張羽康，童婧怡，何 陽，馬 琳，李其富

作者單位：570100 ?？冢Ｄ厢t(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經內科

頸動脈串聯閉塞是指顱外段頸內動脈重度狹窄(90%以上)或閉塞伴隨顱內大血管閉塞，其所致急性缺血性卒中早期以靜脈溶栓為主，但治療后血管再通率較低，整體療效欠佳[1]。隨著對急性缺血性卒中血管內治療研究的不斷深入，使頸動脈串聯閉塞患者的血管再通率升高，可快速有效的挽救缺血半暗帶腦細胞，從而改善患者預后[2]。然而，臨床對于頸動脈串聯閉塞的處理方法、頸動脈支架植入時機及抗血小板藥物使用等方面仍存在爭議。目前，頸動脈串聯閉塞患者的最佳治療方法尚無相關專家共識和明確指導意見。現將頸動脈串聯閉塞的研究現狀進行綜述，以促進臨床對頸動脈串聯閉塞所致急性缺血性卒中患者血管內治療的認識。

1 病因及發(fā)病機制

頸動脈串聯閉塞主要病因有大動脈粥樣硬化和夾層[3]。急性缺血性卒中主要源于頸動脈狹窄，引起腦灌注血流降低，出現神經功能缺損癥狀[4]。頸內動脈閉塞常與動脈粥樣硬化斑塊脫落有關，并隨著血液循環(huán)栓塞至下游遠端，造成同一血管不同部位缺血，且動脈血栓形成與動脈粥樣硬化相關，可進展為閉塞病變。有研究表明，動脈粥樣硬化血栓形成與顱內串聯病變有關[5]。

頸動脈串聯閉塞的另一原因為頸動脈夾層，其內膜撕裂導致壁內血腫形成，從而引起動脈狹窄、閉塞及動脈瘤樣改變，是中青年卒中的常見原因[6]。隨著頸動脈血管內膜的撕裂，血液進入內膜下，引起管腔狹窄或閉塞，造成遠端腦組織灌注不足，同時暴露在血液中的內皮細胞激活凝血系統，引起血液高凝狀態(tài)甚至血栓形成。因此，頸動脈夾層所致急性缺血性卒中的最可能作用機制是動脈栓塞。

2 開通方式——先近端還是遠端？

血管內治療急性大血管閉塞性缺血性卒中的臨床隨機對照試驗表明，無論是否合并頸動脈串聯閉塞，取栓治療均可使患者獲益[7]。一項大型多中心研究納入100例頸動脈串聯閉塞進行取栓治療，其中88%的患者成功進行了血管再通，42%的患者獲得良好預后[8]。Sivan-Hoffmann等[9]對納入研究的頸動脈串聯閉塞患者均行遠端支架取栓，其中44%患者預后良好，表明對頸動脈串聯閉塞患者進行取栓治療是可行的，并且可以使患者獲益。由于頸動脈串聯閉塞的血管常同時存在顱內遠端栓塞和顱外近端病變，故臨床需要考慮取栓治療的先后順序，即先逆行性治療顱內閉塞血管，還是順行性治療顱外閉塞血管。一項研究報道了11例關于頸動脈串聯閉塞的治療順序，其中5例先順行性治療顱外閉塞血管，5例先逆行性治療顱內閉塞血管，1例采用2種治療方式，提示臨床對于頸動脈串聯閉塞治療的順序存在爭議[9]。

目前臨床治療頸動脈串聯閉塞多采用順行性治療。一項研究納入62例頸動脈串聯閉塞，并分為球囊擴張聯合取栓組(n=22)、球囊擴張與取栓聯合支架補救組(n=31)、球囊擴張與支架成形聯合取栓組(n=9)，結果顯示，先行頸動脈球囊擴張后取栓的操作時間顯著縮短[10]。Wilson等[11]發(fā)現，先進行頸動脈支架治療可以提高側支循環(huán)代償，降低近端繼發(fā)血栓遠端移位，且不同治療方式的血管再通率及臨床預后無顯著差異。Rangel-Castilla等[12]研究顯示，順行性治療能夠使頸動脈串聯閉塞患者獲得較高的血管再通率及良好預后，可能與顱外頸動脈閉塞血管開通后增加了顱內側支循環(huán)血流，降低了遠端栓塞率及顱內缺血時間有關。大部分頸動脈串聯閉塞患者是由于斑塊破潰繼發(fā)血栓形成，使用微導絲導引導管到達遠端閉塞部位，操作過程動作要輕柔、仔細，避免近端血栓脫落加重遠端閉塞血管缺血。若先行顱外頸動脈球囊擴張術或小網孔閉環(huán)支架貼附，可避免不穩(wěn)定斑塊脫落，降低術中操作相關的遠端再栓塞風險。此外，近端血管開通后，可增加顱內側支循環(huán)代償，有效遏制缺血面積的進一步擴大，同時在頸段血管成形術后，可更好的使用取栓裝置進行遠端血管開通。有文獻報道，在近端頸動脈支架植入后，可使近端閉塞血管開通，顱內前向血流得以恢復，使部分患者遠端栓塞血管再通或栓子自溶[13]。

然而，部分學者并不支持順行性治療的觀點，認為逆行性治療可能是頸動脈串聯閉塞所致的急性缺血性卒中患者的一個合理選擇方式，并且能夠盡快實現顱內靶血管再通。Lockau等[14]研究發(fā)現，在納入的頸動脈串聯閉塞37例中，25例先取栓后行頸動脈支架植入，12例先行頸動脈支架植入后取栓，結果顯示，先取栓后行頸動脈支架植入的患者血管再通時間顯著縮短并取得良好預后。Stampfl等[15]研究顯示，順行性治療開通閉塞血管的時間較逆行性治療延長20 min。Yang等[16]納入60例頸動脈串聯閉塞所致急性缺血性卒中，其中31例接受順行性治療，29例接受逆行性治療，結果顯示，接受逆行性治療的患者遠端閉塞血管再通時間更短、預后更佳，且逆行性治療能夠縮短顱內閉塞血管再通時間，增加遠端側支循環(huán)有效血供，減少腦缺血持續(xù)時間，改善預后。有文獻報道，順行性治療可能會引發(fā)潛在并發(fā)癥，如顱內血管遠端栓塞、顱外頸動脈夾層或穿孔及術后高灌注損傷等，這可能是順行性治療預后差的原因[17]。

對于手術取栓的治療方式，目前尚無明確意見，需要大型臨床隨機試驗來探究。當前面對頸動脈串聯閉塞患者時，臨床治療順序應個體化。

3 是否急診行頸動脈支架治療？

除了治療順序存在爭議之外，顱外頸動脈病變是否應該進行急診支架治療也是有爭議的。目前單中心和多中心研究以及臨床試驗分析提示緊急頸動脈支架植入可能是合理的，不過仍缺乏大量臨床數據支持。有研究發(fā)現，頸動脈串聯閉塞患者進行血管內治療是有利的[7，18]。此外，Behme等[19]研究表明，頸動脈串聯閉塞患者進行急診頸動脈支架植入可能是合理的，該研究認為串聯病變的頸動脈狹窄為癥狀性狹窄，近端予球囊擴張術及支架植入后，使得后續(xù)處理顱內閉塞更容易，若擔心支架植入延長顱內取栓時間，可于球囊擴張后再通過指引導管進行先取栓后支架植入，可能會縮短30 min。Papanagiotou等[20]研究發(fā)現，對于顱外頸動脈病變患者進行急診支架植入聯合抗血小板聚集藥物治療具有較高的血管再通率和良好的臨床療效。Jadhav等[21]研究認為，顱內閉塞患者血管內血栓切除期間顱外頸動脈狹窄緊急植入支架與不植入支架的安全性相當，而急性期頸動脈支架植入患者預后更好。

部分學者認為對于急性期顱外頸動脈病變患者不推薦頸動脈支架植入，主要考慮顱內出血所帶來的風險。Akpinar等[22]報道15例采用血管內治療的頸動脈串聯閉塞，均單獨進行球囊血管成形術以維持閉塞顱外頸動脈通路，再對遠端閉塞進行機械血栓切除術，并延遲頸動脈支架植入，結果發(fā)現80%的患者成功實現了血管再通，66.7%的患者獲得良好臨床療效，同時作者認為對于頸動脈串聯閉塞患者行頸動脈血管成形術輔助機械血栓切除術及無急診支架植入似乎是一種更安全的方法。Dorado等[23]建議顱外頸動脈病變急性期不行急診支架植入，考慮該方法會延遲顱內再灌注時間，并且使用動脈內抗血栓藥物會導致顱內出血的高發(fā)生率。Heck和Brown[24]認為在頸動脈串聯閉塞的情況下先行球囊血管成形術，并建議僅在急性情況并且無法獲得血管足夠通暢的情況下才進行支架植入。Lescher等[25]研究連續(xù)納入39例頸動脈串聯閉塞，比較頸動脈支架植入和頸動脈支架未植入患者的血管再通率及預后，發(fā)現兩組血管再通率及預后沒有顯著差異，與Fahed等[26]研究結果一致。因此，是否對顱外頸動脈病變患者進行支架植入尚無統一意見，希望未來能有更大型可靠的隨機對照試驗研究來指導選擇。

4 抗血小板聚集藥物使用時機

抗血小板聚集方案亦是頸動脈串聯閉塞血管內治療的主要問題，特別是急性期頸動脈支架植入后的治療選擇。因此，選擇抗血小板聚集藥物使用時機尤為關鍵。有研究表明，如果患者已接受靜脈溶栓橋接治療，額外抗血小板聚集藥物可能會增加顱內出血風險[27]。然而，相關研究顯示，抗血小板聚集藥物治療不會增加頸動脈支架內血栓形成風險。有學者建議在急診頸動脈支架植入術中應立即予抗血小板聚集藥物治療[19]。Yilmaz等[28]研究發(fā)現，入院前進行抗血小板聚集藥物治療不影響急性支架閉塞的發(fā)生率，但支架通透性與介入術后立即予抗血小板聚集藥物有關。一項回顧性研究顯示，頸動脈支架植入聯合抗血小板聚集藥物的使用并沒有增加顱內出血的發(fā)生率，但此研究具有一定的局限性，需要進一步的前瞻性研究和隨機試驗來選擇一個最佳的抗血小板聚集藥物使用時機與治療方案[20]。

5 并發(fā)癥與預后

癥狀性顱內出血是血管內治療的嚴重并發(fā)癥，影響患者預后。有研究報道，急性缺血性卒中伴頸動脈串聯閉塞患者行急診頸動脈支架植入后的顱內出血發(fā)生率達20%[23]。另有研究發(fā)現，頸動脈串聯閉塞患者接受血管內血栓切除術后癥狀性顱內出血與不良轉歸和死亡風險增高相關，且術前梗死核心較大是癥狀性顱內出血的獨立預測因素，而靜脈溶栓、急診頸動脈支架植入及早期抗血小板聚集藥物治療并未增加顱內出血的發(fā)生風險[29]。頸動脈串聯閉塞相較單純顱內閉塞患者的預后更差，其預后良好比例僅為10%～29%，病死率為24%～27%[14]。Grigoryan等[8]對頸動脈串聯閉塞患者進行多因素分析，發(fā)現年齡小、入院時美國國立衛(wèi)生研究院神經功能缺損評分降低是影響患者預后的重要因素，且血流灌注良好(TICI3)和ASPECTS評分高也是預后良好的有利因素。Maus等[30]對197例前循環(huán)串聯閉塞所致急性缺血性卒中行機械血栓切除術，發(fā)現串聯病變患者對側頸動脈狹窄(>50%)是串聯病變取栓預后不佳的預測因素，可能與對側頸動脈狹窄導致梗死區(qū)域腦組織側支循環(huán)減少有關。Yang等[16]研究發(fā)現，逆行性治療與串聯病變預后良好呈獨立相關性。Gory等[31]回顧性分析395例行血管內治療的頸動脈串聯閉塞，發(fā)現靜脈溶栓與急診頸動脈支架植入是良好預后的影響因素。Pikija等[32]研究證實，靜脈溶栓能夠改善頸動脈串聯閉塞患者的早期預后。Kang等[10]通過多因素回歸分析發(fā)現，再通操作時間、年齡及顱內出血是頸動脈串聯閉塞患者預后良好的獨立因素。

綜上，頸動脈串聯閉塞所致急性缺血性卒中患者的血管內治療仍是醫(yī)學界面臨的難題和挑戰(zhàn)。雖然，血管內治療的發(fā)展給患者提供了可行的介入手段，但對于頸動脈串聯閉塞患者的治療方法目前尚沒有特定方案，未來還需要進一步的大型臨床隨機對照試驗來論證。隨著影像學及介入設備的發(fā)展、醫(yī)護人員專業(yè)技能的提高及介入團隊的密切合作會使越來越多的頸動脈串聯閉塞患者受益于相關治療技術。