苓25 g。常法煎服。

按語：肺癌多見熱、毒、痰、瘀等病理因素互結(jié)，根據(jù)患者的年齡、癥情表現(xiàn)，周老歸納此例病機(jī)為痰瘀郁肺，肺虛絡(luò)傷，氣陰兩傷。治療上扶正與祛邪兼顧。第一階段，手術(shù)之前，氣陰兩虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，辨病機(jī)用藥故取沙參、麥冬養(yǎng)陰生津，太子參、茯苓、白術(shù)、甘草、薏苡仁(四君子湯、參苓白術(shù)散)益氣健脾，半夏、貓爪草、桑白皮、南星化痰祛濁，澤漆、山慈菇、僵蠶軟堅散結(jié),蛇舌草、半枝蓮清熱解毒；同時用旋覆花、茜草根(旋覆花湯)通絡(luò)止痛，仙鶴草、訶子肉澀斂止血，地錦草、旱蓮草涼血止血，辨癥用藥緩解刻下胸痛、咯血之苦。第二階段，術(shù)后化療之前，守法進(jìn)退，去通絡(luò)、止血之藥，根據(jù)肺胃不和的新癥情，加蘇子、蘇梗、香附、陳皮、竹茹(香蘇散、橘皮竹茹湯)理氣止咳，降氣和胃。第三階段，化療期間，患者消化道反應(yīng)和骨髓抑制明顯，故在二診方基礎(chǔ)上加砂仁、蔻仁、神曲行氣止嘔、健脾開胃,生地榆、雞血藤、紅景天補(bǔ)益氣血。此處亦吸收了地榆有升高白細(xì)胞功效的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果。第四階段，化療結(jié)束后續(xù)治療，秉持祛除癌毒應(yīng)當(dāng)貫穿腫瘤治療始終的理念，加天葵、冬凌草、腫節(jié)風(fēng)、魚腥草加強(qiáng)化痰散結(jié)、清熱解毒；陰傷明顯，加天花粉、知母、天冬養(yǎng)陰滋陰；黃芪、雞血藤、砂仁、神曲益氣養(yǎng)血、健脾和胃，顧護(hù)脾胃后天生化之源。另外，雞血藤和血通絡(luò)，用治手足麻木；羅漢果潤肺止咳生津；土茯苓祛瘡毒緩解顏面藥疹，屬對癥用藥。標(biāo)本兼治，癥情穩(wěn)定。本案體現(xiàn)了周老立足病機(jī)辨證，復(fù)法制方的思路，化痰祛瘀、軟堅散結(jié)、清熱解毒、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益氣血、理氣和胃等諸法聯(lián)用，辨病、辨證、辨癥用藥相互結(jié)合，執(zhí)簡馭繁。