余 虹,猶 露,婁 琴,彭 娟,李邦國(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,貴州 遵義 563003)
病例男,58 歲,因“勞累、氣促2 月余”入院。2 月前患者自感勞累、氣促,伴咳嗽、咳痰,偶感胸悶、呼吸困難,無胸痛、發(fā)熱。入院后行胸部CT 平掃加增強(qiáng):左前縱隔見165 mm×116 mm×200 mm 巨大軟組織腫塊,密度不均,內(nèi)見低密度區(qū)增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化,腫塊內(nèi)可見迂曲血管影(短箭頭),心臟及左肺受壓移位(圖1~3)。診斷:前縱隔占位性病變,傾向惡性腫瘤。胸部MRI 平掃加增強(qiáng):左前縱隔(中下部為主)巨大腫塊,大小約128 mm×124 mm×209 mm,呈等T1稍長T2為主混雜信號,內(nèi)見片狀短T1長T2信號,邊界清晰,增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見迂曲血管影(短箭頭),DWI 及ADC 圖像示腫塊部分?jǐn)U散受限(圖4~9)。診斷:前縱隔腫瘤,傾向惡性。體格檢查及實驗室檢查無特殊。
術(shù)中所見:腫瘤位于左前縱隔,心包前上方,質(zhì)脆,局部包膜不完整,前胸壁、心包受侵犯,與左肺粘連緊密。病理肉眼觀:灰白灰褐組織,大小22 cm×18 cm×6 cm,切面灰白灰紅,未見明確包膜結(jié)構(gòu),質(zhì)脆。鏡檢:梭形細(xì)胞腫瘤,腫瘤細(xì)胞由排列密集的梭形細(xì)胞組成,細(xì)胞輕度異型,核分裂象易見(圖10)。免疫組化:Vimentin(+),Bcl-2(-),CD20(-),CD34(-),CD99(-),CK(-),CK7(-),Desmin(-),EMA(-),SMA(-),STAT6(-),S100(-),Ki-67(40%+)。病理診斷:(前縱隔)未分化梭形細(xì)胞肉瘤。
圖1~10 男,58 歲,前縱隔未分化梭形細(xì)胞肉瘤。圖1~3:胸部CT 平掃加增強(qiáng):左前縱隔巨大軟組織腫塊,密度不均,內(nèi)見片狀低密度區(qū),增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化,腫塊內(nèi)可見迂曲血管影(短箭頭),心臟及左肺受壓。圖4~9:MRI 平掃加增強(qiáng):左前縱隔等T1 稍長T2 為主混雜信號腫塊,內(nèi)見片狀短T1 長T2 信號,腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界清楚,增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見迂曲血管影(短箭頭),DWI 上呈高信號,ADC 呈低信號。圖10:鏡檢:(前縱隔)梭形細(xì)胞腫瘤,腫瘤細(xì)胞由密集排列的梭形細(xì)胞組成,細(xì)胞輕度異型,核分裂象易見(HE)。
討論未分化肉瘤這一概念在2013 年WHO 軟組織腫瘤分類中提出,根據(jù)在光鏡下細(xì)胞形態(tài)的不同將未分化肉瘤分為多形性細(xì)胞、梭形細(xì)胞、圓形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞4 種亞型[1]。2020 年WHO 軟組織腫瘤分類對未分化肉瘤分類進(jìn)行了更新,將其分為未分化梭形細(xì)胞肉瘤、未分化多形性細(xì)胞肉瘤、未分化圓形細(xì)胞肉瘤3 種亞型[2],均屬于高級別肉瘤,預(yù)后不良。未分化肉瘤是一組無明確分化方向的間葉源性軟組織惡性腫瘤,占成人軟組織肉瘤的10%,常見于50~70 歲患者,于雙下肢最常見,其次是腹膜后間隙[3],發(fā)生于縱隔者罕見。關(guān)于縱隔未分化肉瘤研究較少,文獻(xiàn)多為個案報道。未分化肉瘤主要表現(xiàn)為軟組織深部無痛性、進(jìn)行性增大的腫塊,腫塊易發(fā)生囊變壞死,惡性程度高,易復(fù)發(fā),手術(shù)切除為主要治療方法。未分化肉瘤免疫組化Vimentin 彌散強(qiáng)陽性,主要是病理上的排除診斷,即在診斷之前排除腫瘤細(xì)胞分化為所有可識別的特異性細(xì)胞類型的間葉源性腫瘤[4]。
未分化肉瘤的影像學(xué)表現(xiàn)文獻(xiàn)報道較少,綜合文獻(xiàn)其影像學(xué)表現(xiàn)總結(jié)如下:CT 上主要表現(xiàn)為體積較大的軟組織腫塊,邊界清楚,密度不均,內(nèi)見多發(fā)囊變壞死區(qū),增強(qiáng)掃描不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化;在MRI 上,T1WI 呈等T1信號,T2WI 上信號表現(xiàn)各不相同,常表現(xiàn)為混雜高信號,因所含成分不同而表現(xiàn)各異[5-6]。本例未分化梭形細(xì)胞肉瘤,在CT 上表現(xiàn)為前縱隔巨大軟組織腫塊,邊界清楚,密度不均,內(nèi)見片狀囊變、壞死,增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化,其內(nèi)可見迂曲血管影,壓迫心臟和左肺;在MRI 上表現(xiàn)為等T1稍長T2為主的混雜信號,內(nèi)見片狀短T1長T2信號,邊界清楚,增強(qiáng)明顯不均勻強(qiáng)化,內(nèi)見迂曲血管影,DWI 及ADC 示腫塊部分?jǐn)U散受限,與文獻(xiàn)報道影像表現(xiàn)類似。
前縱隔未分化梭形細(xì)胞肉瘤主要需要與胸腺腫瘤相鑒別。胸腺腫瘤為前縱隔最常見的腫瘤,成年人多見,臨床上常合并重癥肌無力。胸腺瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)為邊界清楚的類圓形軟組織腫塊,增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。侵襲性胸腺瘤或胸腺癌呈浸潤性生長,侵犯周圍血管、胸膜及肺,邊界不清,周圍脂肪間隙模糊,增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不均勻。
綜上所述,前縱隔未分化梭形細(xì)胞肉瘤為未分化肉瘤亞型,國內(nèi)外未見文獻(xiàn)報道,其影像表現(xiàn)缺乏特異性,難以與其他軟組織肉瘤鑒別,CT 檢查可以明確病變位置、大小、形態(tài)及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系,MRI 對于區(qū)分腫塊內(nèi)所含成分更具優(yōu)勢,為臨床治療提供一定價值。當(dāng)縱隔出現(xiàn)巨大軟組織腫塊、與鄰近組織結(jié)構(gòu)分界清楚、增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化需考慮此病,但其確診最終需要依靠病理和免疫組化進(jìn)行排除性的綜合診斷。