李曉萍 周寶勤

肝硬化是各種肝病發(fā)展的終末階段，隨著病情的反復(fù)發(fā)作和病程進(jìn)展，腹水是肝功能進(jìn)入失代償期的一種常見的且較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。如發(fā)生腹水感染，將顯著增加各種并發(fā)癥率，對(duì)疾病預(yù)后帶來較大的負(fù)面影響。因此積極預(yù)防肝硬化腹腔積液患者發(fā)生腹水感染，是院內(nèi)感染控制和臨床診治的重點(diǎn)[2]。近年來，我們對(duì)肝硬化腹腔積液患者預(yù)防性使用抗菌藥物治療，顯著降低了腹水感染率，改善了疾病預(yù)后，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我院感染性疾病科2018年1月—2019年3月收治的肝硬化腹腔積液患者86例，根據(jù)入院日期的單雙數(shù)將其分成兩組。在觀察組43例中，男性23例，女性10例；年齡43～78歲，平均(52.7±4.9)歲；肝硬化病史3～18年，平均(7.6±3.2)年；腹水病程0.5～14月，平均(4.3±1.8)月；Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)32例，C級(jí)11例；病因肝炎35例，酒精性5例，脂肪肝2例，膽汁淤積1例。在對(duì)照組43例中，男性22例，女性11例；年齡42～77歲，平均(52.5±4.8)歲；肝硬化病史3～17年，平均(7.4±3.3)年；腹水病程0.5～14月，平均(4.2±1.9)月；Child-Pugh分級(jí)為B級(jí)34例，C級(jí)10例；病因肝炎34例，酒精性6例，脂肪肝2例，膽汁淤積1例。兩組一般資料比較，具可比性(P>0.05)。

二、病例選擇

(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為肝硬化腹腔積液，入院后采集腹水檢查和細(xì)菌培養(yǎng)排除腹水感染，經(jīng)患方知情同意和倫理醫(yī)學(xué)審批。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：入院48 h內(nèi)已經(jīng)發(fā)生腹水感染或其他院內(nèi)感染，惡性腹水；終末期肝病，合并消化道大出血和肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥；血液系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重糖尿?。凰幬锸褂媒勺C，不能配合診療研究等。

三、研究方法

(1)常規(guī)處理：患者給予臥床休息，加強(qiáng)病區(qū)管理，嚴(yán)格控制院內(nèi)感染的發(fā)生；適當(dāng)增加營養(yǎng)供應(yīng)，控制水鈉攝入；按需給予利尿治療，靜脈補(bǔ)給營養(yǎng)液，保肝和支持治療。(2)觀察組：入院48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗菌藥物治療。首選頭孢曲松鈉治療(廠商：哈藥集團(tuán)制藥；國藥準(zhǔn)字：H20056780；規(guī)格：2 g/支)，每次2.0 g稀釋后靜脈滴注，每天1次。對(duì)于頭孢菌素藥物過敏者選用左氧氟沙星。治療廠商：深圳海王藥業(yè)；國藥準(zhǔn)字：H20000560；規(guī)格：0.1 g/支)，每次0.2 g稀釋后靜脈滴注，每天1次。2周為1個(gè)療程。(3)對(duì)照組：入院后暫不使用抗菌藥物，入院48 h后出現(xiàn)感染后根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用頭孢曲松鈉或左氧氟沙星，待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果報(bào)告后再選用相應(yīng)的抗菌藥物。

四、觀察指標(biāo)

(1)炎癥指標(biāo)：于治療前和治療2周后采集空腹靜脈血液，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素-6(IL-6)的血清水平。(2)肝功能指標(biāo)：分別于治療前和治療2周后采集空腹靜脈血液，檢測(cè)血清白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和總膽紅素(TBil)水平。(3)療效指標(biāo)：觀察統(tǒng)計(jì)兩組的腹水深度、SSD、腹水感染率、院內(nèi)感染率和總有效率等指標(biāo)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以(n，%)表示和χ2比較，計(jì)量資料以表示和t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、炎癥指標(biāo)變化的比較

治療前兩組的CRP、 PCT和IL-6水平比較無差異(P>0.05)；治療2周后觀察組的指標(biāo)水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

二、肝功能指標(biāo)變化的比較

治療前兩組的血清Alb、ALT和TBil水平比較無差異(P>0.05)；治療2周后兩組的水平均有所下降，觀察組下降的幅度大于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

三、療效指標(biāo)的比較

治療4周后，觀察的腹水深度、腹水感染率和院內(nèi)感染率均低于對(duì)照組，總有效率明顯提高(P>0.05)。見表3。

討 論

在肝硬化進(jìn)展的病程中，出現(xiàn)肝細(xì)胞變性壞死和凋亡，肝內(nèi)外血管異常增殖，肝細(xì)胞和肝血管發(fā)生顯著的炎癥性改變。CRP是由肝細(xì)胞合成的一種急性時(shí)相蛋白，硬化失代償期出現(xiàn)腹水時(shí)，可誘導(dǎo)使CRP水平升高；特別是機(jī)體抵抗力下降、側(cè)枝循環(huán)開放和治療創(chuàng)傷等原因，增加了細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，促使CRP水平顯著上升[3]。肝硬化患者的肝內(nèi)外血管增殖性炎癥導(dǎo)致PCT水平輕度升高，當(dāng)腹水并發(fā)細(xì)菌性感染時(shí)會(huì)顯著升高，成為診斷和監(jiān)測(cè)肝硬化腹水患者發(fā)生細(xì)菌性炎癥感染的一個(gè)重要指標(biāo)[4]。IL-6能刺激機(jī)體參與炎癥反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)，可刺激和誘導(dǎo)肝細(xì)胞分泌CRP等急性反應(yīng)蛋白的合成，并促進(jìn)肝纖維化的進(jìn)展[4]。在本研究中，所有的患者入院時(shí)的血清CRP、PCT和IL-6水平均較高，說明機(jī)體存在著炎癥免疫反應(yīng)。未預(yù)防性使用抗菌藥物的對(duì)照組在住院后的腹水感染發(fā)生率為25.58%，炎癥指標(biāo)水平較前上升。預(yù)防性使用抗菌藥物的觀察組患者能有效抑制和殺滅腹水感染的易感細(xì)菌，控制機(jī)體和腹水的炎癥，腹水感染率為11.63%，炎癥指標(biāo)水平較入院時(shí)稍降低，且顯著低于對(duì)照組。

Alb、ALT和TBil等是肝功能檢測(cè)的主要項(xiàng)目。Alb是反映肝臟合成功能、凝血因子功能和肝臟儲(chǔ)備功能等的重要指標(biāo)，當(dāng)血清Alb低于30 g/L時(shí)血漿膠體滲透壓顯著降低，極易出現(xiàn)腹水，表示肝功能進(jìn)入失代償期。當(dāng)肝細(xì)胞因炎癥受損時(shí)，血清ALT水平顯著升高，是監(jiān)測(cè)肝臟疾病和病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[5]。肝功能損害后對(duì)未結(jié)合膽紅素的代謝功能發(fā)生障礙，血清TBil水平明顯升高。本研究中肝硬化合并腹水患者入院時(shí)Alb、ALT和TBil等肝功能指標(biāo)明顯異常，經(jīng)過治療后肝功能相關(guān)指標(biāo)均得到一定程度的改善；但觀察組患者預(yù)防性使用抗菌藥物后，有效降低了腹水感染和院內(nèi)感染率，肝功能指標(biāo)較對(duì)照組得到明顯改善，從而改善了疾病的預(yù)后。

表1 兩組炎癥指標(biāo)變化的比較

表2 兩組肝功能指標(biāo)變化的比較

表3 兩組療效指標(biāo)的比較

有研究證實(shí)[6]，肝炎肝硬化失代償期發(fā)生院內(nèi)感染和腹水感染的致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌和葡萄球菌等。頭孢曲松鈉屬于第三代頭孢菌素類廣譜抗菌藥物，對(duì)較多的陰性桿菌和陽性球菌具有強(qiáng)大的殺菌作用；左氧氟沙星是第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥物，對(duì)多數(shù)腸桿菌和球菌以及支原體和衣原體等具有較強(qiáng)的抗菌作用。這兩種藥物聯(lián)合使用具有較為廣譜的抗菌作用，且對(duì)肝腎功能的損害相對(duì)較小，用藥安全性較高[7]。觀察組在保肝利尿和支持等綜合治療下預(yù)防性使用抗菌藥物，有效控制了機(jī)體炎癥水平，改善了肝功能，降低了腹水感染率和院內(nèi)感染率，提高了臨床治療效果，使腹水的進(jìn)展得到有效控制，2周后經(jīng)超聲復(fù)查提示腹水深度較對(duì)照組明顯縮小?；颊咭蚺R床癥狀和肝功能得到有效改善，生活舒適度也得到顯著改善，從而延緩了肝功能的進(jìn)一步惡化，改善了疾病預(yù)后。