李媛 劉萍 陳曉鋒

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福州，350003)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura,ITP)是常見的獲得性免疫介導(dǎo)的出血性疾病[1]。特發(fā)性血小板減少性紫癜合并中風(fēng)患者的診斷、治療和護(hù)理的經(jīng)驗有限。本科收治了1例重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜合并腦出血患者，現(xiàn)將37 d的積極治療、護(hù)理情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，女，51歲，輪椅入院，因“左側(cè)肢體無力2個月余”入院。2019年5月8日無明顯誘因突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴麻木，表現(xiàn)為持物費力，行走困難，伴頭脹痛、嘔吐胃內(nèi)容物(具體不詳)，當(dāng)時神志清楚，無肢體抽搐、口吐白沫、二便失禁。家屬發(fā)現(xiàn)后即將其送往醫(yī)院，查顱腦CT示“右側(cè)頂葉血腫形成”，完善血管造影提示“上矢狀竇非膿性血栓形成”，行“經(jīng)皮顱內(nèi)靜脈取栓術(shù)+置管溶栓術(shù)”，術(shù)后予“脫水降顱壓”等治療。5月10日神志不清，5月11日行“左側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓傳感器探頭置入術(shù)”，術(shù)后予“尿激酶溶栓、制酸、止血”等治療，繼后復(fù)查顱腦CT提示“腦水腫，占位效應(yīng)明顯”，于5月12日行“開顱去骨瓣減壓+腦內(nèi)血腫清除+人工硬腦膜修補(bǔ)術(shù)”，復(fù)查顱腦CT提示“右頂葉血腫較前稍增大，左側(cè)額頂部見硬膜外血腫”，予加強(qiáng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、靜脈溶栓等治療后神志轉(zhuǎn)清，繼后轉(zhuǎn)康復(fù)科行針刺、運動療法等治療后左側(cè)肢體無力好轉(zhuǎn)出院，出院時左手無法持物，左下肢行走困難。診斷“特發(fā)性血小板減少性紫癜”病史2年余，長期服用“艾曲泊帕50 mg/d”促進(jìn)血小板生成。今為求進(jìn)一步康復(fù)治療，求診本科，于2019年7月10日收住入院。

自發(fā)病以來，精神一般，體質(zhì)量減輕不詳。辰下：左側(cè)肢體無力，左上肢可用力稍抬離床面，手指可小幅度抓握，左下肢可抬離床面，部分抗阻，偶頭痛、左上腹痛，情緒焦慮，日常生活大部分依賴，納可，寐欠安，小便調(diào)，大便欠通暢。

1.2 治療過程和臨床轉(zhuǎn)歸 入院后完善檢查，采用傳統(tǒng)針刺、現(xiàn)代康復(fù)及藥物綜合治療。西藥先后予護(hù)胃、促進(jìn)血小板生成、安眠、調(diào)節(jié)電解質(zhì)及對癥等治療。運動功能障礙康復(fù)分期屬痙攣期，治以益氣活血化瘀，除痰化濕通絡(luò)，采用抗拮抗肌取穴針法，輔以游走罐、藥棒穴位按摩治療、刮痧治療舒經(jīng)通絡(luò)改善睡眠，中醫(yī)定向透藥療法溫經(jīng)通絡(luò)，推拿治療舒筋通絡(luò)止痛，TDP溫經(jīng)通絡(luò)。現(xiàn)代康復(fù)予運動療法提高患肢肌力，有氧訓(xùn)練及腦電生物反饋治療改善腦循環(huán)，低頻脈沖電治療提高患側(cè)肌力，平衡功能訓(xùn)練改善坐位、站立平衡，減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練預(yù)防并發(fā)癥促進(jìn)抗重力肌收縮，作業(yè)療法、手功能訓(xùn)練提高穿衣、進(jìn)食等ADL能力，電子生物反饋療法提高大腦對肢體運動控制能力，關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)活動度，文體訓(xùn)練增加康復(fù)訓(xùn)練趣味性、提高患者鍛煉積極性，功率自行車康復(fù)訓(xùn)練提高肌耐力，腦電治療(A620)調(diào)節(jié)腦神經(jīng)，針刺運動療法調(diào)理臟腑功能，提高整體功能的恢復(fù)。

輔助檢查：2019年7月12日血常規(guī)提示血小板(Blood Platelet，PLT)計數(shù)：31.00×109/L↓繼續(xù)予促進(jìn)血小板生成治療。7月19日PLT：12.00×109/L↓考慮雷貝拉唑鈉腸溶片、瑞巴派特片均有血小板減少的不良反應(yīng)，予停用，改予鋁碳酸鎂咀嚼片保護(hù)胃黏膜。7月22日PLT：23.00×109/L↓未發(fā)現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血等表現(xiàn)，患者及家屬表示目前血小板較前升高，先以康復(fù)訓(xùn)練為主，并安排復(fù)查血常規(guī)。7月25日PLT：12.00×109/L↓，7月29日PLT：8.00×109/L↓請外院血液主任醫(yī)師會診協(xié)助診療，并完善術(shù)前八項、血型鑒定檢查，告知家屬有出血風(fēng)險。使用地塞米松40 mg沖擊治療，且增加氯化鉀緩釋片用量。8月3日PLT：6.00×109/L↓予靜注人免疫球蛋白(pH4)提高免疫、預(yù)防感染治療。

2019年8月12日PLT：8.00×109/L↓，8月16日PLT：4.00×109/L↓PLT極低，皮膚可見散在瘀點，告知患者及家屬有大出風(fēng)險，嚴(yán)重時可危及生命，建議患者轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院血液科診治，其表現(xiàn)理解，并同意轉(zhuǎn)其他醫(yī)院血液科診療。出院時患者左側(cè)肢體無力有所好轉(zhuǎn)，左上肢可用力抬離床面，手指可小幅度抓握，監(jiān)護(hù)下可室內(nèi)短距離行走，情緒尚可，頸部酸痛緩解，納寐可，小便調(diào)，大便尚調(diào)。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)防出血 當(dāng)患者血小板低于20×109/L時，以臥床休息為主：高流量吸氧，保持呼吸道通暢。觀察皮膚黏膜的瘀斑、瘀點有無增加，有無尿、便異常，有顱內(nèi)出血的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)以上異常報告醫(yī)生處理。

2.2 用藥護(hù)理 避免使用影響血小板功能的藥物。對治療中藥物作用、不良反應(yīng)進(jìn)行告知。遵醫(yī)囑指導(dǎo)益氣補(bǔ)血，除痰化濕通絡(luò)中藥溫服。對癥處理服用糖皮質(zhì)激素約5～6周時易出現(xiàn)庫欣綜合征、高血壓、高血糖、感染等不良反應(yīng)，向患者解釋停藥后可逐漸消失。同時定期監(jiān)測血壓、血糖、白細(xì)胞計數(shù)。

2.3 中風(fēng)(腦出血恢復(fù)期)的康復(fù)護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 參照中風(fēng)恢復(fù)期護(hù)理方案[2],做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活所需。

2.3.2 功能障礙護(hù)理 經(jīng)康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護(hù)師、康復(fù)治療師團(tuán)隊評估會議后，制定康復(fù)方案。配合醫(yī)生做好傳統(tǒng)及現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的護(hù)理。指導(dǎo)協(xié)助患者良肢位擺放、肌肉收縮及關(guān)節(jié)運動，防止肌肉攣縮及關(guān)節(jié)畸形。進(jìn)行床上的主動性活動訓(xùn)練以及各關(guān)節(jié)被動活動訓(xùn)練。遵醫(yī)囑實施中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)，如拔罐、刮痧等。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜為主。進(jìn)食滋養(yǎng)肝腎的食品。因為患者病情的特殊性，不能使用中風(fēng)恢復(fù)期益氣活血的食療方。

2.3.4 睡眠調(diào)理 鼓勵家屬多陪伴患者。設(shè)法培養(yǎng)患者某種興趣、愛好，以分散患者注意力。以上情況調(diào)理的方案收效甚微，后以耳穴埋豆神門、心、皮質(zhì)下。

2.4 健康指導(dǎo) 向患者講清預(yù)防出血的保健措施，保持情緒穩(wěn)定的重要性，積極配合治療，注意保暖、預(yù)防感染；建立信心，起居有常、不妄作勞，戒煙酒、慎避外邪；注意安全，防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防壓瘡、防燙傷、防走失等意外；患者有“上矢狀竇血栓、特發(fā)性血小板減少性紫癜”等病史，有再發(fā)心腦血管意外可能，告知家屬做好陪護(hù)。

3 小結(jié)

ITP可分為急性與慢性，急性好發(fā)于兒童。慢性患者可反復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年。治療以短期內(nèi)提升患者血小板計數(shù)，從而控制出血為目的。

ITP被視為中風(fēng)的可能原因，因此可能存在的ITP和中風(fēng)相互作用使得該患者入院后血小板持續(xù)下降，經(jīng)過首選的激素沖擊療法治療效果未得到肯定。脾切除術(shù)(去除血小板破壞部位)代表了一種有效且穩(wěn)定的治療方法，其緩解率達(dá)70%～80%，并發(fā)癥發(fā)生率低，成為該患者優(yōu)先選擇長期效果療法的可能性。

治療過程中針對性的護(hù)理措施是保證治療效果、縮短療程、降低并發(fā)癥發(fā)生率的主要措施。由于已有研究證實，ITP及相關(guān)的生物和心理影響可導(dǎo)致與健康相關(guān)的生命質(zhì)量降低,護(hù)理上應(yīng)十分關(guān)注患者的情況變化。