（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

衛(wèi)某，男，24歲，系某電力科技實(shí)業(yè)有限公司外派至某發(fā)電有限公司廠(chǎng)區(qū)進(jìn)行施工安裝的工作人員，使用主要含有己二酸二辛酯（dioctyl adipate，DOA，分子式為C22H42O4）成分的黏合劑進(jìn)行黏合組裝工作。某日下午衛(wèi)某工作后出現(xiàn)上吐下瀉、頭暈、惡心等反應(yīng)，以“腹瀉”為主訴至當(dāng)?shù)貍€(gè)體診所行輸液等對(duì)癥治療。治療后衛(wèi)某雇傭兩個(gè)工人繼續(xù)進(jìn)行黏合組裝工作，自己則在一旁監(jiān)工，但其身體不良反應(yīng)持續(xù)存在，并出現(xiàn)乏力、走路不穩(wěn)等表現(xiàn)。10d后的凌晨衛(wèi)某進(jìn)入公用衛(wèi)生間后死亡，其衣服上黏附多處嘔吐物。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境調(diào)查

衛(wèi)某的工作場(chǎng)所在室內(nèi)，為閑置的廠(chǎng)房，空間相對(duì)狹小，通風(fēng)狀況欠佳。本次鑒定時(shí)現(xiàn)場(chǎng)已拆除，委托方未檢測(cè)工作場(chǎng)所的二氯乙烷等有毒有害氣體。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：尸長(zhǎng)174cm，發(fā)育正常，體形消瘦。雙眼窩凹陷，雙眼瞼、球結(jié)膜未見(jiàn)出血點(diǎn)，唇黏膜及雙手指甲床發(fā)紺，左前臂下段伸側(cè)表皮剝脫，右小腿下段前側(cè)皮膚青紫。

尸體解剖：腦組織表面水腫，腦回增寬、腦溝變淺，未見(jiàn)挫傷及出血；心內(nèi)、外膜光滑，左、右心室腔未見(jiàn)明顯擴(kuò)張；雙肺高度膨隆、水腫；肝、脾、雙腎、腎上腺及胰腺未見(jiàn)明顯異常；胃內(nèi)容物為灰褐色未完全消化食糜。

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦膜血管高度擴(kuò)張、淤血，局部可見(jiàn)神經(jīng)元壞死及噬神經(jīng)元現(xiàn)象，腦組織高度疏松、水腫，以腦干及大腦髓質(zhì)為著，腦干局部可見(jiàn)小灶性軟化伴出血。心肌局灶性變性、壞死，心肌間散在少量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。肺間質(zhì)血管淤血，部分肺泡腔內(nèi)充盈嗜伊紅染色水腫液。肝細(xì)胞腫脹，彌漫性空泡變性，局部肝細(xì)胞呈灶片狀壞死，部分肝竇高度擴(kuò)張、淤血。脾中央動(dòng)脈輕度玻璃樣變性。腎球囊高度擴(kuò)張，球囊腔內(nèi)見(jiàn)大量嗜伊紅染色水腫液，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、顆粒變性，腎小管腔滲出明顯，部分遠(yuǎn)曲小管腔內(nèi)見(jiàn)蛋白管型，間質(zhì)小血管淤血。胰腺大部分自溶。大腸、小腸黏膜上皮散在灶狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.4 黏合劑成分檢測(cè)及毒（藥）物檢驗(yàn)

所送黏合劑樣品中檢出1，2-二氯乙烷成分。死者心血、膽汁及尿液中均檢出1，2-二氯乙烷成分。所送心血和胃內(nèi)容物中均未檢出其他常見(jiàn)毒（藥）物成分。

1.5 鑒定意見(jiàn)

衛(wèi)某符合亞急性1，2-二氯乙烷中毒死亡，生前腸道感染及自身體質(zhì)消瘦構(gòu)成其死亡的促進(jìn)因素。

2 討 論

近年來(lái)，1，2-二氯乙烷中毒事故發(fā)生率較高[1]，給企業(yè)和家庭造成了巨大影響。1，2-二氯乙烷為含氯的脂肪族碳?xì)浠衔?，室溫下為無(wú)色油狀液體，易揮發(fā)，常用作化學(xué)合成原料、工業(yè)溶劑、脫脂劑、金屬清洗劑和黏合劑等，屬于高毒類(lèi)化學(xué)物，易經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚等途徑吸收，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及肝、腎損害。病程初期中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害常表現(xiàn)隱匿，脫離接觸后病情仍繼續(xù)加重，可于接觸時(shí)或接觸后突然起病，亞急性中毒潛伏期可達(dá)數(shù)天至十余天[2-3]。

1，2-二氯乙烷致人身傷害案件的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)如下：

首先，要明確環(huán)境因素，即受害人是否暴露于1，2-二氯乙烷泄露的環(huán)境中，以及所處環(huán)境中該毒物的濃度是否超過(guò)相關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。本例委托方在鑒定前未對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行二氯乙烷檢測(cè)，在本次鑒定時(shí)現(xiàn)場(chǎng)已拆除，就現(xiàn)有情況無(wú)法評(píng)估衛(wèi)某工作場(chǎng)所的1，2-二氯乙烷泄露情況以及濃度是否超標(biāo)，但案情反映衛(wèi)某的工作環(huán)境、雇傭工人在工作時(shí)聞到類(lèi)似氯仿的特殊氣味，以及經(jīng)檢測(cè)衛(wèi)某體內(nèi)含有和黏合劑成分一致的1，2-二氯乙烷等，提示衛(wèi)某具有明確的1，2-二氯乙烷接觸史。

其次，要明確1，2-二氯乙烷是否對(duì)機(jī)體造成了損害以及嚴(yán)重程度。本例衛(wèi)某體內(nèi)雖然檢出了1，2-二氯乙烷成分，但是由于體內(nèi)血液、尿液受接觸時(shí)間、接觸濃度以及體內(nèi)代謝等因素的影響，無(wú)法評(píng)估其是否達(dá)到中毒以及中毒的程度，指標(biāo)只能作為診斷與鑒別診斷的參考依據(jù)[4]。1，2-二氯乙烷中毒的臨床表現(xiàn)以中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害為主，表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，輕者頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，重者出現(xiàn)昏迷、急性肺水腫、呼吸抑制[2]。研究[1，5-6]發(fā)現(xiàn)，1，2-二氯乙烷所引起的腦水腫應(yīng)為血管源性及細(xì)胞毒性共存的混合性腦水腫，血管源性水腫為先、細(xì)胞內(nèi)水腫為后。衛(wèi)某在接觸黏合劑后便出現(xiàn)“上吐下瀉、頭暈、惡心”的癥狀，并出現(xiàn)乏力、走路不穩(wěn)等表現(xiàn)，符合輕度中毒表現(xiàn)[4]。尸體檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，死者腦組織高度水腫，局部腦組織散在小灶性軟化伴出血，神經(jīng)元壞死及噬神經(jīng)元現(xiàn)象，符合因1，2-二氯乙烷暴露引起其中毒性腦病的表現(xiàn)。另外，死者肝細(xì)胞彌漫性空泡變性，灶性肝細(xì)胞壞死，腎球囊高度擴(kuò)張，腎小管壞死伴蛋白管型，符合1，2-二氯乙烷所致肝、腎中毒的病理學(xué)改變。此外，死者心肌變性伴灶性壞死，符合急性心肌缺血所致，考慮與中毒性心肌損害有關(guān)。因此，上述改變符合衛(wèi)某因亞急性1，2-二氯乙烷中毒，引起中毒性腦病及肝、腎等器官損害，終致呼吸、循環(huán)功能衰竭的表現(xiàn)。尸體檢驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)致死性機(jī)械性損傷及窒息的尸體征象，經(jīng)毒物檢驗(yàn)，死者心血和胃內(nèi)容物中均未檢出其他常見(jiàn)毒（藥）物成分，故無(wú)上述因素導(dǎo)致死亡的依據(jù)。

此外，在1，2-二氯乙烷致人身傷害的法醫(yī)學(xué)鑒定中，還要考慮個(gè)體因素的差異。據(jù)調(diào)查，衛(wèi)某所在的公司長(zhǎng)期使用該黏合劑，但其他人未曾出現(xiàn)1，2-二氯乙烷中毒的情況。這種情況除了工作環(huán)境、保護(hù)措施等差異外[7-9]，可能與個(gè)體身體素質(zhì)差異有關(guān)。本例組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)衛(wèi)某存在腸道感染，其反復(fù)腹瀉可致水、電解質(zhì)紊亂，加重中毒所致的機(jī)體損害。然而，由于消化系統(tǒng)也是1，2-二氯乙烷作用的靶器官之一[1]，腸道感染與消化系統(tǒng)中毒在一定程度上存在相互促進(jìn)的作用，故考慮死者生前腸道感染以及體質(zhì)消瘦構(gòu)成其死亡的促進(jìn)因素。

對(duì)于職業(yè)性的1，2-二氯乙烷中毒案例參照標(biāo)準(zhǔn)可以很明確地診斷，但是對(duì)于工作場(chǎng)所已被破壞或不具備檢測(cè)條件的案例，如何確定環(huán)境是否存在毒物泄露以及毒物與人身傷害之間的關(guān)系尤為重要。鑒定實(shí)踐中應(yīng)綜合案情、臨床過(guò)程以及尸體解剖、毒物檢驗(yàn)結(jié)果，合理排除，找到環(huán)境損害與人身傷害之間的必然性聯(lián)系，使得各種證據(jù)形成學(xué)理上的因果關(guān)系并彼此印證。