張 凱 鄧喜成 羅金文 陽廣賢 易立文 劉 劍 王敬華 黃 鵬

主動(dòng)脈縮窄(aortic coarctation，COA)是指在動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶區(qū)域的主動(dòng)脈狹窄，其形成機(jī)制一般認(rèn)為與胎兒期主動(dòng)脈血流的異常減少有關(guān)。西方國家主動(dòng)脈縮窄發(fā)病率較高，美國Alexander等[1]一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈縮窄約占所有先天性心臟病的2.6%。目前，我國尚無基于多中心調(diào)查的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，一般認(rèn)為其發(fā)病率較西方國家稍低。主動(dòng)脈縮窄常合并其它心內(nèi)畸形，主要包括室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈瓣畸形等。當(dāng)主動(dòng)脈縮窄合并室間隔缺損時(shí)，主動(dòng)脈前向血流明顯受阻，室間隔缺損處大量血液出現(xiàn)左向右分流，肺循環(huán)血量明顯增多，體循環(huán)血量減少，嬰兒期容易出現(xiàn)心力衰竭及肺動(dòng)脈高壓。主動(dòng)脈嚴(yán)重縮窄者更容易出現(xiàn)缺血、缺氧，新生兒期即危及生命。因此，主動(dòng)脈縮窄合并室間隔缺損患兒一般臨床癥狀重，常需早期手術(shù)治療，而術(shù)前狀態(tài)往往會(huì)影響手術(shù)后的恢復(fù)情況，因此術(shù)前需仔細(xì)評估患兒病情，制定合適的治療策略，配合圍手術(shù)期精細(xì)化管理，以提高手術(shù)成功率[2]。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2015年1月至2018年12月湖南省兒童醫(yī)院收治的27例主動(dòng)脈縮窄合并室間隔缺損新生兒的臨床資料。其中男19例，女8例，日齡范圍4～28 d，平均日齡(20.1±6.9)d，體重2.7～4.5 kg，平均體重(3.6±0.5)kg。所有患兒術(shù)前經(jīng)B超和(或)CT確診；部分患兒因病情受限無法完成CT檢查，以縮窄部位管腔直徑減少超過50%和(或)壓力階差超過20 mmHg作為主動(dòng)脈縮窄的診斷依據(jù)[3]。主動(dòng)脈縮窄A型27例，其中合并主動(dòng)脈弓發(fā)育不良21例，排除以下病例： ①單純主動(dòng)脈縮窄、合并其它較嚴(yán)重心臟畸形、合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和(或)房間隔缺損以及合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒23例； ②合并房間隔缺損的患兒8例； ③合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及房間隔缺損的患兒7例。大部分患兒在術(shù)前有充血性心力衰竭或肺部感染表現(xiàn)，術(shù)前常規(guī)監(jiān)測四肢血壓及血氧飽和度，所有患兒符合手術(shù)指征并行手術(shù)治療。

二、方法

(一)手術(shù)方法

所有患兒采用胸骨正中切口一期矯治主動(dòng)脈縮窄及心內(nèi)畸形。常規(guī)氣管插管，靜脈聯(lián)合吸入復(fù)合麻醉，常規(guī)建立右橈動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血壓監(jiān)測通道，留置深靜脈置管，正中開胸，去除部分胸腺，肝素化，充分游離升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、動(dòng)脈導(dǎo)管等，建立體外循環(huán)，阻斷主動(dòng)脈后，使用組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(histidine-tryptophan-ketoglutarate，HTK)順行灌注保護(hù)心肌，心臟停搏后，采用上半身灌注或者選擇性腦灌注，切斷并縫扎動(dòng)脈導(dǎo)管或動(dòng)脈韌帶，充分切除狹窄段，根據(jù)狹窄段長度采用端端吻合、擴(kuò)大端側(cè)吻合或主動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)。主動(dòng)脈縮窄矯治后，恢復(fù)全流量，同期矯治心內(nèi)畸形，心內(nèi)畸形矯治后停體外循環(huán)，充分止血，逐層關(guān)胸或延遲關(guān)胸。術(shù)中注意充分游離主動(dòng)脈等血管，保護(hù)肋間血管，切除動(dòng)脈導(dǎo)管組織，減少吻合口張力，注意避免損傷喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)等，盡量減少停循環(huán)的時(shí)間，采用腦氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測腦氧飽和度。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、動(dòng)脈血?dú)狻CT等。

(二)圍手術(shù)期精細(xì)化管理

1. 術(shù)前監(jiān)護(hù)治療： ①前列地爾0.005～0.02 μg·kg-1·min-1泵入維持動(dòng)脈導(dǎo)管開放，對于嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄患兒，一旦動(dòng)脈導(dǎo)管有閉合趨勢需急診手術(shù)治療。②監(jiān)測生命體征，測上下肢血壓，如血壓低需考慮急診手術(shù)治療。③動(dòng)脈血?dú)夥治雒?～12 h進(jìn)行一次，乳酸水平在正常范圍，如每小時(shí)乳酸升高幅度>0.75 mmol/L需急診手術(shù)治療。④維持液體量平衡，適當(dāng)利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)和肺水腫。⑤吸入氧濃度<30%，避免高濃度氧誘發(fā)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，必要時(shí)使用呼吸機(jī)輔助通氣。⑥如血壓不穩(wěn)定，外周循環(huán)差，可小劑量使用多巴胺改善循環(huán)。⑦完善感染指標(biāo)的監(jiān)測，進(jìn)行痰培養(yǎng)，合理使用抗生素。

2. 術(shù)中治療策略： ①術(shù)中充分游離主動(dòng)脈弓和狹窄段以減少吻合口張力。②充分切除動(dòng)脈導(dǎo)管組織，以減少再狹窄的發(fā)生概率。③縮窄段較局限，不合并弓發(fā)育不良者，可采取端端吻合；縮窄段較局限，合并弓發(fā)育不良者，可采取縮窄段切除，弓下段擴(kuò)大切口，與遠(yuǎn)端行擴(kuò)大端側(cè)吻合術(shù)；對于長段的狹窄或主動(dòng)脈弓發(fā)育不良，可采取狹窄段切除，后壁連續(xù)縫合，前壁自體心包補(bǔ)片縫合。④采用HTK心肌保護(hù)液灌注保護(hù)新生兒未成熟的心肌組織。⑤中低溫停循環(huán)時(shí)采取上半身灌注或者選擇性腦灌注，采用腦氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測腦氧飽和度，數(shù)值維持在0.50～0.70，以保證腦灌注的質(zhì)量。⑥術(shù)中常規(guī)超濾，維持水電解質(zhì)平衡，避免血液過度稀釋。⑦病情嚴(yán)重、內(nèi)環(huán)境紊亂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患兒采取延遲關(guān)胸策略。

3. 術(shù)后監(jiān)護(hù)： ①常規(guī)監(jiān)護(hù)：監(jiān)測生命體征，監(jiān)測上下肢動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓、尿量、引流量等指標(biāo)。②支持心功能：持續(xù)泵入多巴胺、米力農(nóng)、腎上腺素等血管活性藥物，可采用多種藥物小劑量聯(lián)合使用，減少藥物不良反應(yīng)；通過心臟彩超評估心功能，注意肢體保暖，必要時(shí)使用肝素預(yù)防微血栓形成。③充分止血：根據(jù)引流情況酌情使用止血藥、補(bǔ)充凝血因子等，如引流量過少需警惕心包填塞，當(dāng)引流量>5 mL·kg-1·h-1且超過2 h需開胸止血。④呼吸道管理：采用PRVC或VCV通氣模式，PEEP維持在4～6 cmH2O，呼吸物理治療促進(jìn)肺復(fù)張，防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)查床旁胸片，發(fā)現(xiàn)胸腔積液、氣胸等并發(fā)癥則盡快治療，病情穩(wěn)定后盡早撤機(jī)。⑤維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定：維持尿量≥2 mL·kg-1·h-1，若尿量<1 mL·kg-1·h-1的情況持續(xù)超過2 h則使用腹膜透析，保證充足的血容量，適當(dāng)補(bǔ)充膠體，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后則開始液體負(fù)平衡，以減輕組織水腫及肺部滲出。⑥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松：術(shù)后當(dāng)天或關(guān)胸前充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及肌松，減少心肌耗氧量，撤機(jī)后維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)。⑦連續(xù)3 d行痰培養(yǎng)，定期復(fù)查感染指標(biāo)，合理使用抗生素。⑧營養(yǎng)支持：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后24 h即可給予腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦1 mL/kcal高能量配方奶，選擇合適的喂養(yǎng)方式，及時(shí)補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)。

結(jié) 果

27例均采用一期矯治手術(shù)，其中主動(dòng)脈端端吻合術(shù)6例，擴(kuò)大端側(cè)吻合術(shù)10例，補(bǔ)片成形術(shù)11例，轉(zhuǎn)流時(shí)間(133.6±38.3)min，阻斷時(shí)間(72.9±21.1)min，腦灌注時(shí)間(38.8±12.7)min。術(shù)后返回胸外科監(jiān)護(hù)室(cardiac intensive care unit，CICU)，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間(98.6±94.8)h，CICU停留時(shí)間(9.2±5.5)d，總住院時(shí)間(16.6±9.3)d。早期死亡1例(病死率3.7%)，死因?yàn)閲?yán)重低心排出量綜合征，該病例術(shù)前動(dòng)脈導(dǎo)管已閉，乳酸水平>15 mmol/L，急診手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重低心排出量綜合征，血壓不能維持，多器官功能衰竭無法糾正。其余26例經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后延遲關(guān)胸11例，術(shù)后出血6例，其中開胸止血1例，其余予以止血藥物治療后好轉(zhuǎn)。急性腎功能衰竭行腹膜透析2例。乳糜胸1例，予以禁食、腸外營養(yǎng)等保守治療后好轉(zhuǎn)。氣胸2例，胸腔積液1例，予胸腔閉式引流術(shù)后好轉(zhuǎn)。心律失常2例，其中1例為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，均予以心功能支持、利尿、靜滴激素減輕心肌水腫后好轉(zhuǎn)。撤離呼吸機(jī)后有3例因心肺功能不全再次予以氣管插管，心功能支持、加強(qiáng)肺部治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后血壓偏高持續(xù)1周以上，部分病人也存在術(shù)后短期血壓偏高的情況，予以對癥處理后出院時(shí)均恢復(fù)正常水平。術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，1例因出現(xiàn)主動(dòng)脈再狹窄行第二次手術(shù)(再手術(shù)率3.7%)，其余病例復(fù)查結(jié)果均滿意。

討 論

主動(dòng)脈縮窄合并室間隔缺損(aortic coarctation/ventricular septal defect，COA/VSD)是較常見的新生兒危重型先天性心臟病(critical congenital heart disease,CCHD)，由于其血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生嚴(yán)重病理改變，故患兒臨床癥狀均較重，往往需要早期干預(yù)。隨著外科治療技術(shù)的發(fā)展，新生兒期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的成功率已經(jīng)很高，但由于新生兒心肌以及各器官功能尚未發(fā)育成熟，手術(shù)對患兒創(chuàng)傷大，如何選擇較合適的手術(shù)時(shí)機(jī)、盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生、減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短恢復(fù)時(shí)間，都需要在手術(shù)前仔細(xì)的評估[4,5]。

本組病例中有20例(74.1%)術(shù)前存在肺部感染，6例(22.2%)行機(jī)械通氣，這說明COA/VSD患兒術(shù)前多存在肺部感染，部分患兒甚至無法脫離呼吸機(jī)支持，術(shù)前容易出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥、代謝性酸中毒。從本組病例的治療結(jié)果來看，新生兒期手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間并不長，療效也較好，術(shù)后并發(fā)癥，且予以對癥治療后心肺功能基本恢復(fù)。有研究發(fā)現(xiàn)對COA/VSD患兒行早期手術(shù)治療后遠(yuǎn)期高血壓發(fā)生率相對較低，且早期手術(shù)并不是發(fā)生再縮窄的危險(xiǎn)因素[6]。如果僅采用內(nèi)科保守治療，部分患兒可能會(huì)失去手術(shù)時(shí)機(jī)，容易病情反復(fù)，不僅沒有從根本上解決問題，反而給患兒家庭帶來巨大的負(fù)擔(dān)，因此新生兒期行手術(shù)治療具有重要的意義。相比于分期矯治手術(shù)，一期矯治手術(shù)避免了再次手術(shù)打擊。彭樂等[7]研究發(fā)現(xiàn)一期矯治手術(shù)采取胸骨正中切口能獲得更佳的術(shù)后主動(dòng)脈弓幾何形態(tài)，一期矯治手術(shù)后主動(dòng)脈弓殘余壓差明顯低于分期矯治手術(shù)。

以往矯治主動(dòng)脈縮窄需在手術(shù)中采用深低溫停循環(huán)的方式，經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)器官缺血相關(guān)并發(fā)癥的概率相對較高，近期可發(fā)生肝腎功能不全，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。但是，近期有研究發(fā)現(xiàn)采用選擇性心腦灌注的方式手術(shù)可減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本組患兒均采用上半身灌注或者選擇性腦灌注，盡量減少心、腦組織的損傷，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行液體精細(xì)化管理。手術(shù)方式均采用正中開胸一期矯治手術(shù)，充分切除狹窄段，根據(jù)狹窄段長度采用端端吻合、擴(kuò)大端側(cè)吻合或主動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)，術(shù)后隨訪僅1例長段狹窄采用主動(dòng)脈補(bǔ)片成形術(shù)的患兒出現(xiàn)再狹窄。這提示可以根據(jù)術(shù)中患兒情況采取不同的手術(shù)方案，對于病情較重，存在血流動(dòng)力學(xué)提標(biāo)不平穩(wěn)的患兒，術(shù)后采取延遲關(guān)胸的策略，這樣可以減輕胸廓對水腫心臟的壓迫，減少術(shù)后出血導(dǎo)致心包填塞的風(fēng)險(xiǎn)，有助于平穩(wěn)度過術(shù)后危險(xiǎn)期[9]。但延遲關(guān)胸的同時(shí)帶來了機(jī)械通氣時(shí)間的延長，發(fā)生傷口感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概率增加，故需嚴(yán)格消毒并保護(hù)傷口。本組患兒術(shù)后傷口均采用切口保護(hù)膜進(jìn)行保護(hù)，每天消毒換藥，未發(fā)生傷口感染，待關(guān)胸后盡早撤離呼吸機(jī)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。

本組術(shù)后早期死亡1例，為動(dòng)脈導(dǎo)管閉合引起的臟器缺血、缺氧，處于休克及嚴(yán)重酸中毒狀態(tài)，乳酸水平>15 mmol/L，盡管行急診手術(shù)，但已無法逆轉(zhuǎn)病情，這提示對于主動(dòng)脈縮窄患兒(尤其是懷疑嚴(yán)重縮窄患兒)，需要持續(xù)監(jiān)測上下肢血壓、血氧飽和度及乳酸水平，盡早明確診斷，一旦病情出現(xiàn)進(jìn)行性加重，盡早行手術(shù)干預(yù)。建議懷疑主動(dòng)脈縮窄患兒盡早使用前列腺素E1(即便是動(dòng)脈導(dǎo)管已閉合的情況下)，使用大劑量前列腺素可能也有效。這是因?yàn)楠M窄的主動(dòng)脈峽部可能存在異位導(dǎo)管組織，使用大劑量的前列腺素有助于擴(kuò)張環(huán)繞主動(dòng)脈峽部的異位導(dǎo)管組織，可以緩解嚴(yán)重主動(dòng)脈梗阻，這為手術(shù)干預(yù)贏得了時(shí)間，推薦大劑量前列腺素E1(泵入劑量為0.05～0.2 μg·kg-1·min-1)[10]。本組術(shù)前使用前列地爾的患兒有6例(22%)，使用前列地爾的比例較低，這是因?yàn)橐酝鶎χ鲃?dòng)脈縮窄的認(rèn)識不夠，在與本院新生兒科等相關(guān)科室加強(qiáng)溝通之后，現(xiàn)已常規(guī)使用前列地爾(0.005 μg·kg-1·min-1～0.02 μg·kg-1·min-1)。另外一種方法就是行ECMO治療，待病情穩(wěn)定后再行矯治手術(shù)治療，不過這對術(shù)者的技術(shù)要求極高[11]。

男性較女性發(fā)生COA/VSD的概率更高，國外一項(xiàng)出生缺陷的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈縮窄的男女比例為2.51∶1，與本組男女比例接近[12]。新生兒體重低，在此時(shí)期內(nèi)對COA/VSD患兒行一期矯治術(shù)難度相對較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，但目前也有更低體重的病例行手術(shù)后治療成功的案例[13]。這說明當(dāng)手術(shù)技術(shù)及生命支持技術(shù)取得較大進(jìn)步后，圍手術(shù)期全程精細(xì)化管理可以取得相當(dāng)好的療效，體重因素可能不再是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體重越小，精細(xì)化管理要求越嚴(yán)格，在目前治療技術(shù)層面可能難以駕馭，所以當(dāng)患兒病情較穩(wěn)定時(shí)，適當(dāng)增加體重再考慮手術(shù)可能也是一種較好的選擇。手術(shù)后較多的藥物使用、液體量的限制、營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、心功能差、低血壓狀態(tài)、胃腸道供血不足(甚至有發(fā)生新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn))等因素都會(huì)導(dǎo)致術(shù)后營養(yǎng)不良，恢復(fù)時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)增加[14]。

手術(shù)前肺部感染、呼吸道分泌物多會(huì)影響肺部氧合，如不控制可能會(huì)加重心肺功能衰竭，因此需要加強(qiáng)肺部治療，必要時(shí)予以輔助通氣，同時(shí)使用合適的抗生素控制感染，并盡快控制肺炎。但對于多數(shù)需要機(jī)械通氣的患兒，呼吸衰竭并非原發(fā)病因，往往是繼發(fā)于心功能衰竭，此時(shí)使用米力農(nóng)改善心功能、控制液體量、減輕心臟負(fù)擔(dān)可能有效；如循環(huán)不穩(wěn)定，可考慮適當(dāng)使用多巴胺等強(qiáng)心藥物，這種情況一般建議盡早手術(shù)可能獲益更大。由于疾病的特殊性，患兒術(shù)后的轉(zhuǎn)歸可能取決于術(shù)后心功能的恢復(fù)，所以糾正心臟畸形后，心功能恢復(fù)的時(shí)間可能決定了術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，因此術(shù)后使用多巴胺、腎上腺素等強(qiáng)心藥物持續(xù)泵入，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，早期液體負(fù)平衡，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛減輕心臟耗氧量，適當(dāng)延長機(jī)械通氣時(shí)間可以讓心臟得到充分的休息，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低再插管概率，必要時(shí)可予以腹膜透析維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及控制液體量。

綜上所述，COA/VSD患兒由于疾病的特殊性，容易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，乳酸水平進(jìn)行性升高會(huì)影響術(shù)后結(jié)局，故術(shù)前一旦懷疑主動(dòng)脈縮窄，應(yīng)盡早持續(xù)泵入前列腺素，建議早期診斷、早期治療。一旦診斷明確且存在心肺功能不全癥狀，如無明顯手術(shù)禁忌證，血流動(dòng)力學(xué)尚平穩(wěn)，可以選擇新生兒期行一期矯治術(shù)，如存在嚴(yán)重主動(dòng)脈縮窄，必要時(shí)需急診手術(shù)治療。但新生兒器官發(fā)育不成熟，代償能力有限，在了解疾病的特殊血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，充分評估病情后，才能選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，采取正確的治療方式。心功能的恢復(fù)可能是影響術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵，圍手術(shù)期全程精細(xì)化管理能最大限度地保護(hù)器官功能，促進(jìn)患兒心肺功能快速恢復(fù)，提高手術(shù)成功率。