范曉艷,張振偉，王輝，郭彩杰

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250132；3.上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，山東 青島 266071)

微血管性心絞痛(MVA)又稱(chēng)為心臟X綜合征,臨床上有典型勞累性心絞痛癥狀，冠脈造影正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)為陽(yáng)性改變[1]。Lanza等[2]將原發(fā)性微血管性心絞痛分為穩(wěn)定型MVA和不穩(wěn)定型MVA。近40年來(lái)，許多學(xué)者對(duì)MVA的機(jī)制進(jìn)行研究，但沒(méi)有明確結(jié)論。西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)微血管性心絞痛的機(jī)制可能與冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能不全[3];與血漿內(nèi)皮素(ET)水平升高、NO(一氧化氮)水平下降，NO/ET-1比值減少等內(nèi)皮功能障礙有關(guān)[4]；與高敏C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]；與心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、雌激素不足、冠狀動(dòng)脈慢血流綜合征、冠狀動(dòng)脈血管痙攣有關(guān)[6]。中醫(yī)理論將微血管性心絞痛發(fā)病機(jī)制歸屬于“胸痹心痛”范疇，發(fā)病機(jī)制為心陽(yáng)不振，寒邪內(nèi)襲；氣機(jī)郁滯，痰瘀交阻；氣虛血瘀，脈絡(luò)痹阻；炭火內(nèi)蘊(yùn)，熱傷心絡(luò)；腎氣漸衰，精血不足[7]。目前，臨床西醫(yī)治療藥物主要有硝酸酯類(lèi)藥物、β腎上腺素受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血栓調(diào)節(jié)蛋白與雌激素、曲美他嗪等藥物[8]，但是西藥治療的方法有限，效果亦不十分肯定。中藥具有辨證論治的特點(diǎn)，具有多途徑多靶點(diǎn)綜合起效優(yōu)勢(shì)，在臨床治療過(guò)程中取得較好的有療效。養(yǎng)心氏片作為上市25年的中成藥，具有益氣活血，化瘀止痛之功效，用于氣虛血瘀所致的胸痹心痛。本文分析了養(yǎng)心氏片治療微血管性心絞痛典型病例分析，療效顯著，為養(yǎng)心氏片用于治療微血管性心絞痛的臨床應(yīng)用提供了新的選擇。

1 病例

患者趙某某，男，53歲，身高180 cm，體重76 kg。

癥狀：陣發(fā)性心前區(qū)伴左肩背部隱痛兩周，加重3 d(主癥)，伴乏力、自汗、失眠(次癥)。現(xiàn)病史：患者近兩周因工作勞累出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，放射至左肩背部，于門(mén)診行心電圖示無(wú)異常，未予特殊處理。近3 d因情緒波動(dòng)上述癥狀加重，伴乏力、自汗、失眠，無(wú)胸悶憋喘、無(wú)惡心嘔吐。既往史：自述既往體健，偶測(cè)空腹血糖約7 mmol·L-1，平素通過(guò)合理的飲食運(yùn)動(dòng)，血糖監(jiān)測(cè)始終在空腹5 mmol·L-1左右。

家族史：父母有糖尿病病史10余年，母親冠心病病史10余年。

個(gè)人史：吸煙史20余年，約10支/天；社交性飲酒，每周2～3次。

動(dòng)態(tài)血壓：平均108/63 mmHg、肌鈣蛋白I、NTpro-BNP(-)冠脈CTA：(-)左冠狀動(dòng)脈主干輕微狹窄伴混合斑塊，左前降支近中段輕度狹窄伴混合斑塊。

空腹血糖：5.32 mmol·L-1，L-DLC：2.54 mmol·L-1。

診斷： 中醫(yī)診斷：胸痹氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：微血管性心絞痛。6 min步行試驗(yàn)(7月8日)：5.86METs。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：(7月17日)：(+)7.2METs。治療方案：養(yǎng)心氏3片，tid。

治療后：心前區(qū)疼痛、乏力、自汗、失眠癥狀明顯好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐量上升。

2 分析與討論

MVA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)主要或僅由勞力誘發(fā)的典型穩(wěn)定心絞痛癥狀。(2)心肌缺血或冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙的診斷依據(jù)：需至少包含≥1個(gè)證據(jù)，①日常發(fā)作或誘發(fā)的典型胸痛過(guò)程中出現(xiàn)的具有診斷意義的ST段壓低；②心肌負(fù)荷灌注顯像中出現(xiàn)可逆的灌注充盈缺損；③通過(guò)更先進(jìn)的診斷技術(shù)，如心臟磁共振成像(CMR)、PET、多普勒超聲等記錄的負(fù)荷相關(guān)的冠狀動(dòng)脈血流灌注異常；④短暫心肌缺血的代謝證據(jù)(心臟PET、MRI或有創(chuàng)檢查等)。(3)冠狀動(dòng)脈造影提示正?；蚪咏?造影提示心外膜冠狀動(dòng)脈血管壁不規(guī)則或管腔不連續(xù)的輕度狹窄，其狹窄程度<20%[9]。

該患者有反復(fù)發(fā)作的明顯的心前區(qū)隱痛癥狀，同時(shí)放射至左肩背部，屬于典型的心絞痛。偶測(cè)心電圖，冠脈CTA均提示無(wú)明顯異常，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)示陽(yáng)性，患者在運(yùn)動(dòng)中后期ST-T(Ⅱ、Ⅲ、avF)上斜性、近水平性下移約0.1 mV。因此可以比較明確的診斷為微血管性心絞痛。患者中年男性，除家族遺傳史外，沒(méi)有明確的冠心病危險(xiǎn)因素，各項(xiàng)檢查結(jié)果也提示患者冠脈大動(dòng)脈情況良好，因此沒(méi)有啟動(dòng)冠心病治療及二級(jí)預(yù)防的必須性。但是患者心絞痛癥狀確切，且因?yàn)殚L(zhǎng)期工作勞心勞力，睡眠不好，有明顯的乏力、自汗，失眠等氣虛兼證。

中醫(yī)在治療微血管心絞痛有其獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，以扶正祛邪為原則，以益氣活血、化痰通絡(luò)、悅心安神為治法[10]。毛靜遠(yuǎn)等研究用力氣寬胸活血的中藥湯劑，組方含有丹參、川芎等治療微血管性心絞痛，中醫(yī)癥候總有效率達(dá)到84.4%[11]。黨曉晶等[12]研究以調(diào)脾護(hù)心法治療微血管心絞痛，以明辨虛實(shí)、化痰為先、調(diào)治心神治法，臨床典型病例采用益氣健脾、化痰活血中藥湯劑，處方含有黨參、丹參、炙甘草、白術(shù)等，水煎服，服用1周后，胸悶癥狀減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐量增加，預(yù)后良好。王賢良等[13]對(duì)基于文獻(xiàn)探討微血管心絞痛的用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)，單味藥使用較多的是活血行氣、化瘀止痛的川芎、丹參、當(dāng)歸等，中藥方劑以活血化瘀的桃紅四物湯為主，亦有補(bǔ)氣溫陽(yáng)的中藥湯劑?？诜谐伤幰砸鏆馔}為主。中成藥養(yǎng)心氏片益氣活血，化瘀止疼，用于治療氣虛血瘀所致的胸痹，在緩解患者心絞痛癥狀的基礎(chǔ)上還能兼顧益心氣、安心神。根據(jù)患者的診斷，給予養(yǎng)心氏片治療，每次3片，每天3次，服用10 d后在，隨訪見(jiàn)患者使用10 d各項(xiàng)癥狀即有明顯改善，運(yùn)動(dòng)耐量顯著提高。

3 總結(jié)與建議

養(yǎng)心氏片組方源于臨床經(jīng)驗(yàn)方，在長(zhǎng)期的藥理、臨床、上市后再評(píng)價(jià)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)文獻(xiàn)，專(zhuān)家們共同分析了養(yǎng)心氏片的組方機(jī)理作用特色，總結(jié)提煉出養(yǎng)心氏片治療胸痹心痛以補(bǔ)為養(yǎng)、以通為養(yǎng)、以安為養(yǎng)的養(yǎng)心理論學(xué)術(shù)思想，這為養(yǎng)心氏片治療防治心血管疾病提供了新的選擇[14-15]。

養(yǎng)心氏片組方中的人參、黃芪是重要的補(bǔ)氣藥，具有補(bǔ)益心脾的作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黃芪具有清除自由基、增強(qiáng)免疫、調(diào)節(jié)血糖、調(diào)血糖、強(qiáng)心、緩解動(dòng)脈粥樣硬化等作用[16-17]。人參通過(guò)對(duì)心肌細(xì)胞膜上ATP酶抑制作用來(lái)保護(hù)心血管同時(shí)具有抗抑郁作用[18-19]，人參皂苷Rb1改善糖尿病心肌缺血再灌注損傷,具有保護(hù)心肌保護(hù)作用[20]。方中黨參、靈芝、葛根、當(dāng)歸等具有生津養(yǎng)血作用，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，黨參具有提高免疫力作用，同時(shí)能夠不同程度的清楚羥自由基以及抗脂質(zhì)過(guò)氧化作用[21]。靈芝能夠抗凝抗血栓，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化具有抑制作用，具有廣泛調(diào)節(jié)心血管作用[22]。葛根具有降糖降血壓作用，同時(shí)能夠擴(kuò)張心血管[23-24]。當(dāng)歸能夠上調(diào)Bcl-2和下調(diào)Bax的表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善左心室功能，減輕心室重構(gòu)[25]。養(yǎng)心氏片組方中的甘草具有益氣通脈，安神養(yǎng)心之作用。養(yǎng)心氏片中諸藥相伍，達(dá)到標(biāo)本兼顧，治病求本的之功。

最近臨床研究顯示，微血管性心臟病患者具有典型勞力型心絞痛癥狀，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)陽(yáng)性[26]，運(yùn)動(dòng)耐量降低同時(shí)有抑郁焦慮狀態(tài)，馮占斌等[27]對(duì)132位微血管性心絞痛患者進(jìn)行焦慮伴抑郁情況調(diào)查，選用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表，結(jié)果顯示焦慮或(和)抑郁的患病率高達(dá)68.9%。

養(yǎng)心氏片在對(duì)慢性心力衰竭患者心功能及運(yùn)動(dòng)中血壓和心率影響的研究中，共納入慢性心衰患者80例，分為對(duì)照組(30例)、養(yǎng)心氏片組(30例)、曲美他嗪組(10例)、曲美他嗪合并養(yǎng)心氏片組(10例)，觀察6個(gè)月后，養(yǎng)心氏片能夠提高慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)耐量功能，同時(shí)能夠降低患者的血壓，穩(wěn)定心率[28]。王明宇等[29]對(duì)養(yǎng)心氏片治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的新機(jī)制研究中，共納入冠心病心絞痛患者100例，對(duì)于入選者進(jìn)行廣泛性焦慮自評(píng)量表(GAD-7)、9條目病人健康問(wèn)卷(PHQ-9)評(píng)分，同時(shí)檢測(cè)患者血清鐘白細(xì)胞介素-10、白細(xì)胞介素-12、腫瘤壞死因子-α濃度，結(jié)果提示，養(yǎng)心氏片具有抗抑郁焦慮作用，其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥因子有關(guān)。在2017年發(fā)表的雙心疾病中西醫(yī)結(jié)合診治專(zhuān)家共識(shí)上推薦，可將養(yǎng)心氏片用于治療雙心疾病[30]。

目前，微血管心絞痛發(fā)病機(jī)制有待進(jìn)一步研究，臨床實(shí)踐中西醫(yī)主要用藥主要改善患者癥狀。中藥養(yǎng)心氏片治療微血管心絞痛能夠辨證論治，改善患者中醫(yī)癥候，同時(shí)提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量及心理狀態(tài)，改善睡眠質(zhì)量，提高患者的生活質(zhì)量，在治療過(guò)程中療效明顯。后期仍需進(jìn)行科學(xué)性、規(guī)范性、大樣本的循證醫(yī)學(xué)研究，為養(yǎng)心氏片進(jìn)行微血管心絞痛治療提供更多可靠的循證證據(jù)，同時(shí)也為臨床醫(yī)生治療用藥提供新的更科學(xué)的選擇。