1.1經(jīng)驗(yàn)不足,缺乏對該病認(rèn)識(shí) 鉈是稀少且毒性較高的金屬元素,且鉈中毒臨床罕見,臨床醫(yī)生,特別是基層醫(yī)生很少有機(jī)會(huì)接觸到此類患者,若患者沒有明確中毒病史,一般很難首先想到鉈中毒。中毒專科醫(yī)生雖然對鉈中毒較熟悉,但此類患者一般不會(huì)主動(dòng)到中毒專科就診,常首診于神經(jīng)科及消化科等,而神經(jīng)科及消化科等醫(yī)師由于對該病認(rèn)識(shí)不足首先會(huì)以本科疾病診斷為主,從而易導(dǎo)致誤診。
1.2未選擇特異性檢查項(xiàng)目 鉈中毒確診金標(biāo)準(zhǔn)為尿和血中檢測到鉈含量超標(biāo),但臨床上部分鉈中毒患者未能在入院后立即行血和尿鉈含量檢測。除了接診醫(yī)師未想到中毒,也和我國絕大部分醫(yī)院缺乏相應(yīng)檢測條件有關(guān)。現(xiàn)我國鉈中毒最終毒物檢測地點(diǎn)不一,另有個(gè)別病例雖考慮鉈中毒,但最終未找到檢測機(jī)構(gòu)而未行毒物檢測。
1.3問診及體格檢查不細(xì)致 毒物接觸史是診斷中毒性疾病的關(guān)鍵,包括中毒時(shí)間、方式、途徑及是否群體發(fā)病等。對此類患者接診醫(yī)師認(rèn)真問診有可能做出正確判斷。但若接診醫(yī)師對中毒性疾病缺乏警惕,只關(guān)注本??萍膊?,便易導(dǎo)致誤診。另外,鉈中毒除了消化及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外,還會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)及米氏紋等特異性表現(xiàn),這也是其確診的關(guān)鍵,臨床醫(yī)生接診此類患者時(shí)如果不注意查體也易造成漏誤診。
1.4診斷思維方法有誤 雖鉈中毒有典型三聯(lián)征,但各種癥狀出現(xiàn)時(shí)間不同。此外,鉈中毒早期還存在其他多系統(tǒng)異常表現(xiàn),患者常就診于不同科室。非此類專業(yè)科室醫(yī)生若診斷思維局限于本科疾病診斷,就不能給出正確診斷。如鉈中毒患者血鉀降低,四肢遠(yuǎn)端感覺障礙,易誤診為周期性麻痹;神經(jīng)系統(tǒng)損傷易誤診為腦炎及多發(fā)性神經(jīng)炎等;出現(xiàn)腹痛易誤診為急性胰腺炎、膽囊炎。
1.5其他 部分臨床醫(yī)生過分依賴和迷信醫(yī)技檢查結(jié)果,如遇及患者腦脊液檢查白蛋白升高,就診斷為Guillain-Barre綜合征;肌電圖和腦電圖有異常,便診斷為腦炎和多發(fā)性神經(jīng)炎。另外,現(xiàn)我國絕大多數(shù)醫(yī)院(包括三甲醫(yī)院)無條件行重金屬等毒物檢測,使得部分懷疑中毒病例遲遲不能確診。另外,部分鉈中毒患者缺乏特異性表現(xiàn),如有病例不出現(xiàn)脫發(fā),還有病例缺乏米氏紋,給診斷造成困難。
2.1加強(qiáng)鉈中毒等中毒性疾病宣傳,引起醫(yī)務(wù)人員重視 近年來世界范圍內(nèi)職業(yè)接觸及蓄意投毒引起的鉈中毒事件頻發(fā)。由于鉈中毒往往病情較重,對民眾的人身安全和健康造成了嚴(yán)重威脅,尤其是鉈鹽所致的群體中毒事件,已引起國家相關(guān)部門高度重視。部分鉈中毒患者因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予有效救治出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥,甚至死亡,從而引起了國內(nèi)外臨床的廣泛關(guān)注。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu),特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定要重視鉈中毒等中毒性疾病,遇到不能用常見疾病解釋的情況時(shí),要想到中毒性疾病的可能。
2.2做好臨床醫(yī)師培訓(xùn),提高對本病認(rèn)識(shí)和鑒別診斷能力 鉈中毒屬于中毒或職業(yè)病科救治疾病,但很少有基層醫(yī)院甚至綜合醫(yī)院接診醫(yī)生在遇及患者出現(xiàn)肌肉疼痛癥狀時(shí)建議到中毒科或職業(yè)病科檢查。鉈中毒患者常因消化和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以及脫發(fā)、心肌損傷、肝腎損傷等表現(xiàn)到多個(gè)不同臨床科室就診。這就要求醫(yī)院,特別是基層醫(yī)院要加強(qiáng)醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)工作,拓寬其診斷思維,提高其對本病認(rèn)識(shí)和鑒別診斷能力。做好定科前醫(yī)師科室輪轉(zhuǎn),使醫(yī)師進(jìn)行疾病診斷時(shí)不拘泥于本專業(yè)知識(shí),鑒別診斷時(shí)考慮到中毒性疾病的可能。
2.3認(rèn)真詢問病史和仔細(xì)體格檢查,抓住本病特征性表現(xiàn) 病史是中毒性疾病診斷的重要線索,認(rèn)真詢問病史和詳細(xì)體格檢查是中毒性疾病準(zhǔn)確診斷的前提。臨床接診不明原因出現(xiàn)消化、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及脫發(fā)患者,且用單一系統(tǒng)疾病難以解釋時(shí),應(yīng)考慮到中毒性疾病的可能,要注意留取患者血液及殘存食物等樣本進(jìn)行毒物鑒定。另外,脫發(fā)及米氏紋是鉈中毒患者特異性表現(xiàn),查體中要特別注意。
2.4建立診療規(guī)范,指導(dǎo)本病快速診治 鉈中毒患者大部分病史隱匿,診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果,這就需要臨床建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療規(guī)范,并在全國各級醫(yī)院,特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣,從而使臨床醫(yī)師在遇到相關(guān)患者時(shí)能拓展診斷思維,想到鉈中毒的可能。
(摘自“中國誤診大數(shù)據(jù)分析” 責(zé)任編輯:劉云川 孔瑞娟)