張 利

（1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.上海市中醫(yī)文獻館，上海 200020）

不孕癥是婦科常見病、疑難病。世界衛(wèi)生組織（WHO）界定婚后未避孕，有正常性生活，同居1年而未受孕，為不孕癥。中國不孕癥患病率約為18%[1]，且發(fā)病率呈上升趨勢。黃素英主任是全國第六批老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承班導師，海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第八代代表性傳承人，師承海派中醫(yī)蔡氏婦科流派第七代嫡系傳人蔡小蓀教授[2]，從事醫(yī)療、教學、科研工作40余年，臨證診治不孕癥等婦科病證療效顯著。黃主任在繼承蔡氏婦科學術思想的基礎上，結(jié)合多年臨證實踐，對本病診療形成了個人的學術特色，可以簡要概括為“三分階段、整體調(diào)治”。筆者有幸?guī)煆狞S素英主任，現(xiàn)將黃主任診治不孕癥的臨證思路淺析如下。

1 孕前階段調(diào)經(jīng)為先，未病先防

不孕癥病因復雜，證候各異，治法亦各有不同。黃主任認為不孕癥常為多因素、多環(huán)節(jié)的綜合病證，因此不孕癥的治療不能只重一方一法，而應立足不同階段，整體綜合治療。

在孕前階段，應預先治療2～3個月經(jīng)周期左右，此階段的治療重點為調(diào)整月經(jīng)周期，盡量去除或控制孕育的不利因素。黃主任推崇《女科要旨》“種子之法，即在于調(diào)經(jīng)之中”之說，認為調(diào)經(jīng)是孕育的先決條件。不孕癥患者多伴有月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少等，黃主任在此階段先予調(diào)經(jīng)。

孕前調(diào)經(jīng)主要有3法：一是補腎填精?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子?！庇钟小澳I主生殖”“經(jīng)水出諸腎”之說，可見腎、月經(jīng)及孕育的密切關系。常用方為六味地黃丸加減或蔡氏補腎助孕系列方加減。補腎常用藥物有淫羊藿、仙茅、菟絲子、鹿角霜、女貞子、紫河車等?，F(xiàn)代藥理研究認為鹿角霜、紫河車具有激素樣作用[3-5]。黃主任認為鹿角霜、紫河車等血肉有情之品，補腎助陽，添精益血之力較強，故常常應用。二是健脾益氣。脾胃為后天之本，氣血生化之源，血為月經(jīng)的物質(zhì)基礎；脾統(tǒng)血，脾氣健運，則血循常道，血旺經(jīng)調(diào)。常用方為歸脾湯加味、四君子湯加味。黃芪味甘，性微溫，歸肺、脾等經(jīng)，具有補氣固表、利水消腫、托毒排膿生肌等功效，臨床醫(yī)家常用黃芪補氣扶正[6-7]。黃主任常用黃芪30 g，若氣虛明顯，如月經(jīng)先期、月經(jīng)過少等兼有神疲乏力明顯、舌質(zhì)淡胖、邊有齒印明顯等，可重用至60 g，以增強補氣之功?；瓷剿?、炒白術為常用藥對，《本草綱目》謂山藥“益腎氣，健脾胃”，白術健脾益氣、燥濕利水，兩者合用，取其健脾益氣之功。臨證常用茯苓健脾利水，最常用白茯苓，因其味獨甘淡，甘則能補，淡則能滲，甘淡屬土，甘補則脾臟受益，中氣即和，淡滲則水濕得去，脾可健運。三是疏肝理氣。肝主疏泄功能與月經(jīng)正常來潮關系密切，且女子不孕，因社會壓力，多有情志不舒。因此在治療不孕癥中十分重視疏肝理氣以調(diào)經(jīng)。常用方為逍遙散加味。喜用郁金、香附、佛手、烏藥等理氣之品。

黃主任在臨證時推崇治未病思想，強調(diào)“未病先防、預培其損”及“已病防變、預先治療”。對曾有生化妊娠、胚胎停育、復發(fā)性流產(chǎn)等不良孕產(chǎn)史者，在此期預培其損，通過孕前調(diào)經(jīng)，調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸功能，為孕育做好準備，以防再次發(fā)生流產(chǎn)。對輸卵管炎性不孕、子宮內(nèi)膜異位癥不孕、多囊卵巢綜合征不孕等，則在此期預先治療，病證結(jié)合，針對病因加以調(diào)治，盡量去除或控制孕育的不利因素。

2 備孕階段補腎助孕，整體調(diào)治

2.1 補腎助孕，調(diào)和氣血 正常排卵和輸卵管通暢是懷孕的兩個基本條件。正常排卵往往表現(xiàn)為月經(jīng)正常，而月經(jīng)的正常來潮與腎有密切關系，且腎藏精，主生殖，故黃主任治療不孕癥主要從腎入手，結(jié)合月經(jīng)周期，依次予孕1方、孕2方加減治療。

經(jīng)后期（卵泡期）以育腎填精為主，基本方（孕1 方）組成有：茯苓 12 g，生地 10 g，路路通 10 g，降香3 g，淫羊藿12 g，制黃精12 g，懷牛膝10g。經(jīng)前期（排卵期及黃體期）以育腎培元為主，基本方（孕2 方）組成有：茯苓 12 g，生地 10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，巴戟天 10 g，肉蓯蓉 10 g，鹿角霜 10 g，山茱萸10 g，紫石英30 g。這樣通過育腎填精法促進卵泡的生長發(fā)育，育腎培元法促進卵泡的排出和黃體功能的維持，以助孕育。

《景岳全書·婦人規(guī)》曰：“婦人所重在血，血能構(gòu)精，胎孕乃成?！薄鹅`樞·五音五味》曰：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！秉S主任亦十分重視調(diào)和氣血在不孕治療中的作用。臨證時在補腎助孕的基礎上，對氣滯者常酌加柴胡、白芍、橘核、木香、枳殼等理氣之品，對氣虛者常酌加黨參、太子參、黃芪等補氣之品，對血虛者常酌加當歸、熟地黃、黃精、雞血藤等補血養(yǎng)血，對血瘀者常酌加丹參、川芎、赤芍、蒲黃、益母草、澤蘭、水蛭、花蕊石、血竭等活血化瘀。但備孕階段，一般在排卵后不用活血化瘀藥，以免妨礙孕育。

2.2 以病為綱，靈活加減 不孕癥是一個十分復雜的病證，女性不孕的因素中盆腔因素約占35%，排卵障礙約占30%，不明原因不孕約占10%～20%[8]。臨床上除了常規(guī)辨證外，有時患者的臨床表現(xiàn)并不明顯，或者無證可辨，此時黃主任常將實驗室檢查或西醫(yī)診斷作為臨證加減用藥的參考之一。

如血清性激素檢測，用以評估女性生殖功能的異常表現(xiàn)，判斷其卵巢分泌功能的障礙程度，進而評價不孕癥病情[9]。若卵泡刺激素偏高，常酌加菟絲子、女貞子、制黃精等；若泌乳素偏高，常酌加生麥芽、柴胡、白芍等。

如排卵障礙性不孕，多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、子宮內(nèi)膜異位癥等均有可能導致排卵障礙。多囊卵巢綜合征，在孕1方中常酌加石菖蒲、白芥子、川芎等化痰活血之品，孕2方中常酌加附子、紫河車等溫陽之品。卵巢早衰，在孕1方中常酌加當歸、熟地黃、女貞子等補血填精之品，在孕2方中酌加菟絲子、紫河車等補腎溫陽之品。子宮內(nèi)膜異位癥常在孕1方中酌加赤芍、牡丹皮、皂角刺、石見穿、鬼箭羽、鱉甲等化瘀消堅之品，并在經(jīng)期依據(jù)經(jīng)行量多或痛經(jīng)分別予以化瘀調(diào)經(jīng)、化瘀止痛等治療。

如輸卵管性不孕，對輸卵管欠通暢者常在孕1方中酌加皂角刺、王不留行、月季花、瞿麥、廣地龍、穿山甲等通絡之品。病情較重者，在經(jīng)后期（卵泡期）酌予配合灌腸法或局部熱敷法治療，治療所用中藥多為清利通絡、活血化瘀之品。

2.3 個體方案，整體調(diào)治 黃主任認為不孕癥治療的重點是“人”，而不是“病”，因此應該結(jié)合患者的具體情況，因人而異，制定個體方案，整體調(diào)治，以期取效。個體方案的制定主要包括詳問病情、輔助檢查、綜合評估、制定方案、宣教指導、情緒疏導、復診治療、孕后保胎等多個環(huán)節(jié)和流程。

而在這些環(huán)節(jié)中，除了臨床診療，黃主任對詳問病情、宣教指導、情緒疏導等也十分重視，認為這些環(huán)節(jié)對提高不孕癥的診療療效也有助益。臨床診療中不孕癥患者許多病史涉及隱私，治療時間一般較長，通過有技巧地柔聲詳問，能問清許多關鍵信息，為臨床診療提供依據(jù)，并且有助于建立良好的醫(yī)患關系，醫(yī)患信任能提高患者的依從性，從而提高療效。宣教指導比如指導其測量基礎體溫，建議選擇在排卵日同房以提高受孕機會；對部分懷孕初期墮胎的患者，囑其及時監(jiān)測懷孕情況，以便及早發(fā)現(xiàn)，及時治療。對一些比較肥胖的排卵障礙性不孕患者，因為攝入高糖、高脂、高熱量食物被臨床認為是導致女性排卵障礙性不孕癥的相關危險因素[10]，囑其健康飲食、科學鍛煉以控制體質(zhì)量，促進恢復自發(fā)排卵。有研究發(fā)現(xiàn)不孕癥患者的焦慮發(fā)生率為25.20%，抑郁發(fā)生率為35.77%，焦慮、抑郁評分均顯著高于健康人群[11]。近幾年學者們認為不孕和心理因素間的關系是相互的，一方面不孕會影響患者的心理狀態(tài)，另一方面患者的心理狀態(tài)又影響不孕的治療效果[12]。黃主任常對部分比較緊張焦慮的患者，進行心理疏導，使患者恢復平和心態(tài)，從而有助孕育。制定個體方案，進行整體綜合調(diào)治，既是中醫(yī)個性化精準診療的體現(xiàn)，也蘊含了中醫(yī)人文關懷的內(nèi)涵。

3 孕后階段補腎安胎，養(yǎng)治結(jié)合

不孕癥的診療是以最終獲得健康嬰兒為目標的，因此對治療后順利懷孕的患者多采用孕后保胎治療，尤其是有不良孕產(chǎn)史的患者，建議保胎至懷孕3個月或超過前次流產(chǎn)至少2周時間為宜。孕后保胎主要包括養(yǎng)治兩方面，一是生活調(diào)攝，如囑患者懷孕3個月內(nèi)禁止同房，忌食桂圓、芒果等熱性食物，注意休息、不能過分勞累及伸舉用力等。二是中藥補腎安胎治療，基本方為黨參12 g，白術10 g，黃芩 10 g，砂仁 3 g，桑寄生 10 g，菟絲子 10 g，川續(xù)斷12 g，杜仲12 g，南瓜蒂15 g，苧麻根10 g等。

4 典型病案

患者女性，32歲。2017年11月23日初診。

主訴：不避孕2年未孕?，F(xiàn)病史：月經(jīng)12歲初潮，周期28 d，經(jīng)期5 d，經(jīng)量中等，色暗紅，小血塊。末次月經(jīng)（LMP）：11月8日，前次月經(jīng)（PMP）：10月12日。已婚未育，無流產(chǎn)史。經(jīng)前煩躁，口干，胃脘反酸，納寐可，大便欠實，每日1次。舌偏紅，苔薄，脈細軟。體檢B超示：子宮肌瘤合并內(nèi)異癥（宮體前壁見低回聲區(qū)40 mm×36 mm×35 mm，右卵巢內(nèi)囊性結(jié)構(gòu)，液稠，20 mm×23 mm×15 mm）。西醫(yī)診斷為不孕癥，子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜異位癥。中醫(yī)診斷為不孕癥，癥瘕，證屬腎氣不足，宿瘀內(nèi)結(jié)。治擬育腎調(diào)理，處方：茯苓 12 g，生地10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，巴戟天 10 g，肉蓯蓉 10 g，鹿角霜 10 g，紫石英30 g，山茱萸 10 g，紫河車 6 g，知母 12 g，黃柏 12 g，菟絲子15 g，煅瓦楞子15 g，肉桂3 g，14劑。

2017年12月7日2診。LMP：11月8日，基礎體溫雙相欠佳，口干，小腹脹痛，納寐可，大便欠實，每日1次。舌偏紅，苔薄，脈滑數(shù)。預擬育腎兼顧，囑下次經(jīng)凈后服。處方：茯苓12 g，生地10 g，路路通10 g，降香 3 g，皂角刺 30 g，黃精 12 g，淫羊藿 12 g，懷牛膝 10 g，石見穿15 g，夏枯草 20 g，王不留行10 g，地龍 12 g，8 劑。

遵從上法，在孕前階段先予調(diào)經(jīng)消癥治療2個月。復查B超示：子宮肌瘤（宮體前壁見低回聲區(qū)36mm×35 mm×32 mm，右卵巢未見液稠囊性結(jié)構(gòu)）。

2018年1月4日復診。LMP：2017年12月9日，基礎體溫起伏，帶下量中，有拉絲，面部痤瘡，咽中有痰，大便偏干，每日1次。舌偏紅苔薄，脈滑數(shù)。預擬育腎通絡，囑下次經(jīng)凈后服。處方：茯苓12 g，生地 10 g，路路通 10 g，降香 3 g，皂角刺 30 g，黃精12 g，淫羊藿 12 g，懷牛膝 10 g，石見穿 15 g，瓜蔞仁15 g，蒲公英 30 g，玄參 30 g，8 劑。

2018年1月25日復診。LMP：1月8日，5 d凈。本月B超監(jiān)測未見排卵，口干，面部痤瘡。舌偏紅苔薄，脈細數(shù)。擬育腎培元。處方：茯苓12 g，生地10 g，仙茅 10 g，淫羊藿 12 g，巴戟天 10 g，肉蓯蓉10 g，鹿角霜 10 g，紫石英 30 g，山茱萸 10 g，紫河車6 g，知母 12 g，黃柏 12 g，蒲公英 30 g，川石斛 15 g，北沙參15 g，菟絲子15 g，苧麻根12 g，14劑。

2018年3月15日復診。LMP：2月2日，停經(jīng)41 d，3月 7日血絨毛膜激素（β-HCG）：1 051 U/L，3月9日血β-HCG：2 863 U/L，偶有下腹脹痛，3月12日有少量褐色分泌物。舌暗紅，苔薄，脈細弦，擬育腎安固。處方；黨參12 g，白術10 g，黃芩10 g，砂仁 3 g，桑寄生 10 g，菟絲子 10 g，續(xù)斷 12 g，杜仲12 g，南瓜蒂 15 g，苧麻根 10 g，懷山藥 15 g，防風6 g，墨旱蓮 20 g，白芍 12 g，甘草 3 g，陳皮 6 g，仙鶴草20 g，姜竹茹6 g，14劑。隨訪：藥后無腹痛及陰道流血，有惡心嘔吐，3月26日B超示：早孕（胚胎存活，胚芽15 mm，見原始心管搏動），子宮肌瘤（宮體前壁見低回聲區(qū)36 mm×35 mm×30 mm）。繼續(xù)中藥育腎安固保胎至孕3月。

按語：此案體現(xiàn)了黃主任治療不孕癥的基本思路?；颊咴\斷為不孕、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥，其基礎體溫雙相欠佳，故在孕前階段，補腎調(diào)經(jīng)為先，結(jié)合消癥，加用夏枯草、石見穿、皂角刺、地龍等，控制子宮內(nèi)膜異位癥，以減少對孕育的不利影響。在備孕階段，予補腎助孕，整體調(diào)治法治療。卵泡期予育腎通絡法酌加化瘀消癥之品，排卵期及黃體期予育腎培元法加減。隨后患者順利成孕，孕后階段予補腎安胎治療。因孕后子宮肌瘤無增大，故未予干預，以安胎為主，保胎至孕3個月，終收其功。