李 青，王 鴻，陳 玲*，雷 丹，張建勇

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科結(jié)核病區(qū)，貴州 遵義 563000）

2018年3月全國兩會上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)制創(chuàng)新，特別在會后的新聞發(fā)布會上，提出要徹底避免因病致貧，要大力推動我國的醫(yī)療體制的發(fā)展。2019年3月全國兩會上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中再次強(qiáng)調(diào)，加快在各個領(lǐng)域推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”，改造提升遠(yuǎn)程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，加快建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)。醫(yī)療衛(wèi)生信息化是最新醫(yī)療改革的重要任務(wù)，為實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理、資源優(yōu)化配置、信息共享以及實(shí)施的監(jiān)控提供了可能[1]。隨著新一代物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的飛速發(fā)展，新技術(shù)、新媒體相互交融，這一切將給醫(yī)療服務(wù)行業(yè)帶來一個嶄新的面貌[2]，“互聯(lián)網(wǎng)＋智慧醫(yī)療”已成為國家醫(yī)療體制改革的一個重要方向，但這并不是兩者的簡單相加，而是利用信息通信技術(shù)以及互聯(lián)網(wǎng)平臺，讓互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行深度融合，創(chuàng)造新的發(fā)展生態(tài)[3]。還因其涉及網(wǎng)絡(luò)、應(yīng)用、數(shù)據(jù)儲存等多個技術(shù)領(lǐng)域，以及涉及網(wǎng)絡(luò)安全、患者隱私等問題，必須以創(chuàng)新的管理思想、創(chuàng)新的技術(shù)手段為依托，協(xié)同系統(tǒng)的加以推進(jìn)。本文從我院承建的貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺的基本內(nèi)容出發(fā)，針對當(dāng)前存在的主要問題進(jìn)行分析，并且提供了可實(shí)行的方案方法，讓居民能夠得到最好的醫(yī)療服務(wù)，提高我省醫(yī)療服務(wù)的工作效率。

1 平臺具體框架與運(yùn)行模式

1.1 軟件構(gòu)架

平臺通過互聯(lián)網(wǎng)信息平臺構(gòu)建整體業(yè)務(wù)框架，分為前臺、后臺及專家平臺三部分，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對外提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康資源的目標(biāo)。平臺軟件框架[4]：（1）應(yīng)用端。根據(jù)前端應(yīng)用的不同平臺分為基于PC端的瀏覽器／服務(wù)器（Browser/server，B/S）架構(gòu)網(wǎng)頁應(yīng)用以及基于微信公眾號的應(yīng)用兩種。（2）服務(wù)分發(fā)。將各類業(yè)務(wù)請求通過分發(fā)服務(wù)器分發(fā)到不同應(yīng)用業(yè)務(wù)的服務(wù)器上，同時(shí)實(shí)現(xiàn)各應(yīng)用的負(fù)載均衡、故障自動切換等功能。（3）權(quán)限設(shè)置。實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理權(quán)限，進(jìn)而達(dá)到對外部網(wǎng)絡(luò)以及內(nèi)部訪問請求的權(quán)限管理。（4）業(yè)務(wù)模塊。主要包含算法和計(jì)算過程，服務(wù)于各應(yīng)用系統(tǒng)，處理與業(yè)務(wù)相關(guān)的所有功能，滿足與業(yè)務(wù)總線層、上層應(yīng)用數(shù)據(jù)的交互。（5）業(yè)務(wù)總線。在各模塊之間根據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)完成各業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交換的服務(wù)。（6）基于Spring的Tephm框架?；贘AVA的Spring技術(shù)，具有自主知識產(chǎn)權(quán)的J2EE框架。（7）Maridb、Mongadb、Hadoop、Cache。用于各種類型的數(shù)據(jù)保存，最終實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)分析服務(wù)。

1.2 業(yè)務(wù)架構(gòu)

1.2.1 概述

平臺通過建設(shè)一體化的服務(wù)體系，在該門戶上完成疾病知識科普與宣傳、疾病診療與咨詢、醫(yī)生繼續(xù)教育等，構(gòu)建一個整體的業(yè)務(wù)框架，最后將醫(yī)生、患者和數(shù)據(jù)存儲在該平臺上，患者和醫(yī)生利用互聯(lián)網(wǎng)可以獲得高效優(yōu)質(zhì)醫(yī)療健康資源。

1.2.2 云端分級診療服務(wù)平臺

分級診療[5]是指按疾病的輕、重、緩、急及治療難易程度進(jìn)行分級治療，不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療，各有所長，各自履行職能，并逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。建立分級診療制度[6]，是合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是對我國醫(yī)療資源格局的重新調(diào)整。在貴州省疾病預(yù)防控制中心的總體指導(dǎo)下，以區(qū)域內(nèi)各級結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院、耐多藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院以及疾病預(yù)防控制中心為依托形成醫(yī)聯(lián)體，建立長久的合作模式，以各大醫(yī)院專職醫(yī)生作為保障，依托平臺逐步建成包括基層醫(yī)療和家庭醫(yī)生在內(nèi)的云醫(yī)療模式。各級醫(yī)療單位實(shí)現(xiàn)分級診療，實(shí)時(shí)掌握本區(qū)域患者病情變化及就診情況，同時(shí)對于疑難病例進(jìn)行專家會診與討論，及時(shí)開展進(jìn)一步診療。對于復(fù)診患者來說更方便隨時(shí)根據(jù)病情變化，及時(shí)與就診醫(yī)院的醫(yī)師反饋和溝通，并且可以根據(jù)病情咨詢不同專業(yè)的專家（如心理、營養(yǎng)、病理等），不用多次掛號和分次診療，既達(dá)到追蹤與回訪的目的，又能為患者節(jié)約就診時(shí)間和就診費(fèi)用，更好地服務(wù)于患者。

1.2.3 云端繼續(xù)教育平臺

對進(jìn)行臨床醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，特別是基層臨床醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，對提高臨床醫(yī)師綜合素質(zhì)，改善臨床醫(yī)師服務(wù)質(zhì)量，保障人民健康水平具有深遠(yuǎn)意義[7]。在貴州省防癆協(xié)會、貴州省流行病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會等學(xué)會的指導(dǎo)下，將學(xué)術(shù)會議的召開及授課內(nèi)容、專業(yè)操作的教學(xué)視頻、專家共識及指南解讀、結(jié)核病防治文件精神傳達(dá)等均通過線下培訓(xùn)或平臺在線培訓(xùn)板塊發(fā)布，實(shí)現(xiàn)對貴州省各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及結(jié)核病防治人員的在線培訓(xùn)及繼續(xù)教育和線下討論與交流。

1.2.4 云端疾病知識科普與宣傳平臺

基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺，為患者打開通向結(jié)核病防治知識的大門，向患者提供及時(shí)的最新的疾病健康教育、心理指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等方面的知識，讓患者及家屬更多地認(rèn)識結(jié)核病、了解結(jié)核病，主動參與到結(jié)核病的防治斗爭中，積極配合治療，達(dá)到更好的治療效果。

1.3 發(fā)展規(guī)劃

借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)可實(shí)現(xiàn)患者線上線下聯(lián)動診療的就診方式，下級醫(yī)院可向上級醫(yī)院發(fā)起遠(yuǎn)程會診需求，在約定時(shí)間進(jìn)行遠(yuǎn)程會診支持，使患者獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，打破地域限制；可以預(yù)約轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體功能，為疑難危重患者或康復(fù)患者的雙向轉(zhuǎn)診提供綠色通道。在一定程度上方便患者，避免患者求醫(yī)問藥的奔波，很大程度上緩解看病貴、看病難的問題，充分提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員和設(shè)備的利用效率，同時(shí)為疾控中心提供患者動向。由此構(gòu)建出醫(yī)療健康服務(wù)平臺，實(shí)現(xiàn)與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，與各增值醫(yī)療服務(wù)提供商聯(lián)動，達(dá)到開放、合作共贏的效果，實(shí)現(xiàn)大健康服務(wù)，最終達(dá)成“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康服務(wù)體系”建設(shè)的目標(biāo)，推動結(jié)核病診療服務(wù)生態(tài)圈的形成。

2 平臺運(yùn)行現(xiàn)狀

平臺自2017年12月22日正式上線以來，注冊患者達(dá)1000余人；完成專業(yè)咨詢500余人次，注冊專家210人，其中平臺注冊32人，微信注冊178人；平臺推送行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、文件及各類研究文獻(xiàn)等達(dá)60余件。

注冊病人以遵義市為主，同時(shí)覆蓋周邊地州市及少量外省患者，民族分布以漢族為主，涵蓋苗、侗、布依族、土家等13個少數(shù)民族，年齡分別以青壯年及中年為主，14～35歲占比為59.4%，36～55歲占比為31.3%，56歲以上占比為8.7%。

共計(jì)提供免費(fèi)咨詢近300余人次，其中有效咨詢近300人次；在咨詢患者的年齡構(gòu)成中以中青年為主，男女性別比上無明顯差異，咨詢內(nèi)容主要為疾病診療、營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育、心理指導(dǎo)及結(jié)果咨詢，占比分別是53%、6%、21%、3%和17%；對此我們已針對性地建立疾病診療、遠(yuǎn)程報(bào)告獲取及分析、健康教育等專項(xiàng)服務(wù)。

注冊專家200余人，其中國外專家2人；省內(nèi)專家覆蓋了貴州省6個省轄市和3個自治州，涵蓋省市縣三級的疾病預(yù)防與控制中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)（綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、職業(yè)病防治院及強(qiáng)制戒毒康復(fù)醫(yī)院等），專業(yè)分布除包括結(jié)核、呼吸、感染等臨床學(xué)科以外，還有醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、基礎(chǔ)流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、結(jié)核基礎(chǔ)研究以及結(jié)核防控等方面的專家。舉辦國家級繼教項(xiàng)目3項(xiàng)，線下培訓(xùn)貴州省結(jié)核病防治人員達(dá)600多人次。未來我們擬組建擁有更多國內(nèi)外和省內(nèi)外專家，包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，涵蓋更廣泛的臨床醫(yī)學(xué)（如胸外科、脊柱外科、關(guān)節(jié)外科、介入科、泌尿外科、胃腸外科、皮膚科、感染科、血液內(nèi)科、泌尿內(nèi)科、內(nèi)分泌科、消化內(nèi)科等）以及病理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、社保等的專家團(tuán)隊(duì)，更好地為結(jié)核病患者提供醫(yī)療服務(wù)。我們將線上線下結(jié)合，舉辦更多形式和內(nèi)容豐富的培訓(xùn)班，提高我省結(jié)防人員的專業(yè)能力。

推送各類文章60余篇，其中原創(chuàng)文章超過90%，內(nèi)容覆蓋了結(jié)核病診斷及治療相關(guān)科普，結(jié)核病家庭防治健康教育，結(jié)核病相關(guān)合并癥及并發(fā)癥、藥物治療副作用解釋與處理等。

3 討 論

2019年全球結(jié)核病報(bào)告指出，中國仍是全球耐藥結(jié)核病負(fù)擔(dān)最大的三個國家之一。而貴州省的結(jié)核病報(bào)告發(fā)病率居全國前三[8]，全省的結(jié)核病疫情都較為嚴(yán)重，部分市（州）及農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病防治形勢則更為嚴(yán)峻。防治服務(wù)體系和防治能力不能滿足新形勢下的工作需要，部分結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院診治條件較差，防治設(shè)施設(shè)備不足[9]，基層防治力量薄弱[10]，流動人口結(jié)核病發(fā)現(xiàn)和治療管理難度大[11]，公眾對結(jié)核病防治知識認(rèn)知度不高，防范意識普遍不強(qiáng)。我省發(fā)病率和病死率居高不下，而且耐藥率高，已成為我省農(nóng)村因病致貧、因病返貧的主要疾病之一；另外，我省是典型的喀斯特地貌區(qū)，交通不發(fā)達(dá)，往返的交通費(fèi)用等也是群眾看病難、看病貴的重要原因之一，并且較難獲得較好的醫(yī)療資源?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+智慧醫(yī)療”的出現(xiàn)和發(fā)展打破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在時(shí)間和地域上的限制，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式在時(shí)間和空間上的不足，是未來疾病管理模式發(fā)展的一種趨勢[12]。社交媒體如微信、微博、APP等是基于互聯(lián)網(wǎng)的訪問、信息發(fā)布的工具和平臺，實(shí)現(xiàn)了信息的共享和交流，為疾病預(yù)防和管理提供了新機(jī)遇。國內(nèi)外專家學(xué)者已經(jīng)在慢阻肺[13-14]、糖尿病[15]等慢性病的治療管理中充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢，創(chuàng)新管理模式并取得較好效果。我國的薪火防癆人也在不斷探索，把中國的抗結(jié)核病戰(zhàn)場擴(kuò)展到移動網(wǎng)絡(luò)[16]，從最初的建立百度貼吧到個人微博、從QQ群到微信群，從微信公眾平臺到各種手機(jī)APP，都推動著我國結(jié)核病防治工作不斷向前發(fā)展，并期待為結(jié)核科醫(yī)生更為結(jié)核病患者提供基于全網(wǎng)的醫(yī)患服務(wù)平臺和數(shù)據(jù)分享平臺，這將是既利于結(jié)核科醫(yī)生，更利于結(jié)核病患者的一種新模式。而我們正是在這樣的期許下，按照國家《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》、貴州省教育廳關(guān)于貫徹落實(shí)《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于加強(qiáng)科技創(chuàng)新促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會更好更快發(fā)展的決定》行動計(jì)劃等的要求，結(jié)合我省實(shí)際情況，為實(shí)現(xiàn)資源共享，更好地開展結(jié)核病防治工作，作為貴州省科技基礎(chǔ)條件平臺支撐項(xiàng)目，由貴州省科技廳資助，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院牽頭承建的全國首個同時(shí)服務(wù)于結(jié)核科醫(yī)生和結(jié)核病患者的“貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺”（下簡稱平臺）應(yīng)運(yùn)而生，該平臺通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)匯聚全省乃至全國結(jié)核病防治優(yōu)質(zhì)資源，極大地促進(jìn)各種創(chuàng)新元素的匯集，面向患者開展遠(yuǎn)程診療咨詢服務(wù)、健康指導(dǎo)及數(shù)據(jù)共享，對基層醫(yī)院結(jié)核病防控人員進(jìn)行線上線下培訓(xùn)，構(gòu)建全省結(jié)核病協(xié)同診療體系，充分體現(xiàn)了互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)越性，可作為傳統(tǒng)繼續(xù)教育和診療模式的有效補(bǔ)充，為建立全國全網(wǎng)的結(jié)核病醫(yī)患服務(wù)平臺和數(shù)據(jù)共享平臺先行先試，試圖探索出具有中國特色、具有貴州特色的結(jié)核病防治新模式。

貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺自運(yùn)營以來，取得了專家、一線結(jié)核病防控人員的一致好評，但由于這是互聯(lián)網(wǎng)與我省結(jié)核病防治領(lǐng)域的首次融合，也存在諸多問題，下面將就平臺搭建和運(yùn)營過程中的問題進(jìn)行逐一列舉，并分析原因及尋找解決方案。一是對信息化的發(fā)展和進(jìn)程沒有充分的認(rèn)識，缺乏前瞻性；也對適應(yīng)人群的評估不足，以至于平臺后期運(yùn)行中存在不可彌補(bǔ)的缺陷，成為平臺發(fā)展的瓶頸。平臺建設(shè)之初尚是網(wǎng)頁、網(wǎng)站運(yùn)行的時(shí)代，各種網(wǎng)站彌漫在網(wǎng)絡(luò)的世界，所以平臺最初籌建時(shí)也是基于網(wǎng)頁、網(wǎng)站的模式進(jìn)行建設(shè)的，但這一模式發(fā)展到今天，已經(jīng)被各種應(yīng)用程序、手機(jī)APP、小程序、公眾號等形式所取代。另外，由于智能手機(jī)的更新迭代速度、普及率已今非昔比，以及在使用方面的優(yōu)勢日益凸顯，互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展也是一日千里，已從傳統(tǒng)的2G向5G進(jìn)軍；最后，由于我們面對的是廣大的貴州地區(qū)的結(jié)核防控人員及結(jié)核病患者，對于智能手機(jī)的靈活使用遠(yuǎn)比電腦的使用方便快捷，所以網(wǎng)頁、網(wǎng)站的使用就成了平臺開發(fā)的軟肋，也是平臺發(fā)展的障礙，認(rèn)識到不足與形勢后，我們已將貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺與微信公眾平臺實(shí)現(xiàn)對接，其優(yōu)點(diǎn)是大眾接受程度更廣，功能更為強(qiáng)大，且圖文并茂、擴(kuò)展迅速、傳播成本低等[17]，同時(shí)我們對相應(yīng)的應(yīng)用程序的開發(fā)做準(zhǔn)備，平臺將以更普及、更接地氣的形式和大家見面，更好地為結(jié)核病防控工作服務(wù)。二是缺乏多領(lǐng)域人才，這為平臺建設(shè)也帶來了極大的不便，醫(yī)務(wù)人員想表達(dá)的內(nèi)容從事平臺建設(shè)工程師不理解，平臺建設(shè)工程師想建設(shè)的意圖醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師不清楚，不能形成有效及時(shí)的溝通，這為平臺的開發(fā)藍(lán)圖的設(shè)計(jì)以及平臺開發(fā)進(jìn)程都帶來了障礙；21世紀(jì)是信息化的世紀(jì)，醫(yī)務(wù)人員不能僅僅埋頭于基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，而應(yīng)該走出來，與時(shí)俱進(jìn)，使自己成為多專業(yè)的復(fù)合型人才。因而在未來的平臺建設(shè)過程中，我們將有意識地培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員信息化的理念和相關(guān)專業(yè)知識，并尋找有醫(yī)學(xué)背景的互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)公司進(jìn)行合作，為后期平臺建設(shè)做更好的優(yōu)化和更新。

4 小 結(jié)

創(chuàng)建“貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新服務(wù)平臺”，凸顯我省對本地區(qū)特色重大傳染病防治的高度重視。該平臺的良好運(yùn)行，將進(jìn)一步提高公眾對結(jié)核病的認(rèn)知，及時(shí)有效地對結(jié)核病患者進(jìn)行規(guī)范化診療，同時(shí)促進(jìn)我省人才、學(xué)科和科研的發(fā)展，助力我省“十三五”期間經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展以及脫貧攻堅(jiān)。

貴州省結(jié)核病防治創(chuàng)新平臺為公益性平臺，自建成運(yùn)營以來，以專業(yè)的專家團(tuán)隊(duì)、負(fù)責(zé)任的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為患者解疑答惑；以淺顯易懂的文字、生動形象的圖文傳播結(jié)核病防治知識；以專業(yè)的學(xué)術(shù)講座、教學(xué)視頻做好基層醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。平臺既面向民眾，也面向醫(yī)務(wù)人員；既做疾病宣傳，也做疾病咨詢；具有被動學(xué)習(xí)的繼續(xù)教育方式，也有主動學(xué)習(xí)的學(xué)術(shù)交流論壇。在建設(shè)之初了解了當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)存在的問題，做了詳細(xì)的可行性分析，但在平臺的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)上仍存在缺陷。我們將繼續(xù)優(yōu)化平臺，加強(qiáng)平臺宣傳，吸引更多的患者及專家注冊，為貴州省的結(jié)核病防治工作做貢獻(xiàn)；更愿意為我國結(jié)核病防治創(chuàng)新工作先行先試，推動我國結(jié)核病防治工作邁向新的高地，爭取我國結(jié)核病防治取得新的勝利，為實(shí)現(xiàn)健康中國及終止結(jié)核行動計(jì)劃繼續(xù)努力。