黃巧云 楊妮 鄭莉莉 陳秀

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院婦科 福安355000）

宮腔粘連是由多種原因導致子宮內膜肌層損傷，造成宮頸管、宮腔相互粘連，患者多以月經(jīng)異常、反復流產及不孕等表現(xiàn)為主，對患者身心健康、生活質量影響較大[1～2]。宮腔粘連分離術為宮腔粘連治療的首選術式，利于對粘連部位、程度進行準確判斷，臨床應用效果確切。但由于術后受損子宮內膜修復時間較長，仍可能出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象[3]。雌激素戊酸雌二醇在術后預防再次粘連使用較為廣泛，但目前臨床上針對雌激素使用劑量尚未形成統(tǒng)一標準[4～5]。本研究旨在觀察高劑量戊酸雌二醇在宮腔粘連分離術后患者中的應用效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年1月于我院治療的宮腔粘連患者82例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各41例。觀察組年齡20～39歲，平均年齡（29.05±2.13）歲；病程2～15 個月，平均病程（8.86±2.17）個月；孕次1～4 次，平均孕次（2.14±0.38）次；宮腔粘連中度31例，重度10例。對照組年齡20～41 歲，平均年齡（28.97±2.15）歲；病程3～15 個月，平均病程（8.91±2.14）個月；孕次1～4次，平均孕次（2.11±0.40）次；宮腔粘連中度29例，重度12例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：有閉經(jīng)或者月經(jīng)量減少，經(jīng)宮腔鏡檢查或陰道彩超檢查提示宮腔粘連者；近3 個月內未接受同類激素治療者；患者及其家屬知曉研究，并簽署知情同意書者；可耐受宮腔粘連分離術、戊酸雌二醇治療者。（2）排除標準：合并內分泌疾病者；肝、腎功能異常者；存在生殖系統(tǒng)先天性缺陷者；合并子宮曲度過大或宮頸瘢痕者。

1.3 治療方法 兩組均于月經(jīng)干凈后3～7 d 接受宮腔粘連分離術，術前12 h 將米索前列醇（國藥準字H20094136）200 μg 置于陰道后穹隆以軟化宮頸。實施全身麻醉，患者取膀胱截石位，將宮頸口通過宮頸擴張器擴張至7 號擴宮棒，將宮腔檢查鏡置入宮腔，對宮頸管及宮腔大小、形態(tài)進行觀察。宮腔輕度粘連可實施鈍性分離，微型剪剪開粘連或繼續(xù)擴張宮頸至10 號擴宮棒，實施電切分離，中重度粘連可在超聲監(jiān)護下實施操作。中央性粘連一般以針狀電極依次劃開，至兩側輸卵管開口水平，周圍性粘連以針狀電極沿兩側輸卵管開口向下劃開，再以環(huán)狀電極修復宮腔。術后將FOLY 氏導尿管（16 號）置入宮腔，球囊內注入生理鹽水4 ml，放置7 d 后取出，并實施常規(guī)抗感染治療3 d。手術當天對照組給予低劑量戊酸雌二醇（國藥準字J20171038）治療，1 mg/次，3 次/d，口服。觀察組接受高劑量戊酸雌二醇治療，2 mg/次，3 次/d，口服。兩組均用3 周，且術后12 d 起均接受地屈孕酮（注冊證號H20170221）口服治療，10 mg/次，2 次/d。期間間隔8 d 開始下一周期治療，兩組均治療3 個周期。

1.4 觀察指標 （1）兩組宮腔形態(tài)恢復效果比較，治療3 個周期后行宮腔鏡檢查，宮頸形態(tài)正常，可見輸卵管開口、雙側子宮角為治愈；宮頸形態(tài)基本恢復，宮腔增大明顯為有效；宮腔再次粘連或宮腔狹窄為無效。有效+治愈=總有效。（2）兩組月經(jīng)恢復時間、子宮恢復情況比較，通過B 超測定子宮內膜厚度、子宮體積。（3）兩組宮腔粘連情況比較，采用美國生育協(xié)會（American Fertility Society,AFS）宮腔粘連評分評估宮腔粘連類型、范圍及月經(jīng)情況。宮腔粘連范圍：粘連累及面積＜1/3 為1 分；粘連累及面積1/3～2/3 為2 分；粘連累及面積＞2/3 為3 分。月經(jīng)情況：月經(jīng)正常為0 分；月經(jīng)稀少為2 分；閉經(jīng)為4 分。宮腔粘連類型：依據(jù)粘連病理分型，膜性粘連為1 分；膜性、肌性及結締組織粘連為2 分；肌性、結締組織粘連為4 分。依據(jù)總評分分為輕度（1～4 分）、中度（5～8 分）、重度（9～11 分）粘連。（4）兩組不良反應、妊娠情況比較。記錄兩組治療期間胃腸道反應、陰道不規(guī)則流血、經(jīng)前期乳房脹痛發(fā)生情況。治療后隨訪12 個月，統(tǒng)計兩組成功受孕率。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件分析處理。計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組宮腔形態(tài)恢復效果比較 觀察組宮腔形態(tài)恢復總有效為92.68%，高于對照組的75.61%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組子宮恢復情況、宮腔粘連評分及月經(jīng)恢復時間比較 治療前，兩組子宮體積、子宮內膜厚度、AFS 宮腔粘連評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組子宮體積、子宮內膜厚度均高于治療前，AFS 宮腔粘連評分低于治療前，且觀察組改善幅度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組月經(jīng)恢復時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組子宮恢復情況、宮腔粘連評分及月經(jīng)恢復時間比較（±s）

表2 兩組子宮恢復情況、宮腔粘連評分及月經(jīng)恢復時間比較（±s）

注：與同組治療前相比，*>P＜0.05。

月經(jīng)恢復時間（d）治療前時間 組別 n 子宮體積（ml）子宮內膜厚度（mm）AFS宮腔粘連評分（分）對照組觀察組4141 tP----治療后 對照組觀察組4141 tP 26.85±4.7926.81±4.830.0380.97035.61±6.27*>40.89±6.75*>3.6700.0004.25±0.644.28±0.620.2160.8306.87±0.95*>7.58±1.08*>3.1610.0027.52±1.347.48±1.310.1370.8924.36±1.14*>1.97±0.72*>11.3500.00038.96±4.5726.18±3.6414.0060.000

2.3 兩組不良反應發(fā)生情況及妊娠情況比較 治療后隨訪12 個月，觀察組成功受孕率為56.10%，高于對照組的34.15%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生情況及妊娠情況比較[例（%）]

3 討論

宮腔內創(chuàng)傷性操作為誘發(fā)宮腔粘連的重要原因，主要包括產后清宮、反復人工流產及診斷性刮宮等[6]。宮腔粘連分離術在宮腔粘連治療使用較為廣泛，利于分離或切開宮腔粘連部位，但術后再粘連發(fā)生率較高，尤其中、重度粘連患者再次粘連風險更高，極易影響患者術后恢復及預后。因此，宮腔粘連分離術后輔以藥物治療以控制復發(fā)顯得尤為重要[7]。

目前，術后輔以雌激素治療在臨床中較為常見。戊酸雌二醇為外源性雌激素，可結合雌激素受體，促使細胞有絲分裂形成，合成蛋白質，促進子宮內膜再生、修復，但戊酸雌二醇作為宮腔粘連分離術后輔助用藥，應用具體劑量對治療效果的影響仍存在爭議[8]。葉鳳如等[9]研究指出，宮腔留置節(jié)育器、低劑量雌激素聯(lián)合治療將降低宮腔粘連分離術后再粘連發(fā)生率，縮短月經(jīng)恢復時間，加快患者術后恢復。張瑩珺等[10]研究指出，中重度宮腔粘連術后接受高劑量戊酸雌二醇治療有助于促進月經(jīng)來潮，改善患者子宮內膜厚度，恢復宮腔形態(tài)。本研究結果顯示，觀察組月經(jīng)恢復時間較對照組短，成功受孕率、宮腔形態(tài)恢復總有效率較對照組高，且觀察組治療后子宮體積、子宮內膜厚度優(yōu)于對照組，AFS 宮腔粘連評分較對照組低（P＜0.05），兩組不良反應發(fā)生率比較無顯著性差異（P＞0.05）。由此可見，高劑量戊酸雌二醇用于宮腔粘連分離術后有利于提升對宮腔粘連的控制效果，減輕粘連程度，促進宮腔形態(tài)恢復及子宮內膜增長，加快月經(jīng)恢復，改善妊娠結局，且未增加藥物副作用，臨床應用安全、有效。分析原因可能為，對輕度粘連患者而言，采取低劑量口服治療即可良好修復子宮內膜，但對子宮內膜基底層損傷范圍廣者采取低劑量雌激素治療往往難以有效修復子宮內膜，需接受高劑量雌激素治療以促進子宮內膜增殖，修復創(chuàng)面，促進新生內膜生長，降低再粘連風險[11]。

綜上所述，宮腔粘連分離術后患者接受高劑量戊酸雌二醇治療有助于預防再粘連的發(fā)生，加快月經(jīng)、宮腔形態(tài)及子宮內膜恢復，提升成功受孕率，藥物使用安全性較高。