夏桂成,談?dòng)?/p>

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

自《素問·上古天真論》提出“女子七歲腎氣盛……，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”到“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子”(本文所引《素問》原文均出自人民衛(wèi)生出版社1963年版《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》)，說明女性腎氣旺盛，天癸至，任通沖盛，月經(jīng)能按月來潮，就有妊娠生子的可能；及至四十九歲左右，天癸漸竭，則月經(jīng)停止，生殖器官也逐漸萎縮而喪失生殖能力。其中天癸至，則月經(jīng)來潮；天癸竭，則月經(jīng)閉止，是以天癸是促進(jìn)月經(jīng)來潮或閉止的重要物質(zhì)。歷來的教材在解釋天癸時(shí)，均從癸與腎的角度來認(rèn)識(shí)月經(jīng)來潮，有的甚至將天癸作為月經(jīng)的代名詞，而均忽略了天的含義，實(shí)際上亦忽略了天癸的重要性，而注重在沖任的血?dú)庥^上。我們認(rèn)為，月經(jīng)來潮，特別是月經(jīng)的周期生殖節(jié)律，是由天癸的陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化、動(dòng)靜升降的周期節(jié)律活動(dòng)所形成的。天癸陰陽(yáng)，并非單一的陰陽(yáng)，它有多種層次、多種成分，特別是重陰、重陽(yáng)時(shí)，更為重要。我們?cè)趯W(xué)習(xí)易經(jīng)和運(yùn)氣學(xué)說后，對(duì)生殖節(jié)律、月經(jīng)周期節(jié)律中陰陽(yáng)的演變有更深層次的理解，而產(chǎn)生新的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為天癸不僅是心(腦)腎所產(chǎn)生的具有主宰作用的“水”樣物質(zhì)，并且具有多樣性、多層次的特點(diǎn)。天與心(腦)有關(guān)，而心(腦)在人體中最為重要，故值得深入研究。現(xiàn)代疾病，錯(cuò)綜復(fù)雜，要解決這些問題，需要在反復(fù)的學(xué)習(xí)研究中努力傳承，不斷創(chuàng)新，以更好地提高臨床療效，解決婦產(chǎn)科中的疑難雜病，從根源上找到治療的方法。

1 天癸與心(腦)腎的關(guān)系

天癸中的天，我們認(rèn)為對(duì)應(yīng)人體是指心(腦)而言，是以天癸與心(腦)腎有關(guān)，尤其與心(腦)關(guān)系密切。

1.1 從易學(xué)中天人相應(yīng)而言

中醫(yī)學(xué)非常重視整體觀，提出“人身內(nèi)部乃一小天地”[1]的觀點(diǎn)。而《周易》一書，更強(qiáng)調(diào)天、地、人三才的變化，認(rèn)為上部為天、下部為地、中部為人[2]，“氣者輕清上浮者為天，氣之重濁下凝者為地”[3]。上部者，心(腦)所居也；下部者，腎也；中部為肝脾兩臟。心(腦)者為五臟六腑之主，腎者為臟腑之根，是以言天者，與心(腦)有關(guān)也。另外，《辭海》注釋天為頭巔也，實(shí)則指腦殼，俗稱“天靈蓋”。再有在八卦學(xué)說中，先天八卦是以乾坤為中心。乾者，陽(yáng)卦也，稱為天卦；坤者，陰卦也，稱為地卦。心(腦)屬火，為五臟中的陽(yáng)臟，故與天相應(yīng)；腎屬水，為五臟中的陰臟，與地相應(yīng)。

1.2 從運(yùn)氣學(xué)中天癸的含義而言

天癸者，與十天干有關(guān)，如《素問·六微旨大論》曰：“天氣始于甲，地氣始于子，子甲相合，命曰歲立?！笔旄砂葱蚺帕校旒住⑻煲?、天丙……到天癸。天癸是十天干中最后一干，癸乃北方壬癸水，癸水屬腎。是以歷來認(rèn)為天癸是腎所分泌的一種水樣物質(zhì)，但腎的特性具有靜、藏、降、慢的特點(diǎn)，而天癸這一種水樣物質(zhì)，不僅在于動(dòng)，而且有時(shí)動(dòng)得十分激烈。干支相合，其動(dòng)態(tài)呈周而復(fù)始的圓運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，故形成生殖和月經(jīng)的周期性節(jié)律。

1.3 從心的生理功能而言

《素問·靈蘭秘典》曰：“心者，君主之官也”，“心為五臟六腑之大主”。君主者，即皇帝也，皇帝又稱天子，具有極大的權(quán)力，是最高的統(tǒng)治者，是以心為臟腑各系統(tǒng)、各器官的主宰者，故有“主明則十二官安，主不明則十二官危”之說。

1.4 從歷來有關(guān)稱謂而言

俗有天資聰慧、天賦極高等說。所謂的天資、天賦實(shí)即指心(腦)而言，因?yàn)樾闹魃?，腦為元神之府。神者，指精神意識(shí)、思維能力，是創(chuàng)造精神財(cái)富之所在。而天資、天賦的聰慧與高厚，實(shí)含此意。此外，還有天才之說，天才者，上天賦予之才能，除少數(shù)體力超群外，主要是心(腦)方面的才能，也就是指精神、思維方面的能力超群，當(dāng)然也需要后天的培養(yǎng)和鍛煉。

1.5 從先天之本而言

歷來認(rèn)為腎為先天之本，理由是腎寓元陰、元陽(yáng)，是生命生殖之本，或者認(rèn)為在五臟中生長(zhǎng)最早。其實(shí)不然，我們認(rèn)為心(腦)在五臟中生長(zhǎng)最早，一般在早期妊娠中的胎心搏動(dòng)是診斷胎兒是否存活的有力依據(jù)，亦是我們?cè)谙日琢鳟a(chǎn)中，有無(wú)保胎價(jià)值的重要依據(jù)。人的生命是否終止，也是根據(jù)心跳是否停止、腦是否死亡而作出結(jié)論。至于生殖，雖然說與腎有關(guān)，但經(jīng)間期排卵，又取決于心(腦)的功能，因?yàn)槟I的特點(diǎn)在于靜、藏、降、緩，而經(jīng)間排卵期是重陰必陽(yáng)的轉(zhuǎn)化時(shí)期，氤氳狀十分明顯，故精卵的發(fā)育有賴于腎，而排卵期排卵與否必賴于心，因此，生殖亦與心(腦)有關(guān)。故有理由把心(腦)作為先天之本，或者心腎共為先天之本。且《素問·靈蘭秘典》中說：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，而腎依賴于心，心為臟腑之主，才能心靈手巧，“伎巧出焉”。

1.6 從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀檢測(cè)而言

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀檢測(cè)手段的發(fā)展，通過血檢或其他檢測(cè)手段，不僅發(fā)現(xiàn)“天癸”水樣類物質(zhì)的存在[4]，而且又可以測(cè)知心(腦)及腎所分泌的天癸[5]?？芍旃锓浅Ｖ匾?，涉及腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素等物質(zhì)。

1.7 從婦科臨床實(shí)踐而言

近年來，我們的調(diào)周法，從補(bǔ)腎調(diào)周到心腎合治，逐步移到以調(diào)心為主的調(diào)周法。尤其是近40歲或40歲以上的女性，更應(yīng)重視調(diào)心為主的調(diào)周法，不僅在于心不靜則腎不實(shí)，更重要的是心陰、心神在調(diào)節(jié)天癸中的重要作用。經(jīng)間排卵期，子宮開放，即子宮行瀉，非心神不足以開放，非開放不足以排卵受孕，故在經(jīng)間排卵期調(diào)心活血，促進(jìn)排卵對(duì)受孕具有重要的作用。我們?cè)?jīng)在不易排卵的多囊卵巢綜合征病例中，應(yīng)用大劑量復(fù)方當(dāng)歸注射液，獲得較好的促排卵療效，可為證明。

因此，天癸中，天是指心(腦)，癸指腎。天癸是心(腦)與腎交合下所分泌的以及所主宰的水樣物質(zhì)，是促進(jìn)月經(jīng)來潮，生殖繁育，維持性功能的重要物質(zhì)。天癸者，雖為水樣物質(zhì)，其屬性偏陰，但陰中有陽(yáng)，陽(yáng)中有陰。從多層次、全方位、立體觀來看，我們提出了六陰六陽(yáng)的觀點(diǎn)，符合易經(jīng)十二辟卦之特點(diǎn)。除癸水陰陽(yáng)外，陰者，還有海陰，即血海之陰，實(shí)指子宮內(nèi)膜；精陰，涵養(yǎng)精卵之陰；水陰，水液也，雖然與癸水陰陽(yáng)有關(guān)，但有自己的特點(diǎn)；帶陽(yáng)之陰或稱為陽(yáng)中之陰；帶火之水為火中之水，謂之六陰，六陰到位，亦即重陰，是經(jīng)間排卵期健康的標(biāo)志，亦即是生殖健康的標(biāo)志。六陽(yáng)者，水中之火，簡(jiǎn)稱水陽(yáng)；血海中之陽(yáng)，簡(jiǎn)稱海陽(yáng)；天癸之陽(yáng)，簡(jiǎn)稱癸陽(yáng)；氣中之陽(yáng)簡(jiǎn)稱氣陽(yáng)；以此為基本，再加命火之陽(yáng)，簡(jiǎn)稱火陽(yáng)；土中之陽(yáng)，簡(jiǎn)稱為土陽(yáng)，六陽(yáng)到位，亦即重陽(yáng)，是月經(jīng)周期律的健康標(biāo)志。

2 天癸與四陰、四陽(yáng)的關(guān)系

天癸者,陰陽(yáng)也，與后天八卦有著密切的關(guān)聯(lián)，四陰卦、四陽(yáng)卦組成八卦決定了天癸最基本的物質(zhì)內(nèi)容，即四陰與四陽(yáng)。

2.1 四陰

2.1.1 癸陰 天癸之陰，這是女性最基本的物質(zhì)，是生殖節(jié)律以及月周律中演變的基本物質(zhì)。是以天癸至月經(jīng)就能來潮，也就有生育的可能；天癸竭，月經(jīng)就不能來潮，也就不能生育。癸陰的長(zhǎng)消，對(duì)海陰、精陰、水陰有著重要的影響。癸陰長(zhǎng)則海陰、精陰、水陰亦隨著長(zhǎng)；癸陰消，其他陰也隨之消。生殖的健康與此息息相關(guān)。

2.1.2 海陰 血海充盈，月事以時(shí)下，血海不足，則月事不能依時(shí)下，或下之很少，血海的盈虧決定了經(jīng)行量的多少。故血海者，即子宮內(nèi)膜也。前人有指奇經(jīng)也，如《女科經(jīng)綸》引馬玄臺(tái)說：“任沖二脈，奇經(jīng)八脈之二也。經(jīng)云任主胞胎，沖為血?！盵6]，“血海之海，雖曰既行而空，至七日后而漸滿，如月之盈虧相似。當(dāng)知血海之有余，以十二經(jīng)皆然,非特血海之滿也,故始得以行耳”[6]。驗(yàn)之于臨床，的確在排經(jīng)7天后，進(jìn)入排卵期，子宮內(nèi)膜增生至充盈狀，為受孕排經(jīng)作準(zhǔn)備。血海在海陰的滋養(yǎng)下，隨著癸陰的增長(zhǎng)而逐漸充盈。充盈不足，血海空虛，則月經(jīng)少或不行；若充盈過盛，內(nèi)膜過厚，又將促使月經(jīng)量多，甚或崩漏。

2.1.3 精陰 精者，卵泡也。卵泡在精陰的滋養(yǎng)下發(fā)育成熟。兩精相搏謂之神,張景岳在《類經(jīng)·臟象·本神》中進(jìn)一步闡釋：“兩精者，陰陽(yáng)之精也，搏者，交結(jié)也……故人之生也。必合陰陽(yáng)之氣，構(gòu)父母之精，兩精相搏，形神乃成”[7],母精或稱女精，即卵子也，是以《傅青主女科》有養(yǎng)精種玉湯，即為此發(fā)育卵泡而設(shè)。精陰者，不僅有癸陰的成分，還有水液及陽(yáng)的成分，較之海陰偏靜者不同。

2.1.4 水陰 就女子來說，水不僅是生命之源，而且是女陰生殖方面的重要物質(zhì)。在經(jīng)間排卵期及行經(jīng)期，水陰隨著癸陰、癸陽(yáng)的高漲而升高，故在重陰重陽(yáng)時(shí)，盆腔內(nèi)的水液充盈，特別是經(jīng)間排卵期，水液充盈，十分明顯，故排出錦絲狀帶下，與行經(jīng)期排經(jīng)一致，這是生殖健康的表現(xiàn)。

但在《易經(jīng)》六十四卦中，有六陰六陽(yáng)，與女性關(guān)聯(lián)較大的十二辟卦，其陰陽(yáng)演變的節(jié)律達(dá)重時(shí)亦有六陰六陽(yáng)。《傷寒論》中陰陽(yáng)的重疊亦有六陰六陽(yáng)。由此可知，重陰者，需有六陰。所以從婦科的實(shí)際出發(fā)，除癸陰、海陰、精陰、水陰四陰卦外，經(jīng)間期還應(yīng)有帶陽(yáng)之陰、帶火之水，由于帶陽(yáng)、帶火與心(腦)關(guān)系尤大，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腦垂體激素的黃體生成素和卵泡刺激素，亦必須達(dá)重，才能促使轉(zhuǎn)化，排出精卵，或排出精血，糾正陰或陽(yáng)的不平衡狀態(tài)，維護(hù)陰或陽(yáng)的正常運(yùn)動(dòng)。

2.2 四陽(yáng)

2.2.1 癸陽(yáng) 天癸之陽(yáng)，即陰中之陽(yáng)，不僅有溫煦胞宮的作用，促進(jìn)血海松軟，為受孕排經(jīng)服務(wù)，而且還有協(xié)助海陽(yáng)、精陽(yáng)、氣陽(yáng)對(duì)陰長(zhǎng)期所產(chǎn)生的陰濁水液，甚則余瘀殘?jiān)扔泻ξ镔|(zhì)進(jìn)行融解、排除，癸陽(yáng)是陽(yáng)長(zhǎng)期的主物質(zhì)。

2.2.2 海陽(yáng) 即血海之陽(yáng)，血海之陽(yáng)是充盈血海的主物質(zhì)，而血海之陽(yáng)由陰轉(zhuǎn)化而來，除溫化充盈血海及水液物質(zhì)外，還有溫養(yǎng)子宮和胎兒的作用。明清以來有醫(yī)家十分重視奇經(jīng)血海的治療，如調(diào)沖十法、調(diào)補(bǔ)奇經(jīng)九法等。

2.2.3 精陽(yáng) 水中之火，精陰轉(zhuǎn)化為精陽(yáng)，是育卵養(yǎng)精的主物質(zhì)，具有癸陰、癸陽(yáng)的成分，以及水液、氣陽(yáng)等成分在內(nèi)，不僅有協(xié)助溫煦胞宮血海的作用，也有協(xié)助融解瘀濁水液的功能，與心(腦)的關(guān)聯(lián)較大，與肝的關(guān)系亦大，必須予以重視。

2.2.4 氣陽(yáng) 氣中之陽(yáng)，陽(yáng)中之氣，是一種與生殖免疫功能有關(guān)的物質(zhì)，亦隨著癸陽(yáng)的提升而增強(qiáng)。氣陽(yáng)不僅能協(xié)助癸陽(yáng)、海陽(yáng)、精陽(yáng)溶解、吸收一切水液殘濁等有害物質(zhì)，而且對(duì)瘀濁癥積有著化消的作用，在受孕后又有著固胎養(yǎng)胎的功能。

在陰陽(yáng)的運(yùn)動(dòng)變化中，雖然四陰、四陽(yáng)是最基本的，而達(dá)重時(shí)，又必須要有六陰、六陽(yáng)的重疊。根據(jù)我們的臨床觀察，在重陽(yáng)時(shí)，還有兩者需要注意：一是火中之陽(yáng)，與命門之火有關(guān)；二是土中之陽(yáng)，與后天脾胃有關(guān)，因?yàn)榕缘纳彻?jié)律，其陰陽(yáng)的演變調(diào)控，涉及面很大。就中醫(yī)學(xué)的角度而言，心-腎-肝脾-子宮生殖軸是調(diào)控陰陽(yáng)節(jié)律運(yùn)動(dòng)之所在。

3 病案舉隅

3.1 崩漏案

朱某，女，23歲，學(xué)生。初診日期：2009年8月18日，月經(jīng)周期紊亂1年余，不規(guī)則陰道流血2月余。既往月經(jīng)稍有落后，1～2月一潮，時(shí)有經(jīng)間期出血，常淋瀝不凈，最長(zhǎng)約1月余。近1年月經(jīng)紊亂明顯，需激素止血。2009年6月2日末次月經(jīng)，1月干凈，出血干凈5天后陰道又有少量出血，淋瀝至今，色如褐色，偶有少量血塊。平素學(xué)習(xí)壓力大，夜寐較遲，體毛較重。舌質(zhì)偏紅，苔膩，脈細(xì)弦。超聲影像未見明顯多囊改變，子宮內(nèi)膜12 mm。性激素報(bào)告未見異常。中醫(yī)診斷：崩漏，證屬：陰虛火旺，瘀血內(nèi)阻。西醫(yī)診斷：排卵障礙型異常子宮出血(AUB-O)。急擬滋陰清熱，化瘀固沖為法，方用二至地黃合加味失笑散加減：女貞子12 g，墨旱蓮12 g，炒當(dāng)歸12 g，炒白芍12g，炒陳皮10 g，炒五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，肉桂6 g，延胡索10 g，炙甘草5 g。服藥7劑后仍有少量陰道流血，咖啡色，偶有鮮紅，無(wú)腰酸，無(wú)腹痛，心煩易怒，夜寐尚可，二便自調(diào)，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)弦。再擬固經(jīng)丸加減：炙龜板10 g，炒黃柏10 g，白芍10 g，椿根皮10 g，炒黃芩10 g，炒五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，香附炭10 g，大薊10 g，小薊10 g，大生地10 g，炒川續(xù)斷10 g，太子參15 g，合歡皮10 g。7劑，常法煎服，每日1劑。

2009年9月1日三診。癥狀：服上藥7劑后陰道出血干凈，刻下：陰道少量白帶，質(zhì)稀，無(wú)氣味，小腹不痛，腰略酸，心煩不寧，夜寐欠安，舌紅，苔薄膩，脈細(xì)。從調(diào)周法論治，擬經(jīng)后方滋腎養(yǎng)血，疏肝寧心，歸芍地黃合越鞠二陳湯加減：炒當(dāng)歸10 g，炒白芍10 g，生地6 g，山茱萸10 g，制蒼術(shù)12 g，制白術(shù)12 g，丹參10 g，丹皮10 g，陳皮10 g，合歡皮10 g，茯苓10 g，茯神10 g。調(diào)治3月，月經(jīng)正常來潮，未出現(xiàn)崩漏?；颊叱醭焙笤陆?jīng)紊亂，可見腎氣欠盛，癸水不充，故先天腎陰陽(yáng)即有所不足，這是發(fā)生崩漏的最根本的原因，所以月經(jīng)周期紊亂?；颊哒x研期間，學(xué)習(xí)緊張，壓力較大，且夜寐較遲，是以腎虛偏陰，心肝火旺，夾有瘀滯，瘀血內(nèi)阻，子宮沖任失于固藏，而致陰道流血、淋瀝不凈，擬滋陰清熱，化瘀固沖法治療，用二至地黃湯合加味失笑散加減：女貞子12 g，墨旱蓮12 g，炒當(dāng)歸12 g，炒白芍12g，炒陳皮10 g，炒五靈脂10 g，炒蒲黃10 g，肉桂6 g，延胡索10 g，炙甘草5 g。服藥后陰道流血減少，但因病程日久，陰虛較甚，火旺明顯，再轉(zhuǎn)用固經(jīng)丸合加味失笑散，藥用炙龜板、炒黃柏、椿根皮等滋腎陰清虛火，患者服藥后血止，轉(zhuǎn)入補(bǔ)腎調(diào)周，經(jīng)后期著重補(bǔ)腎滋陰，寧心安神。

3.2 流產(chǎn)案

周某某，女，試管嬰兒后妊娠10周時(shí)陰道流血3日入院，患者陰道流血色鮮紅，血量約月經(jīng)量二分之一，腰酸，心煩，寐差，甚至失眠，尿頻，口干，舌紅苔膩，脈細(xì)滑數(shù)?；颊呓?jīng)歷輔助生殖技術(shù)獲孕，診斷為胎漏，辨證屬腎虛心火偏亢。因腎虛則腰酸，尿頻，心火偏旺則心煩寐差，甚則失眠，心腎失交，子宮不藏，故發(fā)為胎漏。治擬清心滋腎，安宮保胎。方藥用清心固宮湯(自擬方)：鉤藤12 g，蓮子心5 g，黃連5 g，青龍齒(先煎)10 g，懷山藥10 g，山萸肉10 g，炙龜板10 g，茯苓10 g，茯神10 g，苧麻根30 g，炒芡實(shí)10 g。方中鉤藤、蓮子心、黃連、青龍齒為要藥，加入龜板鎮(zhèn)心安神；山藥、山萸肉在于滋腎；苧麻根、芡實(shí)固宮安胎。全方重在清心安神，清心滋腎，同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)服藥，療效較佳?；颊呓?jīng)2周治療后出血停止，但是后又因公司業(yè)務(wù)操心而失眠發(fā)作，即住院安胎至妊娠12周安返，現(xiàn)已足月分娩女嬰。