全程信息化技術(shù)在手術(shù)患者自體血輸注管理中的應(yīng)用

趙 潔，呂緯苓，吳 彥，肖鵬飛

（福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，福建 福州 350122）

自體輸血指利用患者自體的血液或血液成分滿足患者本人輸血需要的一種輸血方法。隨著人們對異體輸血危害性認(rèn)識的逐漸深入，自體輸血已越來越多地應(yīng)用于圍手術(shù)期，無論是擇期手術(shù)還是急診手術(shù)，自體輸血都已占有一席之地[1]。與異體輸血相比，自體輸血降低了輸血相關(guān)風(fēng)險，但是其還是要進行相應(yīng)管控。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)除輸血不良反應(yīng)外，臨床用血其他相關(guān)不良事件的發(fā)生率在 4.2‰～10.3‰之間，其中，輸血流程及科室之間溝通不足問 題引起的不良事件占到近 40%[2]。傳統(tǒng)的臨床用血管理多針對異體血相應(yīng)的輸血管理[3]，鮮少涉及自體血全流程閉環(huán)式管理研究。目前，臨床上自體血管理方面存在手工標(biāo)記相關(guān)患者信息、記錄執(zhí)行環(huán)節(jié)費時費力易出錯、交接信息不全且共享困難、資料查找難、數(shù)據(jù)統(tǒng)計困難和難以精確掌控和監(jiān)督輸注實時狀態(tài)等情況[4-5]。本研究自2017年9月-2018年9月圍繞以患者為中心，以輸血管理規(guī)范為框架，以信息化為載體，自行設(shè)計、開發(fā)、應(yīng)用自體輸血信息管理系統(tǒng)，建立規(guī)范化自體血信息管理流程，確保自體輸血流程的正確執(zhí)行并施行閉環(huán)管理，為手術(shù)臨床、管理服務(wù)。經(jīng)過2年的臨床使用，取得較好的成效。報告如下。

1 自體血信息管理系統(tǒng)的設(shè)計特點

自體輸血信息管理系統(tǒng)采用計算機技術(shù)進行數(shù)據(jù)存儲，以條形碼為管控手段，實現(xiàn)掃碼核查及自體輸血信息的交接記錄。該系統(tǒng)包括臨床醫(yī)生自體血申請、自體血條形碼準(zhǔn)備、自體血采集確定、輸注管理、交接、血袋回收的六大功能模塊，實現(xiàn)手術(shù)室、病區(qū)、輸血科自體輸血信息共享，以進行全流程質(zhì)控及集成輸血不良反應(yīng)反饋，構(gòu)建連續(xù)、動態(tài)的自體輸血管理新模式。

1.1 自體輸血申請模塊

由外科醫(yī)生完成手術(shù)自體血的申請（分為稀釋式、回收式）。將該信息傳遞給手術(shù)通知單查閱界面，提示手術(shù)室知曉該患者需進行自體血的工作。同時，手術(shù)醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)完成相應(yīng)自體輸血項目的知情同意書的簽署。

1.2 條形碼準(zhǔn)備模塊

進入輸血系統(tǒng)內(nèi)自體輸血管理界面，選擇條形碼準(zhǔn)備模塊根據(jù)輸血科提供自體血條碼規(guī)則調(diào)整形成條碼信息。手術(shù)室護士在系統(tǒng)內(nèi)輸入患者病案號，與麻醉醫(yī)生共同核對患者信息正確無誤，并根據(jù)不同自體血類型（稀釋式、回收式）完善相應(yīng)時間、預(yù)計量等血袋基礎(chǔ)信息，確認(rèn)后共同輸入或掃描當(dāng)下執(zhí)行的二名人員的工號后打印自體血血袋條碼。自體血條碼包含以下信息：患者姓名、病案號、血型、血量、手術(shù)科室、采血人員、采血時間、血袋編號。

1.3 自體血采集確認(rèn)模塊

實際工作中進行血液采集工作，將打好的條形碼貼在自體血的血袋上，進入輸血程序——“自體血入庫”，掃描確認(rèn)血袋號，雙人核對信息無輸入或掃描當(dāng)下執(zhí)行的二名人員的工號，并將相應(yīng)信息返給輸血記錄，確認(rèn)采血開始。

1.4 輸注管理模塊

手術(shù)室護士將準(zhǔn)備好的自體血血液制品，遵醫(yī)囑予以執(zhí)行輸血工作。巡回護士進入輸血程序界面，使用掃描槍掃描患者所在手術(shù)間的房間號進行患者的關(guān)聯(lián)核對，與麻醉醫(yī)師共同確認(rèn)是輸血信息顯示的患者為當(dāng)下手術(shù)患者。掃描血袋號（二維碼），執(zhí)行開始輸注，此時需同時輸入或掃描當(dāng)下執(zhí)行的二名人員的工號，確認(rèn)開始輸血。執(zhí)行的輸注血液的信息返給麥迪的手麻系統(tǒng)，由其自動生成輸血標(biāo)準(zhǔn)記錄（包括評估、量、種類等）。輸血執(zhí)行完畢，巡回護士掃描血袋上的二維碼，確認(rèn)該袋血液輸注的完成。輸血事件的結(jié)束，該信息返回給手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)，完成輸血結(jié)束的評估及輸血反應(yīng)的判斷及記錄。手術(shù)麻醉信息系統(tǒng)對接輸血系統(tǒng)的數(shù)據(jù)同步生成相應(yīng)的輸血評估記錄及輸血時間點、輸血種類、量的記錄，同時通過自動采集、監(jiān)測、記錄患者輸血過程中的生命體征。

1.5 輸血交接模塊

如遇到正在輸入的血液及未進行輸入的血液，需進行輸血交接。由手術(shù)間的巡回護士與恢復(fù)室的護士/病房護士/ICU護士應(yīng)用PDA輸血交接模塊功能即可完成床旁血液制品的交接。PDA掃描血袋號，顯示余血量，雙方核對無誤后點擊確認(rèn)，該記錄自動生成保存至系統(tǒng)內(nèi)，并形成護理文書記錄，簡化護士工作并切實做到及時、準(zhǔn)確記錄。

1.6 血袋回收回收模塊

輸完血的血袋需進行回收掃描，進入PC端界面的血袋回收或PDA的血袋回收均可進行完成。掃描血袋回收的袋子上的條形碼及血袋上的二維碼，確認(rèn)血袋回收入這一血袋回收的袋子內(nèi)。工友將血袋回收的袋子扎緊，送至輸血科進行交接。輸血科人員掃碼核對完成血袋回收信息錄入，在信息系統(tǒng)上形成完整的閉環(huán)鏈。

2 臨床應(yīng)用及效果

2.1 臨床操作系統(tǒng)

手術(shù)室護士進入信息系統(tǒng)，了解手術(shù)當(dāng)日的手術(shù)信息及相關(guān)準(zhǔn)備的事項，包括獲取手術(shù)醫(yī)生提交的自體輸血申請，根據(jù)臨床規(guī)范做好術(shù)前準(zhǔn)備。臨床自體輸血根據(jù)稀釋式、回收式不同信息系統(tǒng)路徑進行血液的采集準(zhǔn)備、輸注管理及相應(yīng)的評價、記錄、交接、血袋回收。信息系統(tǒng)的建立滿足了手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)生輸注管理、核對行為及后續(xù)護理單元的輸注管理等需求。

2.2 質(zhì)量管控系統(tǒng)

2.2.1 輸注血液制品質(zhì)量管控

系統(tǒng)內(nèi)根據(jù)自體輸血的不同特點進行輸注時間的有效監(jiān)控及反饋，一旦超過輸注時限系統(tǒng)提醒并無法進行核對以提示醫(yī)務(wù)人員關(guān)注輸血禁忌證。以確保輸注合規(guī)的血液制品以保障手術(shù)患者的用血安全。自體血路徑化管理使得相關(guān)照護單元在進行輸血操作過程中的用血質(zhì)量管理有據(jù)可查，并且能獲取其血液制品相關(guān)的采集時間、回收時間、輸注時間、給予相應(yīng)的抗凝劑及拮抗劑等特殊處理相關(guān)信息，為手術(shù)患者自體輸血提供安全保障。

2.2.2 不良反應(yīng)監(jiān)測

在自體輸血信息管理系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置輸血不良反應(yīng)勾選項（發(fā)熱、寒顫、蕁麻疹、溶血、血紅蛋白尿、其他）；實現(xiàn)輸血不良反應(yīng)實時上報，輸血科及時獲取信息；信息系統(tǒng)對照護單元的醫(yī)護人員提示發(fā)生不良反應(yīng)，同時信息獲取至電子病歷系統(tǒng)輸血病程記錄不良反應(yīng)欄中；醫(yī)生處理輸血不良反應(yīng)的醫(yī)囑，系統(tǒng)能自動傳送至輸血管理系統(tǒng)。從而實現(xiàn)了輸血全流程的管控及可追溯，保障患者輸血過程處于有效監(jiān)控及管理中。

2.2.3 數(shù)據(jù)挖掘處理

通過信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)抓取、分析，可以對自體血事件的相關(guān)數(shù)據(jù)進行匯總分析，包括輸血采集人次、血量、執(zhí)行人員、相關(guān)科室、病種、輸血過程的異常情況反饋等，以進行自體血輸注的質(zhì)量控制。同時數(shù)據(jù)的分析呈現(xiàn)也對臨床輸血的合理性進行管控，系統(tǒng)實現(xiàn)對自體血、異體血的數(shù)據(jù)比對分析可反饋臨床科室行為，完成質(zhì)控指標(biāo)的統(tǒng)計。

2.3 效果

手術(shù)患者自體血自體血管理信息閉環(huán)系統(tǒng)的運行使得手術(shù)患者的自體血申請、標(biāo)簽準(zhǔn)備、輸注、核查、交接及血袋回收、記錄的各環(huán)節(jié)節(jié)點處于信息全程管控及可追溯狀態(tài)，使得手術(shù)患者自體血輸注更加規(guī)范化、程序化和系統(tǒng)化，對提升患者自體輸注血液質(zhì)量管理和科學(xué)安全有效用血水平等具有良好的應(yīng)用價值。同時為臨床輸血數(shù)據(jù)區(qū)域性匯總、分析提供解決方[3，4]。

3 討 論

3.1 自體輸血管理信息系統(tǒng)對自體輸血進行全面跟蹤管理

自體輸血行為自發(fā)起時，系統(tǒng)內(nèi)就對手術(shù)醫(yī)生下達的醫(yī)囑、知情同意進行登記，并對血液的信息及執(zhí)行人員、相應(yīng)執(zhí)行的時間點進行記錄，包括收費、輸注前評估、核對、輸注過程的監(jiān)測記錄、輸注交接、輸注結(jié)束的再評估及輸血不良反應(yīng)、輸注完血袋的回收，均一一進行嚴(yán)格管控。使得自體輸血過程得以關(guān)注、環(huán)節(jié)質(zhì)量安全控制得以實現(xiàn)。通過每一執(zhí)行環(huán)節(jié)反復(fù)掃描患者信息與血袋上的條碼信息，在出現(xiàn)因人為因素如不仔細(xì)核對等情況下，仍然確保每位患者信息與自體血袋的關(guān)聯(lián)唯一性。輸血不良反應(yīng)的評估及相關(guān)臨床決策處理路徑的建立有效提示醫(yī)護人員做好相應(yīng)的輸血風(fēng)險管控工作，并讓相應(yīng)的職能部門做好有效監(jiān)管并反饋。

3.2 自體輸血管理信息系統(tǒng)使手術(shù)室、病區(qū)全程、動態(tài)地進行自體血閉環(huán)管理

輸血系統(tǒng)、手術(shù)麻醉系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)的有效數(shù)據(jù)共享、信息的互聯(lián)互通，使得手術(shù)室護士、病房護士在各自使用的系統(tǒng)中均可鏈接查詢知曉自體輸血相應(yīng)的信息，LIS、HIS、EMR、手術(shù)麻醉系統(tǒng)的數(shù)據(jù)集成共享，實現(xiàn)了自體輸血行為全生命周期閉環(huán)管理，同時也實現(xiàn)了臨床工作無紙化，提高了臨床自體輸血行為的安全性、可控性。

3.3 自體輸血管理信息系統(tǒng)可實現(xiàn)權(quán)限配置有效監(jiān)管

手術(shù)患者自體血信息管理閉環(huán)系統(tǒng)通過信息交互及信息設(shè)備完成手術(shù)患者的自體血信息管理系統(tǒng)。所有人員、物品等二維碼管理，通過掃描手術(shù)患者身份信息、血袋信息，實現(xiàn)手術(shù)患者自體血信息系統(tǒng)閉環(huán)管理。系統(tǒng)科根據(jù)輸血科、醫(yī)務(wù)科、臨床業(yè)務(wù)部門等不同科室、人員依配置不同的監(jiān)管權(quán)限，在系統(tǒng)內(nèi)完成輸血管控記質(zhì)量考評。相應(yīng)人員通過在其系統(tǒng)內(nèi)單點登錄，設(shè)置連接輸血患者病歷，查詢輸血患者病歷信息，查找、匯總分析不合理用血情況，查核病程記錄規(guī)范情況、對預(yù)期效果不理想或無效病歷，追蹤無效原因，通過會診查找原因。系統(tǒng)對應(yīng)人員的操作權(quán)限，加強了功能模塊設(shè)置，構(gòu)建臨床輸血質(zhì)量管控系統(tǒng)。