魏凌琳， 曾錦樹， 劉新秀， 甘 玲， 葉小劍

Castleman病(Castleman′s disease，CD)，又稱巨大淋巴結(jié)增生、血管濾泡淋巴組織增生、良性巨淋巴瘤等，是以淋巴組織腫瘤樣生長為特點(diǎn)的慢性淋巴組織增生性疾病，由Castleman在1956年初次報(bào)道并且命名[1]，臨床上較為少見。CD的臨床分型為單中心型(unicentric Castleman′s disease，UCD)和多中心型(multicentric Castleman′s disease，MCD)。UCD多無臨床癥狀，MCD可伴全身癥狀或多器官損害。CD的超聲表現(xiàn)為實(shí)性占位改變，大部分結(jié)節(jié)血供豐富，易誤診為惡性腫瘤。本研究回顧性分析2008年1月-2019年5月經(jīng)手術(shù)或穿刺病理證實(shí)的39例CD患者的術(shù)前超聲資料，旨在提高CD的超聲診斷水平。

1 臨床資料

1.1一般資料 39例中，男性18例，女性21例，年齡(42.2±3.3)歲(3～76歲)；病程2月～6 a。病灶最大徑為1.3～9.0 cm。腹部脹痛2例，發(fā)熱乏力2例，皮膚損害1例，余病例均無明顯臨床癥狀，于體檢或觸摸時(shí)發(fā)現(xiàn)腫塊，少數(shù)有緩慢生長病史。貧血、低蛋白血癥4例，血沉增快2例，余病例相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。

1.2方法 采用Sequoia 512(德國Siemens公司)、E8(美國GE公司)、DU8(意大利Esaote公司)及IU22(荷蘭Philips公司)等彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查。頸部、腮腺、腋窩等淺表部位采用7～12 MHz高頻線陣探頭，腹部及腹膜后部位采用3.5～5 MHz凸陣探頭。完整檢查并采集病灶的形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲以及血流信號等，將術(shù)前超聲資料與手術(shù)或穿刺病理結(jié)果進(jìn)行對照。

1.3結(jié)果

1.3.1發(fā)病部位及病理結(jié)果 39例中，位于淺表組織26例(頸部18例、腮腺3例、腋窩2例、腹股溝1例、多發(fā)2例)，位于腹部13例(腹膜后或腹腔11例、肝1例、脾1例)。單中心型37例，病理類型為透明血管型24例，漿細(xì)胞型7例，混合型3例，未分型3例；多中心型2例，病理類型均為漿細(xì)胞型。

1.3.2超聲表現(xiàn) 39例中，術(shù)前超聲未定性12例(30.8%，12/39)，誤診24例(61.5%，24/39)，漏診3例(7.7%，3/39)。24例誤診病例中，16例誤診為腫大淋巴結(jié)，5例誤診為惡性腫瘤，1例誤診為腺淋巴瘤，1例誤診為多形性腺瘤，1例誤診為囊腫。術(shù)前超聲檢出的36例病灶邊界均清楚，其中2例形態(tài)不規(guī)則。21例病灶長短徑比值(L/S)>2，15例L/S<2。

27例病灶為低回聲結(jié)節(jié)，其中9例內(nèi)可見線樣或帶狀稍高回聲，1例內(nèi)見鈣化灶；5例為皮髓質(zhì)可見的淋巴結(jié)回聲，其中1例皮質(zhì)不均勻增厚；2例混合回聲結(jié)節(jié)，其中1例內(nèi)見眾多鈣化灶；1例低-無回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見線樣稍高回聲；1例無回聲結(jié)節(jié)。26例病灶內(nèi)見豐富血流信號(表1，圖1～2)。

2 討 論

2.1CD發(fā)病特點(diǎn) CD的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與病毒感染和自身免疫功能障礙有關(guān)[2]，白細(xì)胞介素-6(interleukin-6, IL-6)異常表達(dá)和人類皰疹病毒8型(human herpes virus 8, HHV-8)感染被認(rèn)為與CD的發(fā)生有密切關(guān)系[3]。有研究報(bào)道，CD的男女發(fā)病率均等，患者平均年齡40歲[4]。本研究中CD患者平均年齡42.2歲，與文獻(xiàn)相近。資料表明，CD病灶最易發(fā)生于縱隔，其次是頸部、腹部及盆腔等[5]。因超聲對縱隔病灶的診斷價(jià)值有限，納入本研究的39例CD患者均未見縱隔病灶，其中46.2%位于頸部(18/39)，33.3%位于腹部及盆腔(13/39)。CD的病理學(xué)分型為透明血管型(80%～90%)、漿細(xì)胞型(10%～20%)及混合型(少見)。本研究中透明血管型占66.7%(24/36)，漿細(xì)胞型占25.0%(9/36)，與文獻(xiàn)報(bào)道略有差異，但與國內(nèi)大宗報(bào)道一致[6]。

2.2CD的超聲表現(xiàn)及相關(guān)病理基礎(chǔ) CD多表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲欠均及血流信號豐富的低回聲結(jié)節(jié)。本研究中有10例病灶內(nèi)見細(xì)線樣高回聲帶，還有2例病灶內(nèi)見鈣化灶，多呈樹枝狀或放射狀分布，這些相對特異的超聲表現(xiàn)可能與其病理變化有關(guān)。CD病灶在組織切片上可見增生小血管發(fā)生退行性變，如明顯玻璃樣變性、硬化和纖維化等。鈣質(zhì)沿小血管走行呈節(jié)段性堆積，部分可融合為大的鈣化灶[7]，以透明血管型發(fā)生此變化為主。因此病灶內(nèi)的細(xì)線樣高回聲帶可能為束狀或結(jié)節(jié)樣纖維組織及發(fā)生玻璃樣變性的血管結(jié)構(gòu)，是CD的特征性超聲表現(xiàn)。而CD的另一特征是大部分病灶血供豐富，多呈周圍型分布，與內(nèi)部淋巴竇消失代之以布滿增生的微小動脈及滋養(yǎng)血管相關(guān)[8]。另外，CD病灶很少出現(xiàn)液化、壞死及出血，考慮與其豐富的血供、良好的側(cè)支循環(huán)及淋巴濾泡組織自身不易壞死等特性相關(guān)[9-10]。

表1 Castleman病的超聲表現(xiàn)

2.3CD的誤漏診分析 CD是一種少見的疾病，影像學(xué)能對其做出正確的定位診斷，但定性診斷常有困難。本研究中所有病例術(shù)前超聲均未明確提示為CD，其中12例未定性，分析原因可能與超聲醫(yī)生對該病的特征認(rèn)識不足有關(guān)，這種認(rèn)識既存在不同超聲醫(yī)生的個體經(jīng)驗(yàn)差異，也有同一醫(yī)生知識更新前后的區(qū)別。超聲醫(yī)生只有熟悉CD相應(yīng)的超聲影像特征，積累經(jīng)驗(yàn)，才能增強(qiáng)對該病的認(rèn)識。3例漏診病例均位于腹腔內(nèi)(最大病灶約2.3 cm×1.6 cm)，考慮與病灶較小及腸道氣體干擾有關(guān)，另外超聲醫(yī)生對腹腔內(nèi)CD缺乏警覺也可能是其漏診的原因。

24例誤診病例中，16例誤診為腫大淋巴結(jié)(66.7%，16/24)，因CD難以與反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大相鑒別。后者常見于頸部，可單發(fā)或多發(fā)，L/S>2，皮質(zhì)明顯增厚呈低弱回聲，髓質(zhì)均勻性變窄，門樣血流信號存在。本組11例表現(xiàn)為低回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)部回聲多欠均，其中6例病灶內(nèi)可見線樣稍高回聲，并可見豐富周圍型條狀或樹枝狀血流信號，這些特征性超聲表現(xiàn)可與反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大相鑒別。另5例表現(xiàn)為皮髓質(zhì)分界尚清的腫大淋巴結(jié)，不易與反應(yīng)性淋巴結(jié)腫大相鑒別，但后者可伴發(fā)熱及病灶觸痛等臨床癥狀，血清學(xué)中C反應(yīng)蛋白等炎性指標(biāo)一般也會升高，而漿細(xì)胞型和混合型CD常伴乏力等全身癥狀和血沉加快、貧血、血丙種球蛋白升高等異常[11]，結(jié)合病史及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果可為鑒別二者提供一定的參考。

5例誤診為惡性腫瘤(20.8%，5/24)，其中2例位于頸部，內(nèi)可見細(xì)線樣稍高回聲，3例位于腹膜后，且2例病灶內(nèi)可見較粗大鈣化灶，均顯示豐富周圍型血流信號。淺表部位病灶需與淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)鑒別，腹膜后病灶需與淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、肉瘤、神經(jīng)源性腫瘤等鑒別。原發(fā)腹膜后腫瘤體積較大，易發(fā)生出血、壞死和囊變，有功能者可伴有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如陣發(fā)性高血壓等。淋巴瘤多為無痛性腫大淋巴結(jié)，皮質(zhì)增厚，回聲較弱接近無回聲，一般沒有鈣化，且部分病灶可相互融合，淋巴結(jié)門部結(jié)構(gòu)破壞或消失，血管分支達(dá)淋巴結(jié)的皮質(zhì)區(qū)甚至包膜下[12]。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)有原發(fā)腫瘤史，常多發(fā)、融合而呈低弱回聲，可出現(xiàn)細(xì)小的簇狀鈣化灶及液化壞死，血流稀少分布雜亂[13]。本組5例病灶均表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲欠均的孤立低回聲結(jié)節(jié)，其中4例病灶內(nèi)出現(xiàn)樹枝狀或放射狀分布的細(xì)線樣高回聲或鈣化灶，豐富的周圍型血流信號，均支持CD的診斷。分析誤診原因可能是CD發(fā)病率低，超聲醫(yī)生對其聲像圖表現(xiàn)認(rèn)識不夠。因此，當(dāng)超聲發(fā)現(xiàn)淺表或腹腔、盆腔等部位孤立的腫塊時(shí)，且提示病灶內(nèi)有放射狀鈣化灶及豐富的周圍型血供，應(yīng)考慮CD可能。對于確實(shí)較難鑒別的病灶，必要時(shí)可行超聲引導(dǎo)穿刺活檢進(jìn)行證實(shí)。另外，本組中1例腹膜后的混合回聲病灶行超聲造影檢查，提示與子宮相比呈快進(jìn)慢退的均勻高增強(qiáng)。因本研究僅有1例病灶行超聲造影，至于CD的超聲造影是否有特殊表現(xiàn)、診斷意義如何，有待后續(xù)收集更多病例加以分析。有學(xué)者對CD的CT/MRI對比增強(qiáng)模式進(jìn)行研究，大部分透明血管型CD中度或顯著增強(qiáng)，病灶周圍可見多條粗大的供血動脈及引流靜脈[14]，表明CD的血管造影特點(diǎn)為致密的富血供腫塊。

1例誤診為腮腺多形性腺瘤，表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形欠均質(zhì)低回聲結(jié)節(jié)，可見豐富血流信號。因多形性腺瘤的發(fā)病率在涎腺良性腫瘤中占首位，且最常見于腮腺，故應(yīng)首先考慮。1例誤診為腮腺腺淋巴瘤，表現(xiàn)為邊界清晰的低-無回聲結(jié)節(jié)，內(nèi)見線樣稍高回聲，可見豐富周圍型條狀血流信號。腺淋巴瘤多發(fā)于中老年男性，多由囊樣的腺結(jié)構(gòu)和含生發(fā)中心的淋巴組織構(gòu)成，故聲像表現(xiàn)較周邊的腮腺組織回聲低，多有分隔[15]。本例病灶內(nèi)見線樣稍高回聲，因分析為囊實(shí)性腫塊內(nèi)的分隔，從而誤診為腺淋巴瘤。但多形性腺瘤和腺淋巴瘤病灶內(nèi)主要以Ⅰ、Ⅱ級血流信號為主，而上述2例血流信號豐富，血流分布呈周圍型伴條狀分支。因此，對于腮腺部位的CD，應(yīng)注意與其他腫瘤性病變相鑒別，通過仔細(xì)觀察病灶的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及血供等特征，可降低誤診率。

1例誤診為腸系膜囊腫，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)厚壁無回聲區(qū)，界清，未見明顯血流信號。腸系膜囊腫多見于兒童，可發(fā)生于腹腔的任何位置，常見的超聲征象為形態(tài)不規(guī)則、壁薄、透聲差、內(nèi)有分隔的囊性回聲，分隔上血流信號不明顯[16]。此例超聲誤診原因可能與儀器調(diào)節(jié)有關(guān)。因此檢查位于腹腔內(nèi)的病灶時(shí)，應(yīng)提高增益并調(diào)節(jié)焦點(diǎn)，改善聲像檢查條件，進(jìn)行實(shí)時(shí)、動態(tài)的密切觀察，以減少誤診。

CD多表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則、內(nèi)部回聲欠均及血流信號豐富的低回聲結(jié)節(jié)。病灶內(nèi)線樣高回聲及豐富的周圍型條狀或樹枝狀血流信號是其相對特異的超聲表現(xiàn)。因此，在臨床工作中，應(yīng)提高對CD認(rèn)識，結(jié)合病史和臨床檢查結(jié)果，必要時(shí)采用穿刺活檢可提高CD診斷的準(zhǔn)確性。