郭亞男 屈清榮 程會(huì)芳

（1 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科 河南鄭州450052；2 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部 河南鄭州450052）

單孔胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，可減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛，切口美觀度較高，更符合當(dāng)前患者的需求[1]。但單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)依然會(huì)損害胸廓的完整性，損傷胸膜、肋骨骨膜等組織，由于術(shù)后的劇烈疼痛，會(huì)相應(yīng)影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]?？焖倏祻?fù)外科理念（FTS）護(hù)理是由丹麥腹部外科醫(yī)生Kehlet 在2001年提出的，是指優(yōu)化組合具備循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期護(hù)理措施，以此減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的目的[3]。目前FTS護(hù)理應(yīng)用于胃腸手術(shù)中的報(bào)道較多，但在胸外科專業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用的報(bào)道較少。本研究對(duì)單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者采取FTS 護(hù)理，旨在觀察其護(hù)理效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究與我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)相符。選取我院2017年12月～2019年7月就診的行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者80例為研究對(duì)象，按信封法分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組男23例，女17例；年齡40～72 歲，平均（59.81±6.48）歲；肺癌31例，肺結(jié)節(jié)6例，肺囊腫3例。觀察組男25例，女15例；年齡40～72 歲，平均（60.15±6.51）歲；肺癌30例，肺結(jié)節(jié)8例，肺囊腫2例。兩組患者基線資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、病理組織學(xué)等檢查，具備單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)手術(shù)指征；（2）腫瘤僅限于一個(gè)肺葉，行單個(gè)肺葉切除；（3）既往無重大手術(shù)；（4）患者知情研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或器官障礙者；（2）姑息切除或全肺切除者；（3）腫瘤遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移或中轉(zhuǎn)開胸者；（4）中途退出研究者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前訪視，告知手術(shù)方法、步驟及優(yōu)勢(shì)；術(shù)前常規(guī)禁食禁飲；指導(dǎo)患者術(shù)后飲食、下床活動(dòng)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、癥狀變化，疼痛難忍者予以鎮(zhèn)痛處理。

1.3.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上行FTS 護(hù)理。（1）FTS 護(hù)理宣教。根據(jù)患者受教育程度、情緒、習(xí)慣，運(yùn)用口頭宣教、床邊指導(dǎo)、視頻錄像及發(fā)放健康手冊(cè)等形式，給予針對(duì)性護(hù)理。強(qiáng)化各級(jí)護(hù)士對(duì)FTS護(hù)理知識(shí)及單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)知識(shí)，提高護(hù)士的?？谱o(hù)理水平。要求患者及家屬知曉FTS 護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，并積極配合麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)生等醫(yī)護(hù)人員工作，制定FTS 護(hù)理流程。（2）術(shù)前心理干預(yù)。術(shù)前向患者及家屬講解手術(shù)優(yōu)勢(shì)及FTS 護(hù)理理念，強(qiáng)調(diào)身體鍛煉、合理飲食等益處，加強(qiáng)肺功能訓(xùn)練的重要性。介紹手術(shù)的必要性、有效性，及單腔胸腔鏡的優(yōu)勢(shì)和相對(duì)措施，由治療成功患者分享相關(guān)經(jīng)驗(yàn)及感受，以減輕患者負(fù)性情緒。（3）術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)前1 d 正常進(jìn)食，晚上10 點(diǎn)口服10%葡萄糖溶液1000 ml，于第2 天早晨予以靜脈滴注500 ml 葡萄糖氯化鈉溶液。術(shù)前6 h 禁食固體食物，無須灌腸。術(shù)前予以超前鎮(zhèn)痛，使用帕瑞昔布鈉40 mg+0.9%氯化鈉注射液2 ml，靜脈注射。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，以及帕瑞昔布鈉止痛。（4）準(zhǔn)確鍛煉。圍術(shù)期鼓勵(lì)患者進(jìn)行爬樓梯、慢跑、散步、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，行深呼吸、咳嗽、吹氣球等呼吸訓(xùn)練，住院期間戒煙戒酒，合理飲食。注意口腔衛(wèi)生，使用鋸齒狀海綿清潔塊清洗口腔，抽吸口腔內(nèi)沖洗液。（5）術(shù)中護(hù)理?；颊咝g(shù)中液體攝入量應(yīng)嚴(yán)格控制在1500 ml 以內(nèi)，0.9%氯化鈉溶液在1000 ml 以內(nèi)。術(shù)中注意保溫，輸注液體及血制品溫度在24～26℃，空氣濕度控制在55%左右。（6）術(shù)后早期進(jìn)食及運(yùn)動(dòng)?；颊咝g(shù)后清醒，無惡心、嘔吐后，即可在術(shù)后6 h 服用50 ml 溫水，24 h 內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)食，術(shù)后3 d 改為半流質(zhì)食物及普食，指導(dǎo)患者多咀嚼食物，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。術(shù)后6 h行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，行上下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及床上翻身，適當(dāng)按摩肩臂、后背及四肢。術(shù)后24 h 內(nèi)即可下床活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。

1.4 觀察指標(biāo) （1）統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，包括胸管留置時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間；（2）比較兩組術(shù)后4 h、12 h 及24 h 疼痛程度，使用疼痛評(píng)分表評(píng)價(jià)，0～10 分游標(biāo)尺，患者根據(jù)疼痛自行指出相應(yīng)分?jǐn)?shù)，分值隨疼痛升高而增加[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)值變量資料以（±s）表示，采取t檢驗(yàn)；無序分類資料以%表示，采取χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較 觀察組術(shù)后胸管留置、下床活動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 胸管留置時(shí)間 下床活動(dòng)時(shí)間 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間觀察組對(duì)照組4040 tP 4.15±1.216.35±1.387.5810.0001.05±0.122.46±0.2136.8700.0000.67±0.081.48±0.1333.5610.0008.42±1.1512.69±1.7512.8970.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較 觀察組術(shù)后4 h、12 h 及24 h 疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 術(shù)后4 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組4040 tP 1.81±0.242.70±0.2815.2630.0002.12±0.123.16±0.2127.1950.0001.95±0.252.67±0.409.6540.000

3 討論

單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)及常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相比，具有更為顯著的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。但手術(shù)本身作為應(yīng)激性操作，術(shù)后康復(fù)速度受阻。FTS 護(hù)理是一種新型外科護(hù)理理念，對(duì)圍術(shù)期各種處理措施進(jìn)行循證依據(jù)后，優(yōu)化組合各種處理方法，以此最大程度降低患者心理與生理應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)的目的。因此在單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)時(shí)使用FTS 護(hù)理，優(yōu)化各種護(hù)理措施，使手術(shù)及護(hù)理相輔相成，有助于患者更好、更快地康復(fù)。

在單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中采用FTS 護(hù)理，優(yōu)化微創(chuàng)技術(shù)、麻醉及圍術(shù)期護(hù)理措施，可降低患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，減輕圍術(shù)期過度反應(yīng)，加快手術(shù)進(jìn)行，增加手術(shù)安全性。圍術(shù)期心理干預(yù)是減輕心理應(yīng)激反應(yīng)的主要措施，進(jìn)行有針對(duì)性、有目的性的健康教育及心理干預(yù)，以安撫、宣教等方式減輕患者負(fù)性情緒，可降低其生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)治療依從性。術(shù)前禁食、禁飲是手術(shù)開展的關(guān)鍵步驟，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備為術(shù)前12 h 禁食、4 h 禁飲。但有研究指出，患者術(shù)前2 h 可服用無乙醇、少許糖分的水分，可提高患者圍術(shù)期舒適度[5]。術(shù)后早期活動(dòng)、早期飲食是FTS 護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者術(shù)后麻醉清醒即能開始下床活動(dòng)，可降低組織氧化能力的損傷量，促使肺功能恢復(fù)。同時(shí)患者術(shù)后6 h 服用溫水，24 h 進(jìn)食流質(zhì)食物，可減少口渴、饑餓感等副作用的發(fā)生，加強(qiáng)腸胃蠕動(dòng)，促使腸鳴音恢復(fù)。本研究中，觀察組術(shù)后胸管留置、下床活動(dòng)、腸鳴音恢復(fù)及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果與上述理論相一致，且與徐藝等[6]報(bào)道中快速康復(fù)外科護(hù)理模式可加快單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者康復(fù)速度的研究結(jié)果相一致。

疼痛是單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者常見癥狀，因胸膜、肋骨骨膜的疼痛介質(zhì)具有高度的反應(yīng)性，管路留置持續(xù)性刺激肋骨及胸膜，增加患者緊張、抑郁、焦慮等心理，影響患者早期下床活動(dòng)[7]。因此FTS 護(hù)理中采用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛，可減輕術(shù)后疼痛，并為患者早期下床活動(dòng)創(chuàng)造有利條件。本研究中，觀察組術(shù)后4 h、12 h 及24 h 疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是由于患者術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，提前阻斷疼痛介質(zhì)途徑，并能減少術(shù)中及術(shù)后麻醉藥物使用劑量，減輕藥物成癮性，達(dá)到明顯的鎮(zhèn)痛作用。綜上所述，單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者接受快速康復(fù)外科理念護(hù)理，可加快患者康復(fù)速度，減輕術(shù)后疼痛，總體護(hù)理效果較好，值得推廣。