實時超聲在良性腎臟囊性占位（CRM）診斷中的應(yīng)用及研究進展

孫 培 （綜述） 黃備建△（審校）

（1復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科 上海 200032；2上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 上海 200032）

腎臟囊性占位（cystic renal mass，CRM）是指以囊性表現(xiàn)為主的一類腎臟占位性病變，在臨床中較常見，占所有腎臟疾病的10%～15%，有良性及惡性之分［1-2］。常規(guī)超聲是診斷CRM的首選方法，但其受病灶位置等因素的影響，容易出現(xiàn)誤診、漏診。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)因其對低速血流尤其對微小血管的檢出率高，大大提高了CRM診斷的準確率。與CEUS相比，超微血流顯像（superb microvascular imaging，SMI）、聲脈沖輻射力成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）、三 維 超 聲（three-dimensional Ultrasound，3D-US）等技術(shù)具有無創(chuàng)、易操作、可重復(fù)等優(yōu)勢，已被應(yīng)用于臨床病灶的鑒別診斷中。本文對超聲技術(shù)在良性CRM診斷中的應(yīng)用及研究進展進行綜述，旨在提高該類疾病診斷的準確率。

常規(guī)超聲檢查在良性CRM診斷中的應(yīng)用常規(guī)超聲檢查通過分析病灶的數(shù)目、部位、大小、回聲、形態(tài)、囊壁厚薄、有無鈣化、有無分隔、有無壁結(jié)節(jié)、血供情況等特征做出診斷。良性病灶通常表現(xiàn)為囊壁菲薄的無回聲囊性團塊，囊內(nèi)可伴有纖細分隔，不易檢出彩色血流；惡性病灶則表現(xiàn)為囊壁較厚、囊內(nèi)分隔較厚且不規(guī)則或囊內(nèi)出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，可測及彩色血流。不同病理類型的病灶數(shù)目及好發(fā)部位有所不同，常染色體顯性多囊腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）和髓質(zhì)海綿腎（medullary sponge kidney，MSK）為多個病灶、同時累及雙腎，腎盞憩室多為位于腎實質(zhì)內(nèi)腎盞周邊的囊性病灶。日常診療工作中，還需要了解患者的年齡、性別、是否有家族史等基本資料及其主要的臨床表現(xiàn)，以幫助醫(yī)師做出正確的判斷。例如，復(fù)雜性腎囊腫多見于老年人，MSK好發(fā)于中年男性，ADPKD通常有家族史，發(fā)熱或尿路感染的癥狀則多見于腎膿腫。對結(jié)構(gòu)簡單的CRM，常規(guī)超聲較易診斷，臨床中單純性腎囊腫的超聲診斷準確率可達95%以上。但是，當(dāng)合并出血、感染等導(dǎo)致病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜時，僅靠常規(guī)超聲難以判斷病灶的性質(zhì)，需要借助CT、CEUS等進一步檢查。

CEUS在良性CRM診斷中的應(yīng)用常規(guī)超聲常受病灶位置、大小、深度等因素的影響，不能清晰顯示病灶囊壁及內(nèi)部結(jié)構(gòu)，更無法顯示病灶的血流情況。CEUS不僅可以顯示病灶的囊壁、病灶內(nèi)分隔、囊壁結(jié)節(jié)等內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而且能夠檢出病灶細小血流或灌注血流，尤其對囊壁或纖細分隔上的細小或低速血流較為敏感。典型良性CRM多表現(xiàn)為無造影劑充填的囊性腫塊或者周邊可見環(huán)狀或半環(huán)狀增強的病變。但是，當(dāng)病灶合并出血或感染時，病灶內(nèi)分隔增多或不規(guī)則增厚、囊壁結(jié)節(jié)鈣化、囊內(nèi)實性成分可見輕度增強，臨床上不易與惡性腫瘤鑒別，易導(dǎo)致誤診。可見，病灶分隔條數(shù)、分隔厚度及分隔內(nèi)血流情況是判斷病灶性質(zhì)的關(guān)鍵。Bosniak分級系統(tǒng)認為：分隔厚度＞1 mm，分隔數(shù)目≥4條判斷為惡性可能較大［3］。高軍喜等［4］認為分隔條數(shù)≤5條多為良性病灶，若分隔條數(shù)＞5條、3 mm≤分隔厚度≤4 mm、病灶內(nèi)部呈蜂窩狀增強時診斷為惡性可能較大，其特異度為95%。黃備建等［5］研究發(fā)現(xiàn)，24例良性CRM中Bosniak分級以Ⅰ級、Ⅱ級為主，占87.5%。Bosniak分級最初應(yīng)用于增強CT診斷，但在反映腎臟囊性病灶結(jié)構(gòu)特點方面，超聲較CT檢查有一定的優(yōu)勢，CEUS可以顯示腎囊性團塊的更多細節(jié)，準確度高于增強CT［6］。唐力等［7］研究發(fā)現(xiàn)，CEUS在CRM診斷中敏感性為88.9%，特異性為93.3%，準確性為90.9%，而CT診斷敏感性為75%，特異性為80%，準確性為77.8%，CEUS診斷敏感性、特異性、準確性均高于CT。因此，常規(guī)超聲不能判斷CRM性質(zhì)時，建議進行CEUS檢查以明確病灶性質(zhì)。

SMI、ARFI、3D-US技術(shù)在良性CRM診斷中的應(yīng)用 CEUS對低速血流信號的顯示有一定的優(yōu)勢，但是其價格相對高，并且有一定的造影劑過敏風(fēng)險，而 SMI、ARFI、3D-US 技術(shù)具有無創(chuàng)、易操作、可重復(fù)等優(yōu)勢，可做為臨床行CEUS鑒別CRM前的預(yù)檢，提高CEUS診斷的陽性率，避免過度檢查。穆潔等［8］發(fā)現(xiàn)SMI技術(shù)亦能夠顯示分隔及實性結(jié)構(gòu)中的細微血流，可以對CRM進行更準確的Bosniak分級，且與CEUS一致性較好。Goya等［9］對60例腎臟腫瘤進行剪切波速度值的測量后發(fā)現(xiàn)，良惡性病變的剪切波速度值及剪切波速度比有明顯差異。同樣，Lu等［10］研究發(fā)現(xiàn) ARFI對腎臟良惡性病變的鑒別有一定的價值。尤利益等［11］研究發(fā)現(xiàn)ARFI可無創(chuàng)地反映CRM內(nèi)部的EI值，對于鑒別CRM有一定臨床應(yīng)用價值。與前兩者不同，3DUS多角度、多切面的技術(shù)使得圖像較二維超聲更直觀、立體，能為臨床提供更多的診斷依據(jù)。滕淑琴等［12］發(fā)現(xiàn)3D-US可顯示囊腫的立體形態(tài)，通過多角度觀察囊壁結(jié)構(gòu)，包括囊內(nèi)有無分隔或結(jié)石及囊壁上有無乳頭樣新生物以幫助分析囊腫的性質(zhì)。目前這些技術(shù)應(yīng)用于CRM良惡性鑒別診斷的報道較少，臨床應(yīng)用處于初期階段，需要進一步總結(jié)經(jīng)驗，相信這些技術(shù)將會在臨床診斷工作中發(fā)揮更大的作用。

常見良性CRM的聲像圖特點

單純性腎囊腫 CRM中以單純性腎囊腫最多見，其起源于腎小管，于腎實質(zhì)內(nèi)形成封閉的囊腔［13］，與尿路不通。典型的單純性腎囊腫在常規(guī)超聲中比較容易判斷，灰階超聲提示病灶呈均勻無回聲，以圓形或類圓形多見，多無分隔或有薄的分隔，囊內(nèi)多透聲好，囊壁薄而光滑完整，后方回聲顯著增強，彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）示腫塊內(nèi)無明顯彩色血流信號。臨床工作中，有些病灶不典型，特別是靠近集合系統(tǒng)的病灶容易誤診為腎盞憩室。腎盞憩室起源于集合系統(tǒng)，呈囊泡狀突入腎實質(zhì)，聲像圖中病灶與腎盞之間有一根細管相通［14-15］，據(jù)此可與單純性腎囊腫相鑒別?；译A超聲中單純性腎囊腫與腎動脈瘤聲像圖相似，需要根據(jù)CDFI特點進行鑒別，CDFI檢出病灶內(nèi)動脈血流信號即可確診為腎動脈瘤［16］。CEUS更有利于二者的鑒別診斷，動脈瘤與腎動脈同步增強，而單純性腎囊腫始終不增強。

復(fù)雜性腎囊腫 當(dāng)單純性腎囊腫出現(xiàn)合并癥，如囊腫出血、感染、囊壁增厚、鈣化等，部分囊液成分異常，即為復(fù)雜性腎囊腫［17］，其聲像圖不具備單純性腎囊腫的特征，往往較復(fù)雜?；译A超聲顯示病灶囊壁增厚、不光滑，部分甚至出現(xiàn)囊壁結(jié)節(jié)或乳頭狀突起，囊內(nèi)可見分隔、鈣化。灰階超聲很難與囊性腎癌相鑒別，通過CDFI顯示病灶實質(zhì)部分的血供情況可以幫助判斷病灶的性質(zhì)。但是，常規(guī)超聲檢出細小血流或灌注血流有一定的困難，尤其不易檢出病灶囊壁或纖細分隔上的細小血流，CEUS則能呈現(xiàn)病灶內(nèi)全部微小的灌注血流，有助于病灶鑒別診斷。黃備建等［5］報道CRM若顯示無增強、囊壁增強或少分隔規(guī)則增強應(yīng)考慮良性病變。

常染色體顯性多囊腎病 ADPKD是一種先天性疾病，病變彌漫雙腎，超聲是臨床上診斷該類疾病最常用的方法，診斷準確率為96%［18］。典型聲像圖表現(xiàn)為雙腎體積明顯增大，包膜不光整、凹凸不平，腎內(nèi)布滿大小不等、形狀不一的無回聲區(qū)，無明顯的腎實質(zhì)，腎竇受壓變形，腎盂腎盞不分離，有的合并多囊肝、多囊胰。Pei等［19］研究發(fā)現(xiàn)：15～39歲患者單側(cè)或雙側(cè)腎囊腫數(shù)目≥3；40～59歲患者每側(cè)腎臟囊腫數(shù)目≥2；60歲以上患者每側(cè)腎臟囊腫數(shù)≥4，且家族史陽性的可診斷為ADPKD?？梢姡C合患者年齡、病灶數(shù)目及家族史，超聲較易診斷該疾病。

低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤 2016版WHO腎腫瘤分類將多房性透明腎細胞癌（multilocular cystic renal cell carcinoma，MCRCC）更名為低度惡性潛能多房囊性腎腫瘤（multilocular cystic renal cell neoplasm of low malignant potential，MCRCNLMP），其雖具低度惡性潛能，但未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的報道［20］。常規(guī)超聲多表現(xiàn)為邊界清楚、邊緣光整的囊性或囊實性不均質(zhì)回聲團塊，病灶大小不等，較大時可向腎外突出，病灶內(nèi)可見高回聲分隔，分隔厚薄不均，囊內(nèi)分隔及囊壁上多無實性結(jié)節(jié)形成，CDFI示囊內(nèi)分隔上伴或不伴彩色血流信號。該類疾病常規(guī)超聲特點多不典型，臨床工作中很難判斷病灶的性質(zhì)，若發(fā)現(xiàn)囊性團塊伴較多分隔時，建議行CEUS檢查幫助判斷病灶性質(zhì)。CEUS多表現(xiàn)為與周圍腎實質(zhì)同步或稍快增強、快速或同步減退，峰值強度大部分高于腎皮質(zhì)，與腎臟惡性腫瘤的增強方式一致［21］。張賀彬等［22］觀察了16例經(jīng)術(shù)后病理證實的MCRCNLMP病例，CEUS表現(xiàn)為囊內(nèi)分隔、囊壁及結(jié)節(jié)實性成分強化，其中14例與周圍腎實質(zhì)同步或稍快增強，16例與周圍腎實質(zhì)同步或快速減退，11例達峰時呈高增強。沈海云等［23］研究發(fā)現(xiàn)，5例 MCRCNLMP 病灶在行CEUS時存在“偽結(jié)節(jié)”，該結(jié)節(jié)于造影劑進入后早期呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀，晚期則僅分隔清晰顯示，可見通過延長CEUS觀察時間可以有效鑒別“偽結(jié)節(jié)”與真性結(jié)節(jié)，有助于病灶的定性診斷。

腎臟多房囊性腎瘤 腎臟多房囊性腎瘤（multilocular cystic nephroma，MCN）是一種罕見的良性CRM，目前病因不明確。好發(fā)于2歲以下男性及30歲以上女性［24-25］，超聲表現(xiàn)為腎區(qū)單發(fā)囊性團塊，邊界清晰，可由多個大小不等的囊腔構(gòu)成，可見厚薄不等的網(wǎng)格狀分隔；CDFI顯示囊壁及分隔無血流信號；CEUS表現(xiàn)為囊壁、分隔增強，分隔厚度較均勻，病灶內(nèi)未見增強實性結(jié)節(jié)，峰值強度多呈等或低增強，與周邊腎實質(zhì)同步增強、同步消退。MCN和與MCRCNLMP相比，MCN增強分隔數(shù)相對少且厚薄相對均勻，多為同步等或低增強［22］。但是，少數(shù)乏血供的MCRCNLMP亦表現(xiàn)為囊壁薄而規(guī)則、囊壁未見增強實性結(jié)節(jié)，容易造成誤診。確診主要依靠組織病理學(xué)檢查，MCRCNLMP區(qū)別于MCN的特點是在腫瘤囊壁或分隔有透明細胞灶，并可見卵巢樣間質(zhì)［26］。

腎臟膿腫 腎臟膿腫多有高熱、寒戰(zhàn)、腰痛等臨床表現(xiàn)，在不同時期聲像圖表現(xiàn)差異很大。早期呈單個或多個不均勻低或等回聲，容易與腎囊腫合并感染相混淆［27］。當(dāng)膿腫開始出現(xiàn)壞死液化時，聲像圖上常呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部出現(xiàn)無回聲區(qū)，通常邊界不清、囊壁較厚、囊內(nèi)透聲差，應(yīng)注意與有分隔的復(fù)雜性腎囊腫鑒別。明確性質(zhì)需要結(jié)合病史、臨床癥狀以及實驗室檢查，動態(tài)觀察和短期隨訪，必要時對病灶進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。

髓質(zhì)海綿腎 MSK是一種先天性腎臟發(fā)育異常的疾病，大多為中年患者，男女比例約2.5∶1，多累及雙腎［28］。超聲檢查時雙腎內(nèi)可見圍繞腎髓質(zhì)呈花瓣狀排列的無回聲區(qū)［29］，囊內(nèi)可見多個大小不等的強回聲團塊。超聲檢查能夠直觀地顯示腎髓質(zhì)內(nèi)結(jié)石及集合管的擴張，但是對腎錐體內(nèi)細小結(jié)石檢出率低，CT檢查可發(fā)現(xiàn)超聲檢查陰性的腎錐體內(nèi)細小結(jié)石，因此兩者結(jié)合有利于診斷。

結(jié)語超聲檢查技術(shù)在CRM診斷及鑒別診斷中占有重要地位，應(yīng)用二維超聲、CDFI、CEUS、SMI、ARFI及3D-US技術(shù)，結(jié)合患者臨床病史，能夠提高病灶檢出的準確率，減少誤診，為臨床進一步治療提供有力的依據(jù)。