尚文 李碩 馬青變 葛寶蘭 馬莉 路穎 白頤

1 臨床資料

新冠疫情期間，北京大學(xué)第三醫(yī)院急診科共接診疑似和確診2019 冠狀病毒感染肺炎（COVID-19）［1］患者各1 例，確診病例是由發(fā)熱門診排查后進(jìn)入急診科，疑似病例為急診科首診患者。

1.1 病例1COVID-19 確診患者，男性，80 歲，主訴“發(fā)熱12 天”（2020.1.26）來(lái)我院就診。既往肺癌術(shù)后，否認(rèn)離京史、否認(rèn)武漢接觸史。來(lái)診是體溫38.7℃，查甲乙型流感陰性，血常規(guī)WBC 6.8×109/L，Ne 87.7%，LY 7.9%，血?dú)夥治鍪綢 型呼吸衰竭，根據(jù)當(dāng)時(shí)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第三版）［2］患者無(wú)流行病學(xué)史，不考慮COVID-19，且合并呼吸衰竭，發(fā)熱門診無(wú)處理?xiàng)l件，即轉(zhuǎn)入急診科搶救室。結(jié)合患者發(fā)熱，既往有肺癌病史，血?dú)夥治鍪綢 型呼吸衰竭，考慮肺部感染可能，急診科醫(yī)生完善肺部CT 檢查，提示雙肺間質(zhì)性及滲出性病變，結(jié)合當(dāng)時(shí)疫情，病人雖無(wú)明確流行病學(xué)史，但還是把病人放在搶救室單間隔離，同時(shí)立即啟動(dòng)院內(nèi)專家組會(huì)診，新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，為確診病例。

1.2 病例2 COVID-19 疑似患者，男性，42 歲，主訴“腹脹1 天”于2020.2.26 來(lái)診。既往有急性胰腺炎病史，以急性胰腺炎收入急診搶救室。來(lái)診時(shí)體溫正常，直接就診急診科，疫情期間急診科醫(yī)生對(duì)其進(jìn)行胸部CT 檢查，示雙下肺少許斑片影，不符合COVID-19 影像學(xué)特征。患者在入院第3 天（2020.2.28）出現(xiàn)發(fā)熱，呼吸困難，查血常規(guī)WBC 11.73×109/L，Ne 84.2%，LY 12.4%，胸部CT 示雙肺外帶磨玻璃影，考慮新冠肺炎不除外，啟動(dòng)院內(nèi)專家組會(huì)診，診斷為疑似病例后轉(zhuǎn)入負(fù)壓病房，經(jīng)新冠病毒核酸檢測(cè)3 次均為陰性，院內(nèi)專家組予以排除。

2 討 論

2.1 急診發(fā)生COVID-19 院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)因素（1）傳染源：由于此次傳染病爆發(fā)時(shí)，就診于發(fā)熱門診的病人較集中，加之對(duì)危急重癥患者的搶救力量薄弱、缺乏搶救設(shè)施等原因，無(wú)法診治病情危重的患者，故容易遺漏疑似病例至急診科。如上述病例1 的確診患者，發(fā)熱合并有呼吸衰竭，病情較重，發(fā)熱門診無(wú)診治條件，轉(zhuǎn)入急診科，故與發(fā)熱門診銜接環(huán)節(jié)存在風(fēng)險(xiǎn)；另外，雖然典型的血常規(guī)和胸部CT 表現(xiàn)有助于甄別潛在的COVID-19 患者，但嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）感染后96h 才可看到典型的病理學(xué)改變［1，3，4］。上述病例2 雖然無(wú)流行病學(xué)史、在就診當(dāng)天無(wú)發(fā)熱等癥狀，但我科也嚴(yán)格按照新冠指南標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行篩查，而患者卻在就診急診科的第3 才出現(xiàn)發(fā)熱，雖后經(jīng)院內(nèi)專家組予以排除，但此類傳染源的防控較病例1 難度更大，急診科應(yīng)予高度重視。（2）傳播途徑：SARS-CoV-2 的主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能［3］。我科處于地下室，環(huán)境條件差，通風(fēng)及采光差，且急診人員密度大，缺乏機(jī)動(dòng)應(yīng)變的空間，擁擠、空氣交換受限，使醫(yī)患人員暴露于高濃度有傳染性氣溶膠的可能性增加。以上硬件條件的不足或缺陷，更易導(dǎo)致病毒的傳播和大面積交叉感染，不利于控制傳播和遏制擴(kuò)散。（3）易感人群：SARS-CoV-2被認(rèn)為對(duì)人群普遍易感［3］。急診科接收病種繁多，危重病人多，高齡患者約占20%，易感人群集中，不易掌控，一旦發(fā)生院內(nèi)感染，后果嚴(yán)重，防護(hù)難度極大。（4）醫(yī)護(hù)人員：由于急診科的工作強(qiáng)度大且急，病種多而復(fù)雜，各種潛在感染情況不明，醫(yī)護(hù)人員是救治患者的“一線戰(zhàn)斗員”，接觸到患者體液、血液、分泌物的可能性較大，且近距離密切接觸患者，侵入性操作多，傳染源和傳染媒介可能會(huì)通過(guò)醫(yī)務(wù)人員傳染給其他患者或其他醫(yī)務(wù)人員；且急診工作緊張疲勞、體力消耗、心理壓力都不言而喻，在醫(yī)務(wù)人員抵抗力下降的情況下，很容易造成交叉感染，發(fā)生醫(yī)院感染的幾率較大。

2.2 急診科采取對(duì)疑似/確診COVID-19 的危重急癥患者及潛在院內(nèi)感染的應(yīng)對(duì)策略隨著疫情逐漸穩(wěn)定，企事業(yè)單位穩(wěn)步有序復(fù)工復(fù)產(chǎn)，醫(yī)院各科室的逐步開(kāi)放，醫(yī)院感染防控迫在眉睫［5］。我科根據(jù)實(shí)際情況并結(jié)合前期應(yīng)對(duì)措施，梳理了新型冠狀病毒肺炎疫情后期感染防控管理策略。（1）傳染源早發(fā)現(xiàn)早隔離：除了在疫情初期，醫(yī)院第一時(shí)間成立院內(nèi)醫(yī)療專家組外，針對(duì)我科的2 例COVID-19 病例，更加嚴(yán)格執(zhí)行發(fā)熱患者需首診于發(fā)熱門診的原則，完善胸部CT、血常規(guī)、新冠病毒核酸檢測(cè)，嚴(yán)格排查除外COVID-19 后方可轉(zhuǎn)入急診；同時(shí)設(shè)立發(fā)熱門診區(qū)域的搶救室，提高對(duì)重癥患者搶救能力；并啟用了負(fù)壓病房作為重癥疑似/確診患者的防控專用床位；其次嚴(yán)格篩查，縝密流調(diào)，對(duì)有流行病學(xué)史、呼吸道癥狀和/或發(fā)熱患者及時(shí)專人引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。對(duì)留觀期間有發(fā)熱癥狀或疑似患者，暫緩收入院，有效避免疫情擴(kuò)散。（2）切斷傳播途徑：降低患者的就診密度，嚴(yán)格落實(shí)“一醫(yī)一患”要求，減少交叉感染機(jī)會(huì)；加強(qiáng)醫(yī)院感染防控，對(duì)疑似患者留觀區(qū)域進(jìn)行終末消毒，對(duì)廢棄物嚴(yán)格管理，定時(shí)消毒；對(duì)每日留觀患者、搶救患者、離院患者做好登記，以利于“COVID-19”的流行病學(xué)調(diào)查，便于尋找傳染源，切斷傳播途徑。（3）易感人群的追蹤、監(jiān)測(cè)、隔離：在病例1及病例2 中，發(fā)現(xiàn)疑似患者后，果斷地對(duì)其進(jìn)行了隔離，將其床單位半徑1 米內(nèi)的患者作為密切接觸者重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。對(duì)其密切接觸者和同室所有患者就地隔離，停止流動(dòng)，進(jìn)行登記，梳理同室同時(shí)段發(fā)熱患者與此患者的流行病學(xué)關(guān)系，對(duì)密切接觸者和同室所有患者持續(xù)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)及定期血常規(guī)檢查；同時(shí)，急診科還對(duì)病區(qū)進(jìn)行空氣、地面，物表等全方位消毒。針對(duì)病例1 確診患者，我科為保護(hù)高危人群、有效遏制SARS-CoV-2 的傳播和擴(kuò)散，還第一時(shí)間留取其同室所有患者咽拭子進(jìn)行新冠病毒核酸檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)應(yīng)對(duì)，對(duì)核酸檢測(cè)結(jié)果為陰性，且胸部CT 檢查未發(fā)現(xiàn)新冠肺炎影像學(xué)表現(xiàn)者，經(jīng)院內(nèi)專家組會(huì)診并除外COVID-19 后解除隔離，但2 周內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人體溫和呼吸道癥狀。（4）分區(qū)管理：疫情后急診科因地制宜，調(diào)整整體布局，騰空部分診室，設(shè)立預(yù)備診室，建立隔離專區(qū)，作為疑似患者的觀察隔離診室。輕癥患者診室隔離，危重癥患者轉(zhuǎn)到獨(dú)立搶救間，采取嚴(yán)密隔離措施并進(jìn)行搶救或轉(zhuǎn)診。由于急診CT 檢查室為發(fā)熱門診及急診患者共用，帶來(lái)的院內(nèi)感染交叉的風(fēng)險(xiǎn)，故增設(shè)傳染病患者專用CT 室檢查室，與急診徹底分開(kāi)，各自獨(dú)立。另一方面與病房有效銜接，協(xié)助各科室收治病人，盡量減少病人滯留急診的時(shí)間，緩解病人聚集的情況。（5）醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高整體防護(hù)意識(shí)。配置防護(hù)眼鏡、防護(hù)服、隔離衣等防護(hù)器具；并設(shè)立清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，分區(qū)進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療工作，減少交叉感染。關(guān)愛(ài)醫(yī)護(hù)人員的心理健康，安排心理專家進(jìn)行專業(yè)疏導(dǎo)；做好人員儲(chǔ)備，應(yīng)對(duì)疫情發(fā)展。

2.3 體會(huì)從武漢出現(xiàn)第1 例新型冠狀病毒肺炎以來(lái)，疫情爆發(fā)兇險(xiǎn)，武漢的多家醫(yī)院相繼出現(xiàn)院內(nèi)感染［6，7］。疫情爆發(fā)初期，由于經(jīng)驗(yàn)不足且為救治危重癥患者，會(huì)使尚未確診的COVID-19 患者漏入急診，造成局部環(huán)境污染。通過(guò)采取緊急措施，規(guī)范診療，未出現(xiàn)與急診科各環(huán)節(jié)相關(guān)的院內(nèi)感染病例和醫(yī)護(hù)人員感染，事實(shí)證明有效地防控措施可以防止新冠病毒在急診的傳播。