羊 平，王 勤，原思?jí)?，唐繼紅

（1.云南昆鋼醫(yī)院，云南 安寧 650302；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

膽囊穿孔是一種罕見但致命的膽囊疾病，常繼發(fā)于急性膽囊炎和膽囊結(jié)石，是急性膽囊炎最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率約2%～11%[1]。其也可在罕見情況下如合并多種基礎(chǔ)疾病的患者或者是行腹膜透析期間自發(fā)發(fā)生[2]。其病因多因結(jié)石梗阻及老年人血管病變引起膽囊血供障礙致其壞疽穿孔。其臨床癥狀和體征多無特異性，與急性膽囊炎和腹膜炎相似，易被漏診和誤診。B 超和MRI 可對(duì)其進(jìn)行早期診斷，也有部分病例在手術(shù)過程中才得以確診。對(duì)于即將發(fā)生穿孔或膽囊穿孔24h 內(nèi)實(shí)施膽囊切除術(shù)，能明顯改善預(yù)后[3]，存在手術(shù)禁忌癥的老年患者應(yīng)在積極保守治療的同時(shí)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管引流術(shù)（Percutaneous transpepatic gallbladder drainage，PTGD），然后進(jìn)行隔期膽囊切除術(shù)[4]。延遲或不恰單的外科治療是其具有高并發(fā)癥率的原因。

資料與方法 一、一般資料 本組17 例，男10 例，女7 例；年齡43～84 歲，平均62 歲。本組全部有膽囊結(jié)石病史并間斷有膽囊炎發(fā)作，發(fā)病至入院時(shí)間10h～20d。12 例合并有基礎(chǔ)疾病：高血壓病8 例，糖尿病3 例，冠心病2 例，腦卒中1 例。1934年Niemeier 將膽囊穿孔分為三種類型。I 型為急性游離穿孔進(jìn)入腹腔，II 型為亞急性穿孔伴膽囊周圍膿腫形成，III 型為慢性穿孔伴膽囊腸瘺[5]。本組I 型穿孔2 例，II 型穿孔13 例，III型穿孔2 例，研究除外醫(yī)源性膽囊穿孔及創(chuàng)傷造成的膽囊穿孔。所有患者皆有不同程度的腹痛癥狀，部分患者可伴有惡心嘔吐及發(fā)熱等，體溫波動(dòng)在36.9℃～39.5℃，其中1 例主要以腸梗阻表現(xiàn)就診。腹部體征多不明顯，15 例患者有右上腹壓痛，無明顯反跳痛及肌緊張，Murphy 征陽性8 例，2 例I 型穿孔的病人出現(xiàn)明顯腹膜刺激征。

二、診斷過程 本組17 例均行B 超檢查，全部患者合并有膽囊結(jié)石。B 超提示膽囊內(nèi)沉積物，膽汁回聲差，膽囊壁增厚、毛糙且連續(xù)性中斷12例，10 例表現(xiàn)為膽囊窩及膽囊周圍積液，5 例表現(xiàn)為腹腔內(nèi)少至中量積液。根據(jù)腹部體征及超聲檢查診斷為膽囊穿孔12 例。3 例行CT 檢查表現(xiàn)為膽囊壁水腫增厚，膽囊形態(tài)失常，輕度萎縮，膽囊窩區(qū)團(tuán)片狀液性密度影，腹腔積液，1 例診斷膽囊穿孔。14 例行MRI 檢查，11 例顯示膽囊炎，膽囊周圍炎，膽囊壁欠規(guī)整，膽囊窩周圍包裹性積液并提示膽囊穿孔。2 例示膽囊壁明顯增厚，考慮合并黃色肉芽腫性膽囊炎，穿孔漏診1 例。所有病例均通過影像學(xué)或術(shù)中診斷為膽囊穿孔。

三、治療經(jīng)過 所有病人入院后均給予禁食水、補(bǔ)液、靜滴抗生素，必要時(shí)行胃腸減壓。合并糖尿病、腦血管疾病、心肺疾病等基礎(chǔ)疾病的患者進(jìn)行相應(yīng)藥物治療。2 例I 型穿孔的患者，表現(xiàn)明顯腹膜刺激征，CT 提示腹腔中等量積液，疑診膽囊穿孔1 例，因與其他腹腔空腔臟器穿孔難以鑒別，立即行剖腹探查術(shù)。術(shù)前通過影像學(xué)診斷為穿孔14 例，其中9 例一般情況差合并有多種基礎(chǔ)疾病，急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，予保守治療同時(shí)行PTGD 術(shù)，術(shù)后約1 周病情平穩(wěn)后帶管出院，3月后返院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。另有4 例在入院48h 內(nèi)行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中2 例發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥較重，與周圍組織粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清晰則中轉(zhuǎn)開腹切除膽囊并引流膽囊周圍的膿液。1 例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸瘺形成行十二指腸瘺修補(bǔ)術(shù)+膽囊切除術(shù)，此例為III 型膽囊穿孔。另有III型穿孔1 例行BillrothII 式胃大部切除術(shù)。

結(jié) 果 本組17 例膽囊穿孔患者，14 例患者于術(shù)前影像確診，3 例為術(shù)中確診。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥4 例，其中肺部感染2 例，腹腔膿腫1 例。肺部感染合并腹腔膿腫1 例，經(jīng)腹腔穿刺引流術(shù)及抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)，所有病人均在治療6～33d 后病情好轉(zhuǎn)，平均住院天數(shù)16d。

討論 膽囊穿孔是膽石癥、膽道感染、膽囊腫瘤等膽道系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，同時(shí)也是外科罕見的急腹癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。故早期就診，早期診斷和及時(shí)的外科干預(yù)可改善患者預(yù)后。膽囊穿孔常見于60 歲以上的老年男性，特別是II 型和III 型的患者，老年男性是急性膽囊炎并發(fā)膽囊穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素[6,7]。在本組研究中膽囊穿孔患者平均年齡為62 歲，男性患者占59%，II 型和III 型穿孔的患者均為老年男性，與上述結(jié)果一致。

因膽囊穿孔多見于老年患者，其發(fā)病機(jī)制之一于老年群體的身體情況有關(guān)，老年患者合并基礎(chǔ)疾病多，我們的研究中有12 例（70%） 合并有基礎(chǔ)疾病。高齡患者存在不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，硬化的膽囊小動(dòng)脈可導(dǎo)致官腔狹窄引起膽囊底部供血不足而壞疽穿孔；再者老年患者膽囊收縮功能減弱甚至消失，膽囊萎縮，膽總管末端的Oddi 括約肌松弛可造成腸道細(xì)菌逆行感染，增加膽囊穿孔的機(jī)會(huì)。其次，膽囊主要靠膽囊動(dòng)脈供血，膽囊動(dòng)脈屬于終末動(dòng)脈，幾乎無側(cè)支循環(huán)，當(dāng)膽囊結(jié)石阻塞或壓迫膽囊管時(shí)，引起膽囊內(nèi)容物流出受阻，膽囊內(nèi)壓升高，腫大的膽囊導(dǎo)致膽囊壁靜脈回流和淋巴循環(huán)障礙，繼而引起膽囊壞疽穿孔。此外由于膽囊結(jié)石可繼發(fā)感染，膽鹽可被細(xì)菌分解為有毒的膽汁酸，膽汁酸可損傷膽囊壁使膽囊壁受損而引起穿孔[8]。也有人認(rèn)為其機(jī)制可能與膽囊炎癥擴(kuò)散至羅- 阿氏竇，導(dǎo)致其竇破裂引起穿孔[9]。膽囊穿孔的診斷主要依靠影像學(xué)，但仍有部分病例在術(shù)中或者術(shù)后病檢才得以診斷。造成誤診和漏診的原因?yàn)槔夏耆四懩掖┛着R床表現(xiàn)和體征不典型，難以與其他急腹癥鑒別，并且高齡患者神經(jīng)功能減退，對(duì)痛覺及應(yīng)激反應(yīng)遲鈍，導(dǎo)致延遲就診及誤導(dǎo)臨床醫(yī)生判斷。B 超檢查對(duì)膽囊穿孔的具有診斷和重要的提示作用，直接征象可見到膽囊壁增厚、毛糙，膽囊壁連續(xù)性中斷或膽囊壁欠規(guī)整，并可伴有強(qiáng)回聲光團(tuán)。間接征象多表現(xiàn)為：⑴膽囊壁局限性增厚，分層；⑵膽囊窩積液或腹腔積液：⑶膽囊積膿或膽囊結(jié)石[10]。部分I 型穿孔患者，因網(wǎng)膜未能將其炎癥包裹局限造成膽汁和膿液流如腹腔，引起腹膜炎。此時(shí)與其他空腔臟器穿孔很難鑒別則可考慮行腹部CT 檢查，可以看到膽囊壁的不連續(xù)及膽囊周圍或腹腔的積液。MRI 能對(duì)膽囊穿孔進(jìn)行診斷并能顯示膽囊周圍組織的情況，還可對(duì)手術(shù)治療的選擇提供依據(jù)。膽囊穿孔MRI 多表現(xiàn)為膽囊壁連續(xù)性局部中斷，膽囊穿孔周圍積液與膿腫形成。本研究中通過超聲診斷12 例，診斷率70%，2 例I 型穿孔患者皆行CT 檢查，正確診斷1 例。行MRI 檢查14 例，漏診1 例，診斷率高達(dá)92%。由此可見MRI 對(duì)膽囊穿孔的診斷具有重要價(jià)值。

臨床上疑診為膽囊穿孔的患者應(yīng)提高警惕，立即予禁食、解痙、抗感染等對(duì)癥支持治療，并且治療相關(guān)基礎(chǔ)疾病，若危重病人出現(xiàn)休克時(shí)則應(yīng)積極抗休克治療，爭取行進(jìn)一步影像學(xué)檢查或急診手術(shù)治療。手術(shù)治療在膽囊穿孔中扮演著重要的角色，發(fā)病48～72h 內(nèi)手術(shù)是比較安全、經(jīng)濟(jì)的，其并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短[3]，關(guān)鍵在于手術(shù)方式的選擇。對(duì)于I 型穿孔的患者，其診斷較II 型和III 型困難，可引起膽汁性腹膜炎，易誤診為其他空腔臟器穿孔，應(yīng)在行B 超或腹部CT 評(píng)估后急診剖腹探查，行膽囊切除術(shù)+腹腔灌洗引流術(shù)，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊周圍水腫，粘連嚴(yán)重，解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)可行膽囊部分切除+膽囊造口術(shù)+腹腔引流術(shù)。本研究中2 例I 型穿孔的患者行剖腹探查術(shù)，術(shù)后1 例并發(fā)腹腔膿腫，考慮與引流不充分有關(guān)。II 型穿孔在臨床上最為多見，對(duì)于B 超或MRI 已明確診斷且一般情況能耐受手術(shù)者，我們建議應(yīng)立即行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但其損傷膽道及血管的風(fēng)險(xiǎn)較大，中轉(zhuǎn)開腹率高。若因患者存在多種疾病或發(fā)病超過72h，此時(shí)手術(shù)區(qū)域炎癥粘連較重，術(shù)中容易損傷膽管和血管的可能性極大，并且存在手術(shù)禁忌癥時(shí)可考慮行PTGD術(shù)，PTGD 能在短時(shí)間內(nèi)迅速減輕膽囊內(nèi)的壓力，緩解腹痛癥狀，降低膽囊穿孔治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率[11]。III 型膽囊穿孔臨床上罕見，可因出現(xiàn)腸梗阻相應(yīng)臨床癥狀而誤診為腸梗阻，多數(shù)在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)膽囊腸瘺的存在，此類穿孔治療方式多在探查后進(jìn)行調(diào)整，本研究中2 例膽囊腸瘺的患者均行開腹手術(shù)，術(shù)后因患者高齡合并基礎(chǔ)疾病較多而并發(fā)肺部感染，在積極內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn)出院。

總之，膽囊穿孔是膽囊炎的一種罕見但較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見于老年男性患者，其病因和膽囊結(jié)石密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)不典型，與急性膽囊炎和其余急腹癥相似，早期診斷和早期治療能改善患者預(yù)后。B 超對(duì)膽囊穿孔的診斷具有重要提示作用，MRI 可明顯提高膽囊穿孔的診斷率，并能對(duì)治療方式的選擇提供影像學(xué)依據(jù)。一旦確診為膽囊穿孔，應(yīng)視病人身體情況采取個(gè)體化治療方案，早期手術(shù)干預(yù)是膽囊穿孔治療的關(guān)鍵。