謝國(guó)倩,何曉瑾,金實(shí),徐長(zhǎng)亮,管玉潔,王志超
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023)
強(qiáng)直性脊柱炎(AS)是一種慢性進(jìn)展性自身免疫性疾病。其主要特征是中軸骨骼的慢性炎癥和病理性骨生成,炎癥初發(fā)部位多為骶髂關(guān)節(jié),進(jìn)而累及整個(gè)脊柱,常導(dǎo)致進(jìn)行性、不可逆的結(jié)構(gòu)破壞,并可伴見眼葡萄膜炎、肺間質(zhì)纖維化、炎性腸病、繼發(fā)性腎臟淀粉樣變及神經(jīng)系統(tǒng)病變等關(guān)節(jié)外表現(xiàn),后期可造成脊柱強(qiáng)直和關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重危害人體身心健康。西醫(yī)治療包括非甾體抗炎藥(NSAIDs)、緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、生物制劑等。但因價(jià)格昂貴、感染風(fēng)險(xiǎn)及耐受性問題等,患者多不能持續(xù)應(yīng)用。而中醫(yī)藥在改善患者癥狀及控制病情方面療效確切,且副作用小,有明顯優(yōu)勢(shì)。
中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒有AS這一病名,但根據(jù)其腰骶部疼痛、僵硬和活動(dòng)受限等臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于中醫(yī)的大僂、腎痹、痹證、龜背風(fēng)、竹節(jié)風(fēng)、脊強(qiáng)等范疇[1]。古籍對(duì)此描述頗多,如《素問·生氣通天論》記載:“陽(yáng)氣者,開闔不得,寒氣從之,乃生大僂”[2]21,“僂”即脊背曲俯之意?!端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K皆有所合,病久而不去者,內(nèi)舍于其合也。故骨痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于腎……腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭”[2]210,其中“尻”指骶髂關(guān)節(jié),“踵”指足跟,文中指出痹證日久不愈,反復(fù)發(fā)作,深入筋骨而出現(xiàn)弓背彎曲、畸形,這與AS晚期的臨床表現(xiàn)極為相似。
關(guān)于其病因病機(jī),古籍也有很多論述。如《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水也,而生于骨,腎不生則髓不能滿,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人當(dāng)攣節(jié)也”[2]169;《諸病源候論·腰痛候》言:“腎主腰腳,腎虛弱,則為風(fēng)邪所乘,風(fēng)冷客于髀樞之間,故痛也”[3]?!妒颐劁洝け臣构峭础吩唬骸凹贡彻峭凑咭阅I陰虧竭,不能上潤(rùn)于腦,河車之路干澀而難行,故而作痛,腎精不足,氣血必虛,不榮則痛”[4]。因AS患者多表現(xiàn)為腰背部或骶髂部疼痛、發(fā)僵,夜間痛醒,翻身困難等,隨著病情進(jìn)展由腰椎向上延至整個(gè)脊柱,而這些部位都是督脈循行之處,故除認(rèn)為AS與腎虛有密切關(guān)系外,也與督脈虧虛聯(lián)系緊密。如《素問·骨空論》云:“督脈為病,脊強(qiáng)反折,腰痛不可以轉(zhuǎn)搖”[2]269,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腰痛治法》言:“凡人之腰疼,皆脊梁處作痛,以實(shí)督脈主之腎虛者,其督脈必虛……”[5],即是此意。
現(xiàn)代醫(yī)家一般也認(rèn)為AS與腎虛有密切的聯(lián)系,如閻小萍教授認(rèn)為AS是由腎督正氣虧虛、陽(yáng)氣不足,風(fēng)寒濕熱諸邪深侵腎督而致,且臨床發(fā)現(xiàn)AS患者腎虛督寒證最為多見[6]。馮興華教授認(rèn)為先天腎虛是AS發(fā)病的基礎(chǔ),風(fēng)寒濕熱及瘀血乘虛侵襲人體,阻滯于經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)是誘發(fā)及加重的重要因素[7]。王慶國(guó)教授認(rèn)為該病以腎虛為本,寒濕、熱瘀等邪凝滯督脈氣血,終而發(fā)病[8]。故古今醫(yī)家多從腎督立論,認(rèn)為腎虛督虧是AS的主要病機(jī)。
關(guān)于AS的最新研究顯示,AS的發(fā)病與腸道微生物的狀況密切相關(guān)。Ciccia等研究發(fā)現(xiàn)AS患者腸道內(nèi)有粘附性細(xì)菌和侵襲性細(xì)菌,它們與腸道炎癥有顯著相關(guān)性[9]。而目前認(rèn)為較為肯定的致病菌是肺炎克雷伯菌(KP),有學(xué)者通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)AS患者腸道內(nèi)KP檢出率明顯高于正常人,且與疾病活動(dòng)密切相關(guān)[10]。研究發(fā)現(xiàn)超過(guò)70%以上的AS患者具有明顯的亞臨床腸道炎癥,其中5%~10%的患者癥狀更為嚴(yán)重,甚至可直接發(fā)展為炎癥性腸病(IBD),故IBD成為AS最常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)[11]。近2年Wen等從基因組學(xué)角度研究國(guó)人的腸道微生物DNA,結(jié)果表明AS患者的特征為腸道菌群紊亂,并發(fā)現(xiàn)腸道微生物極有可能參與AS的發(fā)病機(jī)制或疾病進(jìn)程[12]。而上述兼見腸道問題的AS患者臨床上均可見食欲不振、脘腹脹滿、大便不調(diào)、神疲乏力等中醫(yī)脾虛證候。故可推測(cè)脾氣虛與AS的發(fā)病亦有密切的聯(lián)系。
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本,主運(yùn)化水谷。脾轉(zhuǎn)化的水谷精氣不斷充養(yǎng)腎之精氣,使其充盈成熟;而腎陰、腎陽(yáng)又可資助脾胃化生水谷精氣,使其旺盛充沛。若因飲食不節(jié)而致脾運(yùn)失健,無(wú)以滋養(yǎng)先天,則腎精不足,督脈空虛,骨失充養(yǎng);并且脾病痰濕內(nèi)生,以克腎水,進(jìn)一步加重腎虛督虧的狀況。故脾胃功能的盛衰與AS的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸也有很密切的影響。因此本研究團(tuán)隊(duì)提出脾病濕盛是AS發(fā)病的關(guān)鍵,可從“腎-脾”軸論治AS,并且在臨床實(shí)踐中取得了較好的療效。
腎、脾兩臟在生理上相互關(guān)聯(lián),病理上亦相互影響,互為因果。無(wú)論是脾土久虛,氣血生化無(wú)源而導(dǎo)致腎虛失養(yǎng);或脾病痰濕內(nèi)生,以克腎水,進(jìn)一步加重腎虛督虧的狀況;或因腎陽(yáng)虛而不能生脾土,最終均可導(dǎo)致脾腎失濟(jì)。加之風(fēng)寒濕等外邪侵?jǐn)_,內(nèi)外相合,而發(fā)為AS。故腎、脾在生理上相互支撐,病理上相互影響,形成一種腎-脾軸的關(guān)聯(lián)關(guān)系。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言:“脾具土德,脾安則土為金母,金實(shí)水源,且土不凌水,水安其位,故脾安則腎愈安也。腎兼水火,腎安則水不挾肝上犯而凌土濕,火能益土運(yùn)行而化精微,故腎安則脾愈安也”[13]。在中醫(yī)生克制化理論指導(dǎo)下,治療AS時(shí)不可拘泥于一臟,應(yīng)根據(jù)患者的病證特點(diǎn),結(jié)合臟腑辨證,或補(bǔ)腎以健脾;或健脾以養(yǎng)腎;或脾腎并重,兼以祛邪;或祛邪為主,兼補(bǔ)脾腎,氣血并補(bǔ),靈活辨治。
基于上文所述腎虛督虧,脾病濕盛的病機(jī)特點(diǎn),故確立溫腎強(qiáng)督、健脾祛濕為其治療大法,并自擬基礎(chǔ)方溫腎健脾定脊湯[14]。本方由鹿角片、巴戟天、桂枝、獨(dú)活、羌活、桑寄生、防風(fēng)、威靈仙、白術(shù)、雞血藤、白芍、蜈蚣、僵蠶組成。方中鹿角片、巴戟天補(bǔ)腎助陽(yáng),強(qiáng)筋健骨;桂枝既解表散寒,又溫通經(jīng)脈。三者合用起到溫腎強(qiáng)督、通陽(yáng)止痛的作用,共為君藥。羌活、獨(dú)活祛風(fēng)勝濕、散寒止痛;桑寄生助君藥加強(qiáng)補(bǔ)腎強(qiáng)骨之效;配合威靈仙祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛,共為臣藥;防風(fēng)辛能散肝,香能舒脾,風(fēng)能勝濕,為理脾引經(jīng)要藥;合白術(shù)鼓舞脾之清陽(yáng),并可祛風(fēng)勝濕止痛;白芍酸收,一則養(yǎng)陰柔筋,緩解筋脈拘急,二則防止溫陽(yáng)藥燥熱傷陰;雞血藤養(yǎng)血行血,舒經(jīng)活絡(luò)均為佐藥,蜈蚣、僵蠶加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)止痛之效并引導(dǎo)諸藥直達(dá)病處,共為使藥。如關(guān)節(jié)疼痛明顯者,加穿山甲、雷公藤、烏頭等;病位在上,以頸椎為著者,加葛根、桑枝、片姜黃等;病位在下,以腰骶部為著者,加續(xù)斷、木瓜等;有痰瘀化熱之象者,加黃柏、知母、秦艽等;若見大便溏稀明顯者,加薏苡仁、冬瓜子、砂仁等。
綜上所述,AS的發(fā)生與腎、脾關(guān)系密切。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的最新研究及中醫(yī)生克制化理論,本文提出腎虛督虧是AS的致病之本,脾病濕盛是發(fā)病關(guān)鍵,并確立溫腎強(qiáng)督、健脾祛濕為其治療大法。本團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中基于“腎-脾”軸論治AS,收效頗佳,希望能為AS的中醫(yī)辨治提供借鑒與思路。