晁 流，蔡維奇，張建軍

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院/南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 宿遷 223800）

腎細(xì)胞癌（Renal Cell Carcinoma，RCC）又稱腎癌，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，局限性RCC的患者總數(shù)及比例亦逐年增加。在此背景下，局限性RCC的手術(shù)治療目前也因此出現(xiàn)兩個明顯轉(zhuǎn)變：由傳統(tǒng)的根治性腎臟切除術(shù)（Radical Nephrectomy，RN）向目前的保留腎單位手術(shù)（Nephron-Sparing Surgery，NSS）轉(zhuǎn)變；由開放手術(shù)逐步向微創(chuàng)手術(shù)轉(zhuǎn)變。由此，我們就這兩個轉(zhuǎn)變作一綜述。

1 根治性腎臟切除術(shù)

開放根治性腎臟切除術(shù)(Open Radical Nephrectomy，ORN)由Robson首創(chuàng)。經(jīng)典的ORN要點(diǎn)是術(shù)中首先處理好腎蒂血管，將腎臟連同腎周脂肪囊、同側(cè)腎上腺及區(qū)域性淋巴結(jié)一并切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，1990年Clayman等人提出腹腔鏡下根治性腎臟切除術(shù)(Laparoscopic Radical Nephrectomy，LRN)[1]。LRN可經(jīng)腹、腹膜后途徑操作。LRN與ORN最大不同在于腹腔鏡手術(shù)空間的建立，不再取較長的手術(shù)切口，只在最后取出標(biāo)本時取一較小切口。然而，LRN術(shù)中關(guān)鍵步驟同樣遵循ORN的手術(shù)要點(diǎn)。通過大規(guī)模臨床隨訪觀察，LRN腫瘤學(xué)療效與ORN無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但LRN更具優(yōu)勢：術(shù)中處理腎蒂血管清晰，失血量明顯較少、患者術(shù)后疼痛感較輕等，尤其對于局限性RCC，術(shù)中操作安全系數(shù)更高，術(shù)后患者康復(fù)更快。保留腎單位術(shù)（nephron-sparing surgery NSS）NSS區(qū)別于RN的最大不同之處是NSS僅切除腫瘤病灶，保留未受侵犯的正常腎臟組織。NSS最具代表性的手術(shù)即腎部分切除術(shù)（Partial Nephrectomy PN）。

2 NSS的手術(shù)適應(yīng)癥

對T1期RCC，NSS已被公認(rèn)為首選方案，RN僅作為特殊情況下不宜行NSS的備選治療方案。目前我國2014版泌尿外科診療指南中指出，保留腎單位術(shù)的相對適應(yīng)證包括：對側(cè)腎功能正常，臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm），腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無癥狀RCC患者；然而，對于臨床分期T1b期（腫瘤最大徑4～7cm）提出有條件單位根據(jù)實(shí)際情況也可選擇性實(shí)施NSS。現(xiàn)已有較早開展NSS的醫(yī)學(xué)中心的臨床研究表明：對于T1b期行NSS的療效同RN相似[2]。保留腎單位術(shù)絕對手術(shù)適應(yīng)證包括：孤立腎（解剖性或功能性）發(fā)生腎癌，RN術(shù)后將導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的腎功能不全甚至尿毒癥，如對側(cè)無功能腎或腎功能不全者、先天性孤立腎、具有家族性或遺傳性病史的腎癌患者以及雙腎罹患RCC等。

3 NSS的手術(shù)

NSS的手術(shù)方式包括腎部分切除術(shù)、腎腫瘤剜除術(shù)、腎臟楔形切除術(shù)及腎腫瘤消融術(shù)等，我們選取具有代表性的腎部分切除術(shù)及腎腫瘤消融術(shù)進(jìn)行綜述。

3.1 開放腎部分切除術(shù)(Open Partial Nephrectomy，OPN)

最早開展的OPN目的是保護(hù)孤立腎RCC、雙側(cè)RCC患者的腎功能，避免RN術(shù)后出現(xiàn)的尿毒癥。OPN常規(guī)做法是需先短暫性阻斷腎臟血供，然后完整地切除腫瘤，再快速完成腎臟的重建。OPN初始被應(yīng)用于較小的單發(fā)病灶的RCC，術(shù)后長期隨訪發(fā)現(xiàn)OPN的腫瘤手術(shù)療效可等同于RN，但OPN可較好地保護(hù)腎功能，采用OPN因此獲益良多。

通過長期的臨床實(shí)踐和術(shù)后隨訪的結(jié)果，總結(jié)可能的影響PN術(shù)后腎功能的因素：①腫瘤的解剖學(xué)特征，主要指腫瘤的復(fù)雜程度，如大小、位置、與血管的關(guān)系等；RCC根據(jù)不同位置而有不同的分類方法，常見的分為外生性或內(nèi)生性，可分為外周型、中央型或腎門部等。術(shù)前依據(jù)影像學(xué)提供的腫瘤大小、位置等的資料來評估腫瘤的復(fù)雜程度并使其量化，因研究目的不同而出現(xiàn)不同的分發(fā)。②手術(shù)因素，主要包括術(shù)中腎臟血流阻斷時間、切除腫瘤后保留下的腎實(shí)質(zhì)體積等。一般認(rèn)為阻斷腎血流不超過30分鐘是較為安全時間范圍。由于手術(shù)難度系數(shù)的增加，OPN的并發(fā)癥亦相對較多，總結(jié)其常見的并發(fā)癥有大出血、感染、急性腎衰、漏尿、輸尿管梗阻等。這些常見并發(fā)癥影響因素亦較多，包括腎臟腫瘤的大小、位置、與血管和集合系統(tǒng)的關(guān)系，也包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者健康狀況等。③醫(yī)生因素：術(shù)者的手術(shù)熟練程度與合理地設(shè)計(jì)腫瘤切除切口均可影響術(shù)后腎功能；④患者的自身情況，包括術(shù)前ECT-GFR、基礎(chǔ)疾病(如高血壓病、糖尿病等)、體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、年齡、性別等，同時根據(jù)一項(xiàng)臨床研究顯示患者的年齡、合并癥和術(shù)前GFR與患者術(shù)后的腎功能關(guān)系較密切，但是種族、性別、BMI等無明確相關(guān)性[2]。需強(qiáng)調(diào)的是在腫瘤的解剖學(xué)特征中，首先考慮的因素就是腎腫瘤大小，也是能否行PN的關(guān)鍵。

3.2 腹腔鏡下腎部分切除術(shù)(Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN)

腹腔鏡手術(shù)逐漸成為泌尿外科醫(yī)生必須掌握的重要技能，LPN開始在經(jīng)驗(yàn)積累較豐富的醫(yī)療單位大量應(yīng)用并向外推廣。技術(shù)熟練的醫(yī)生可在腹腔鏡下可完成OPN主要的技術(shù)難點(diǎn)，同時也在腎腫瘤的局部治療效果、術(shù)中腎熱缺血時間、手術(shù)全程時間及術(shù)中出血量等多方面都達(dá)到與0PN近似的滿意度，但患者術(shù)后恢復(fù)更快。RCC患者是否可行LPN，不僅取決于腫瘤大小、位置、患者一般情況，也與醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技術(shù)密切相關(guān)。目前該手術(shù)的應(yīng)用呈明顯增加趨勢[3]。在技術(shù)積累豐富的醫(yī)療單位，對于T1b期RCC亦可行LPN，雖然難度大，但技術(shù)上是安全可行的,較開放手術(shù)具有出血少,住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。

3.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)

機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（R o b o t i c Laparoscopic Partial Nephrectomy,RLPN）的出現(xiàn)開創(chuàng)了外科手術(shù)的新時代。傳統(tǒng)腹腔鏡的視野為二維模式，缺乏立體感，人體工程學(xué)設(shè)計(jì)舒適度差，限制了腹腔鏡手術(shù)的普及，增加了手術(shù)難度，而機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)具有高清的三維視野、獨(dú)特的內(nèi)腕設(shè)計(jì)以及符合人體工程學(xué)設(shè)計(jì)的操作臺，使操作更加穩(wěn)定舒適，可以縮短學(xué)習(xí)曲線，迅速掌握相關(guān)手術(shù)技巧.RLPN是一種安全有效的治療局限性腎腫瘤的術(shù)式,與普通腹腔鏡手術(shù)比較縮短了手術(shù)時間,降低了手術(shù)難度[4]。越來越多的臨床研究報(bào)道RLPN手術(shù)，在腫瘤學(xué)效果、腎熱缺血時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥等方面具有不可比擬的優(yōu)勢，尤其在復(fù)雜腎腫瘤的手術(shù)治療上優(yōu)勢更加突出。但RLPN費(fèi)用較高，目前，在國內(nèi)僅在經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)使用。

3.4 消融治療(ablation)

如果局限性腎癌考慮行OPN或LPN難度較大風(fēng)險(xiǎn)較高，患者身體狀況不能耐受較復(fù)雜手術(shù)時，局部消融技術(shù)在此背景下在臨床上開始使用。消融的主要包括射頻消融(radiofrequency ablation RF)和冷凍消融(cryoablation)，兩者的原理是分別使用射頻能量或冷凍設(shè)備來產(chǎn)生熱量或低溫最終達(dá)到使病灶失去生物活性的目的。根據(jù)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)報(bào)道，小于4 cm的腎腫瘤，經(jīng)皮射頻消融對患者技術(shù)有效率91%～97%，腫瘤的局部進(jìn)展率0%～23%，術(shù)后患者生存率可達(dá)97.6%～99%[5]。微波消融技術(shù)(microwave ablation)也是消融治療手段之一，目前應(yīng)用于肝癌的治療較多，用于腎癌臨床研究仍處于初步階段，尚需進(jìn)一步研究明確微波消融術(shù)最佳的使用功率、頻率及消融時間,術(shù)后對全身抗腫瘤免疫的影響、治療前后機(jī)體中炎癥介質(zhì)的變化、遠(yuǎn)期治療效果等,以明確其治療的地位和作用[37]。消融治療因技術(shù)上的局限和不足而存在明顯缺陷，由于消融針有相對固定的消融范圍，其消融治療最佳適用對象是腫瘤直徑＜3 cm的小腎癌。如果對更大體積的腎腫瘤則需采用集束針消融或單針多次消融，這將增加消融不全的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是當(dāng)腫瘤形態(tài)不規(guī)則或完全內(nèi)生型的RCC，可致腫瘤局部復(fù)發(fā)率增高。此外，消融治療術(shù)中僅可通過穿刺獲得較小腎腫瘤組織標(biāo)本，只能完成對腫瘤性質(zhì)的判斷，無法獲得完整的標(biāo)本病理，無法對腫瘤的分期和預(yù)后做出合理判斷，這點(diǎn)頗受爭議。

對局限性RCC的治療，不僅關(guān)注腫瘤的手術(shù)治愈率，也增加了對患者術(shù)后生存質(zhì)量的研究，通過對RCC生物學(xué)的深刻認(rèn)知以及醫(yī)療技術(shù)設(shè)備的進(jìn)步，出現(xiàn)了由傳統(tǒng)的ORN到最新的RLPN的巨大轉(zhuǎn)變。通過不懈努力，我們期待更佳治療方法的出現(xiàn)與推廣。