于芳杰

(濮陽(yáng)縣人民醫(yī)院急診科，河南 濮陽(yáng) 457100)

老年肺炎是老年人呼吸系統(tǒng)中常見(jiàn)的肺部炎癥疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成休克、Ⅱ型呼吸衰竭、多臟器功能損傷等并發(fā)癥，威脅患者身體健康[1]。由于部分患者致病菌耐藥性強(qiáng)，且炎性癥狀較重，導(dǎo)致常規(guī)的西藥治療難以達(dá)到理想效果[2]。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，肺炎屬“風(fēng)溫”、“肺熱病”等范疇。臨床以痰熱壅肺為主要證型，主要是因?yàn)樘禑峄ソY(jié)，壅閉于肺，致使肺失宣降而表現(xiàn)的肺經(jīng)實(shí)熱證。近年來(lái)，中藥治療老年肺炎痰熱壅肺證越來(lái)越受到關(guān)注，由于宣白承氣湯含多種中藥成分，具有清肺化痰定喘，瀉熱通便的功效，對(duì)老年肺炎痰熱壅肺證患者的治療有重要意義[3]。筆者探討宣白承氣湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療老年肺炎痰熱壅肺證，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年12月至2019年2月收治的老年肺炎痰熱壅肺證患者80例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡60～80歲，平均(65.17±4.05)歲；病程3～12 d，平均(6.13±2.04)d。觀察組男27例，女13例；年齡61～82歲，平均(66.38±4.17)歲；病程3～15 d，平均(6.27±2.31)d。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 診斷與入選

①西醫(yī)診斷參照《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床多伴有胸痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽等癥狀。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]痰熱壅肺證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸悶且痛、喘息氣促、發(fā)熱咳嗽、惡心嘔吐；次癥：顏面虛浮、皮下水腫、神昏煩躁、咳黃濃痰；舌脈：舌質(zhì)紅或紫紅、舌苔黃白厚膩、脈滑數(shù)。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②患者及其家屬均知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性肝病、高血壓心臟病。②對(duì)研究中藥物過(guò)敏者。③精神認(rèn)知功能障礙。④合并嚴(yán)重心肝腎等器官疾病者。⑤合并免疫系統(tǒng)疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用西醫(yī)常規(guī)療法。入院后均給予吸氧、引流痰液、調(diào)節(jié)免疫功能等治療，并給予左氧氟沙星片(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠，國(guó)藥標(biāo)準(zhǔn)：H10970045，規(guī)格：0.1 g)治療，0.1 g/次，3次/d；靜脈注射多索茶堿注射液(黑龍江福和華星制藥集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥標(biāo)準(zhǔn)：H20083883，規(guī)格：10 ml：0.2 g)200 mg+25%葡萄糖注射液稀釋至40 ml靜脈滴注，12 h/次。給予口服鹽酸氨溴索片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥標(biāo)準(zhǔn)：H19980016，規(guī)格：30 mg)，1片/次，3次/d。

1.3.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予宣白承氣湯治療。藥劑組方：生大黃10 g、枳實(shí)10 g、生石膏20 g、瓜蔞皮5 g、杏仁10 g、炙百部、炙枇杷葉各15 g、葶藶子、紫蘇子各15 g、浙貝母10 g。加水煎至400 ml，早、晚2次分服，1劑/d。兩組均連續(xù)治療14 d。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①療效參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室及X線檢測(cè)指標(biāo)恢復(fù)正常，癥狀及體征消失為治愈；X線檢查肺部病灶尚未完全吸收，實(shí)驗(yàn)室檢查及癥狀、體征等均改善為好轉(zhuǎn)；病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)為無(wú)效。治愈率和好轉(zhuǎn)率之和為總有效率。②比較兩組中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)內(nèi)容，比較兩組治療前及治療14 d后發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促、心悸，每項(xiàng)均采用0～3分記分，分值越高，表明癥候越重。③于治療14 d后清晨抽取空腹靜脈血10 ml，以3 000 r/min離心5 min。取血清，使用酶聯(lián)免疫分析試劑盒(上海心語(yǔ)生物科技有限公司)和DNM-9602G酶標(biāo)儀(北京普郞新技術(shù)有效公司)檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)及白介素-10(IL-10)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 療效比較

觀察組治療總有效率95.0%，高于對(duì)照組75.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組中醫(yī)證候積分比較

治療后，兩組發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促及心悸積分均低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促及心悸積分均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中醫(yī)證候積分比較(分，

2.3 兩組IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平比較

治療后，兩組IL-6、IL-10、TNF-α及CRP水平均低于治療前，觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清CRP、IL-6、IL-10及TNF-α水平比較

3 討論

由于環(huán)境、自身等多種因素的影響，老年肺炎發(fā)病率日趨增加，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至危及生命安全。西醫(yī)常用抗生素治療，但大量使用抗生素會(huì)對(duì)患者肝、腎產(chǎn)生不良作用，且長(zhǎng)期使用抗生素易會(huì)產(chǎn)生耐藥性，影響治療效果。因此，尋求新的治療方案進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療效果。而炎性因子與肺炎的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系，其中CRP、IL-6、IL-10及TNF-α是敏感性較強(qiáng)的炎性因子。IL-6可促使B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生免疫球蛋白IgG、IgM，進(jìn)而趨化更多的TNF-α等細(xì)胞因子，進(jìn)入血循環(huán)可誘發(fā)膿毒癥休克；CRP在機(jī)體免疫過(guò)程中發(fā)揮著重要的保護(hù)作用，它是機(jī)體各種感染和非感染性炎癥較敏感的指標(biāo)，一旦發(fā)生炎癥，CRP水平就會(huì)升高。因此，在治療過(guò)程中進(jìn)行炎癥因子檢測(cè)可及時(shí)反映臨床治療效果。

在西醫(yī)治療中多采用抗生素藥物對(duì)感染進(jìn)行控制，通過(guò)機(jī)械通氣治療改善患者肺通氣功能，補(bǔ)液以糾正患者水電解質(zhì)紊亂情況，并根據(jù)患者情況實(shí)施退熱、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，進(jìn)一步緩解患者癥狀；同時(shí)免疫治療可提高患者細(xì)胞免疫功能，促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬能力增加，減輕炎癥反應(yīng)。但因抗菌藥物濫用，導(dǎo)致病菌耐藥性增加，進(jìn)而導(dǎo)致常規(guī)西醫(yī)治療無(wú)法獲得理想的治療效果，加之老年患者自身免疫能力較弱，難以迅速控制病情[7]。而在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，老年肺炎屬“咳嗽”“喘證”“風(fēng)溫肺熱”等范疇，其中以痰熱壅肺證候最為常見(jiàn)，因外感或內(nèi)傷致胸中陽(yáng)氣不振，風(fēng)熱毒邪，造成侵襲肺臟，或風(fēng)寒之邪入里化熱，煉津?yàn)樘?，痰濁中阻，且老年人多有津液不足，大便不通，氣機(jī)不暢，郁而化熱，發(fā)為痰熱，而痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，造成腑氣不通，從而致病，故中醫(yī)治療通常以清肺化痰、通腑瀉肺、清熱定喘為主。而宣白承氣湯是吳鞠通《溫病條辨》[8]中“臟腑合治”的代表方劑，藥方中的生石膏具有清肺熱瀉火、除煩生津的功效；生大黃能夠祛瘀解毒、涼血通便；杏仁不僅能夠宣肺止咳平喘、還能潤(rùn)腸通便；瓜蔞仁善于清肺，能夠祛痰濁，利肺氣；枳實(shí)的功效是破氣消積，化痰除痞；炙百部、炙枇杷葉清肺止咳；葶藶子、紫蘇子下氣定喘、止嗽消痰；浙貝母清熱祛痰解毒[8]。諸藥同用，司使肺氣宣降，腑氣暢通，痰熱得清，咳喘可止，六腑以通為用，肺氣以降為和，肺氣降則六腑之氣流通。所以宣白承氣湯可清肺熱、宣肺痹、潤(rùn)肺燥、通腑氣。同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生石膏主要成分為含水碳酸鈣，經(jīng)胃酸作用，一部分形成可吸收的鈣鹽，也可使血鈣濃度上升，降低肌肉興奮，緩解肌肉痙攣，減少血管通透性，繼而抑制發(fā)熱時(shí)過(guò)度興奮的體溫中樞，起到鎮(zhèn)靜消炎等作用。大黃能清除自由基，抑制一氧化氮的產(chǎn)生，可以分解并消除體內(nèi)積累毒素、減弱毒素對(duì)機(jī)體的損傷并且抑制炎性因子生成速率，達(dá)到抗炎作用。兩者合用可降低CRP、IL-6、IL-10及TNF-α含量。瓜蔞皮中主要花銷成分包括三萜皂苷、有機(jī)酸類、油脂、甾醇、氨基酸等，其中的有機(jī)酸及多種氨基酸具有祛痰、降壓的作用，且能擴(kuò)張冠脈、保護(hù)缺血心肌，提高耐缺氧能力、擴(kuò)張微血管等作用，改善臨床氣促、心悸癥狀?？嘈尤受赵谀c道中被苦杏仁酶水解產(chǎn)生的氫氰酸與杏仁苯甲酸，對(duì)呼吸中樞有抑制作用，可鎮(zhèn)咳、平喘；炙百部中含有百步堿，抑制中樞作用，鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘效果好；葶藶子成分及現(xiàn)代藥理研究主含黃酮類、揮發(fā)油、脂肪酸類成分，具有鎮(zhèn)咳、平喘、強(qiáng)心等作用；浙貝母堿在低濃度下對(duì)支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用，有明顯鎮(zhèn)咳作用，還有中樞抑制作用，鎮(zhèn)靜效果好[9-10]。因此，宣白承氣湯對(duì)細(xì)菌、真菌和病毒感染有抑制作用，可有效改善患者的巨噬細(xì)胞功能，將患者的免疫力提升，緩解臨床癥狀，減輕毒性反應(yīng)；而西醫(yī)常規(guī)治療可有效控制病情，減輕炎性反應(yīng)。宣白承氣湯與西藥常規(guī)聯(lián)合使用能夠進(jìn)一步增強(qiáng)臨床治療效果，降低炎性因子水平，從而減輕臨床癥狀。筆者的研究結(jié)果顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候積分及血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于對(duì)照組，表明宣白承氣湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能有效降低老年肺炎痰熱壅肺證患者中醫(yī)證候積分，降低炎性因子水平，提高臨床療效。