王毓巖 ，李華南 ，2，張小凡 ，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級實驗室，天津 300193）

腸易激綜合征（IBS）以腹痛、腹部不適并且伴有排便習(xí)慣及大便性狀異常（腹瀉或便秘）為主要特征，是目前臨床最常見的功能性胃腸病。全球IBS總患病率在5%～25%之間，亞洲國家為5%～10%[1]，并以腹瀉型IBS（IBS-D）在臨床中最為常見。西醫(yī)學(xué)對其病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與胃腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、基因多態(tài)性、腸道菌群失調(diào)、腸-腦互動異常、食物耐受不良等多種因素有關(guān)[2]。西醫(yī)治療IBS-D尚無特效藥物，多以解痙止痛、止瀉等對癥治療為主，但遠(yuǎn)期療效欠佳，病情易反復(fù)。中醫(yī)將本病歸屬于為“腹痛”“泄瀉”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早出現(xiàn)“泄瀉”的病名，并認(rèn)為導(dǎo)致泄瀉的六淫之邪主要為風(fēng)、寒、濕、熱。隨著對中醫(yī)理論的不斷探索，近現(xiàn)代醫(yī)家們逐漸發(fā)現(xiàn)氣機(jī)的圓周運動是維持人體“陰平陽秘”的關(guān)鍵因素。

“圓運動”理論由清代醫(yī)家黃元御提出，清末彭子益繼承。后者在前者“一氣周流”理論的基礎(chǔ)上發(fā)遑古義，融會新知，著《圓運動的古中醫(yī)學(xué)》一書，通過圓周運動的理論重新闡釋了臟腑辨證在中醫(yī)理論中的應(yīng)用，他認(rèn)為“陽氣”的升浮降沉引發(fā)了氣化的運行途徑，在這一理論支撐下人們發(fā)現(xiàn)脾胃其實為圓運動之中軸，是氣機(jī)左升右降的直接動力所在。并且氣機(jī)升降的途徑不是“直升直降”，而是升降中寓于交合斡旋，所以治病之法應(yīng)該順應(yīng)氣機(jī)的變化方式，疏導(dǎo)氣機(jī)，使臟腑功能各得其所宜。

津沽臟腑推拿以中醫(yī)整體觀作為基礎(chǔ)，以調(diào)暢氣機(jī)為基本治療方法，這與圓運動理論中左升右降引發(fā)氣化運動的核心內(nèi)容不謀而合，不但如此，隨著人們的養(yǎng)生觀念日漸增強，對藥物帶來的不良反應(yīng)有所顧忌，而推拿具備“簡、便、廉、驗”的優(yōu)勢，并且輕柔的手法能緩解患者焦慮、緊張的心理狀態(tài)。故筆者從兩者的相似、相通之處出發(fā)，從理論和治法兩方面梳理治療腹瀉型IBS的治療思路，以謀求新的思路和方法更好地服務(wù)于臨床。

1 圓運動理論的內(nèi)涵

1.1 重陽氣以調(diào)人之整體 彭子益認(rèn)為：“中醫(yī)本是易學(xué)的事，但人們總難學(xué)到成功，原因在于都是枝枝節(jié)節(jié)去學(xué)，沒有整個的根本學(xué)法。”[3]所謂“整個”的學(xué)法，就是把中醫(yī)理論放大至宇宙觀、自然觀再進(jìn)一步和人自身聯(lián)系起來，以構(gòu)建“天人合一”的思想。他通過總結(jié)二十四節(jié)氣的氣候規(guī)律進(jìn)行闡釋：“二十四節(jié)氣，就是夏季太陽射到地面，熱經(jīng)秋降入土下，經(jīng)冬藏于土下的水中，經(jīng)春由土下的水中，升出地面，經(jīng)夏浮于地面之天空，再同夏季太陽射到地面的熱，降入土下，升降一周，則生中氣?！盵3]即所謂春升夏浮，秋降冬沉。而陽氣升降圓運動之說，不僅是用于解釋自然界在陽氣主導(dǎo)作用下的圓運動自然規(guī)律，并以此類比人體在一年四季陽氣的降升運動過程中，容易發(fā)生的疾病和衣食住行的習(xí)慣。由此推彼可認(rèn)為人身的陽氣，為圓運動的開始。人身的陰氣，又為包藏陽氣使陽氣運動所圓的動力。人身陽氣損傷，則陰寒凝結(jié)，不能運動而人死；人身陰氣損傷，則陽氣無所包藏，陽熱飛越，運動解體而人死。他通過生命宇宙運動而證明，人之陽氣與自然界一樣，需降升圓運動，反之則人即死亡。

1.2 升降以秉臟腑之根本 《道德經(jīng)》云：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”借此天人相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，彭子益闡述了人秉大氣五行而生臟腑的概念。即“秉大氣中木氣而生肝臟與膽腑，膽經(jīng)木氣的作用向下，肝經(jīng)木氣作用，由下而升……秉大氣的土氣而生脾臟與胃腑，胃經(jīng)土氣的運化作用，由上而下，脾經(jīng)土氣的運化作用，由下而上；秉大氣中金氣而生肺臟與大腸腑，肺經(jīng)金氣收斂作用，由上而下，大腸經(jīng)金氣作用，由下而上；秉大氣中水氣而生腎臟與膀胱腑，膀胱經(jīng)水氣的封藏作用，由上向下，腎經(jīng)水氣封藏作用，自下向上形成圓周?！盵3]由此可以看出，臟與腑之間并不僅是簡單的表里關(guān)系，從各自的功能特性角度出發(fā)，相互之間存在氣機(jī)升降、相輔相成而構(gòu)成圓周運動的必然聯(lián)系，這一理論豐富了“相表里”的內(nèi)涵，體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“陽主升，陰主降，陰陽之中復(fù)有陰陽”的含義。圓運動的思維方式始終貫穿于整個中醫(yī)理論體系發(fā)展之中，是中醫(yī)從氣機(jī)運動角度結(jié)合天人相應(yīng)的思想，對人體陰陽氣血臟腑的生理功能及病理狀態(tài)進(jìn)行全面分析闡述的一種高級思維模式。

1.3 運軸以調(diào)圓周之偏 書中所言：“人為生也，得大氣五行圓運動之全，故人為萬物之靈。物之生也，得大氣五行圓運動之偏……運動圓則為人之生，運動偏即是人之病……用物性之圓運動之偏，以調(diào)和人身圓運動之偏之學(xué)也?！盵3]在人體臟腑正常相互作用，氣機(jī)升降得宜的情況下，人是不會生病的，但大氣的“風(fēng)云變幻”及人所接觸它物的偏性會導(dǎo)致人體自身功能發(fā)生紊亂，使得五臟六腑相互生克制化，處于此消彼長的運動中，但這一過程是否引發(fā)病理改變，決定因素在于“圓周”是否偏離，樞軸是否運動，且動而有制。正常情況下人食入水谷后，通過脾胃升降協(xié)作化生中氣，為人體源源不斷的提供能量，其他四維臟腑在中氣的帶動下，同樣以升降圓運的方式發(fā)揮各自功能，以維持人體正?；顒印６坏┲袣獠蛔慊蛩木S不張，則“軸不旋轉(zhuǎn)，輪不升降”，人體患病。相應(yīng)地，只有通過“運軸以行輪之法，運輪以復(fù)軸之法，軸輪并運之法”適當(dāng)借助藥石的偏性和針灸推拿輔助暢行氣機(jī)，或從補助中氣而運四維的方式，或以行四維而帶動中氣的角度出發(fā)，順應(yīng)機(jī)體祛邪的本能而恢復(fù)人體功能正常。其實，中醫(yī)的生理、醫(yī)理，只是運動軸的旋轉(zhuǎn)去運動輪的升降，或運動輪的升降來運動軸的旋轉(zhuǎn)而已，圓運動的滯滑徐疾狀態(tài)取決于居中的樞軸狀態(tài)。

2 津沽臟腑推拿與圓運動

《素問·六微旨大論》中云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。”[4]指出升降出入是萬物的生機(jī)，也是機(jī)體保持正常運作的基本條件。津沽臟腑推拿秉守這個基本理論，通過調(diào)理氣機(jī)的方式，作用“有形臟腑”從而激發(fā)“無形臟腑”的功能，以調(diào)動臟腑的氣機(jī)運動。這與圓運動理論中“中氣如軸，四維如輪”的觀點頗為相似。不僅如此，津沽臟腑推拿在此基礎(chǔ)上又在不同層面賦予“氣化”的具體實踐，如以沖任二脈為主體的“通脈調(diào)氣”，以三焦理論為核心的“氣化為綱，調(diào)暢三焦”和以后天之本為核心的“顧護(hù)中州”。在三大理論的指導(dǎo)下，多種手法相互配合，操控氣機(jī)的升降出入，使正氣存內(nèi)流通，邪氣出入有徑。

層按法[5]是津沽臟腑推拿中“通脈調(diào)氣”的核心手法，可廣泛作用于沖任兩脈及腹部諸穴，通常作為基礎(chǔ)手法，激發(fā)體內(nèi)陽氣并調(diào)動經(jīng)脈之氣使機(jī)體處于“氣動”的亢奮狀態(tài)，為其他手法治療作用起到增幅效果。層按法在腹部的施術(shù)程度為5層，即所謂的“五層氣體”，根據(jù)病邪的深入程度不同，予以相應(yīng)深度的按壓。其次，根據(jù)患者寒熱虛實的證候不同，根據(jù)按壓力度和提按速率的不同予以相應(yīng)的補瀉手法，即“攻”“散”“提”“帶”“四種導(dǎo)療”?！拔鍖託怏w”和“四種導(dǎo)療”共同組成臟腑推拿辨證施術(shù)的操作要求。依據(jù)“三脘定三焦”的理論指導(dǎo)，使其施于上焦補可清利頭目，充養(yǎng)神明；瀉可肅降肺氣，疏肝調(diào)氣。施于中焦補可升清以健脾；瀉可通降以和胃。施于下焦，補可溫煦腎水，向上交濟(jì)；瀉可理氣導(dǎo)滯、運腸通腑。雖然手法本身不具備“寒熱”的屬性，但是根據(jù)“氣有余便是火，氣不足則為寒”的概念，可通過“聚氣”和“散氣”的方法達(dá)到“瀉熱”和“溫陽”的效果。

津沽臟腑推拿的捺穴[5]療法核心就是對“三焦氣化”的調(diào)節(jié)，其操作形似點法，但具有運動屬性，又不似揉法做圓周運動，近似半圓軌跡，其作用多為調(diào)暢三焦氣機(jī)，助水濕運化。但本手法作用臍以下穴位時，易截住氣機(jī)而上逆，故多采用通降胃氣的迎法配合，防止?jié)釟馍夏?，使氣機(jī)升降正常。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，位于人體“中州”。揉腹法[5]主要以掌邊四周婉轉(zhuǎn)環(huán)旋的手法似圓周運動斡旋脾胃，調(diào)動氣機(jī)運化的動力以固護(hù)中州。而本手法常用的腧穴如中脘、建里、神闕、關(guān)元均具有調(diào)達(dá)氣血、補益虛損的功效，通過緊推慢移的手法，可以激活各穴位的經(jīng)氣，促進(jìn)了氣血的生化從而使脾升胃降，氣機(jī)得宜。

捋法[5]，是一種引導(dǎo)氣機(jī)下行，防止郁滯及上逆的常用手法。常作用于腹部及脅下足厥陰肝經(jīng)的循行區(qū)域，以“由上向下”循肝經(jīng)的方向做單方向順抹手法，增加肺金收斂之性以抑制過旺之肝木，肝木之氣調(diào)達(dá)，可有助于胃氣的降濁功能的發(fā)揮，且間接地使脾氣的升清功能得以正常運行。升清降濁各得其宜，則氣化功能如常。

以上幾種手法均從圓運動中氣機(jī)升降的角度，通過恢復(fù)體內(nèi)紊亂的氣機(jī)從而達(dá)到“宣上”“暢中”“滲下”的治療效果。

3 圓運動在津沽臟腑推拿治療IBS-D中的指導(dǎo)應(yīng)用

IBS-D以大便稀溏、腹痛或痛而腹瀉為特點。病程較長，其發(fā)病為多種因素綜合作用，常常寒熱夾雜，虛實并見，與脾、肝、腎等臟腑密切相關(guān)，其主病機(jī)為脾虛濕盛、肝脾失和、脾腎陽虛。饑飽失宜，勞倦過度，久病纏綿，均可損傷脾胃，日久則脾胃虛弱，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。

然而中醫(yī)認(rèn)識疾病的觀點不是一成不變的，而是以時相性為特征，臨床針對IBS-D的治療過程中，根據(jù)病程發(fā)展中關(guān)鍵病機(jī)不同，主要分為以下3個階段。

3.1 第1階段：土虛濕困，肝木乘之 第1階段為肝旺脾虛型，是本病最基礎(chǔ)的證型，臨床方劑中以痛瀉藥方為代表。絕大多數(shù)的腸易激都以情志不暢為誘發(fā)因素，且多表現(xiàn)為臍痛伴腹瀉，瀉后痛減為特征?！毒霸廊珪ば篂a》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時夾食，致傷脾胃……即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！盵6]圓運動觀為：情志不暢，肝木失于調(diào)達(dá)，下部之氣無法由左上升，且肝木生于腎水，肝木之氣不升，下陷腎水之位則必生濕結(jié)寒，脾經(jīng)寒陷，阻礙大腸經(jīng)與肝經(jīng)升之路，金木雙陷。金氣主收斂，木氣主疏泄。木欲瀉而金斂之，金欲斂而木泄之，故泄瀉與便秘交替發(fā)作。況且本病雖以肝木抑郁為直接因素，實際上還是以脾虛濕蘊為本，濕濁阻礙脾土中軸之升機(jī)，肝失疏泄，圓運不周，清陽不升，則生飧瀉。

故治以“扶脾抑肝，調(diào)氣祛濕”之法。首先以層按法作用于中脘，瀉中帶補以瀉肝扶脾；由上向下捋肝經(jīng)，收斂肝木，以升脾土，助中軸運轉(zhuǎn)；迎住巨闕穴，捺補建里，調(diào)暢氣機(jī)，運化水濕；逆時針運行方向迭揉全腹，促使大腸稟肺金收斂之氣，降濁氣以升清氣，澀腸固脫。故此，升脾土，疏肝木，斂肺金使氣機(jī)左升右降，清升濁降，形成一圓運動，以起到止瀉的目的。

3.2 第2階段：寒熱錯雜，厥陰樞機(jī)不利 第2階段為寒熱錯雜型，為久瀉久利的烏梅丸證。圓運動觀認(rèn)為：厥陰風(fēng)木，子氣為火，母氣為水。厥陰病則風(fēng)動無定，或見子氣而病熱，或見母氣而病寒。厥陰一病，風(fēng)木克土。中氣既敗，水火分離，可致上熱下寒，寒熱錯雜之證。

因為泄瀉不論開始是寒濕、濕熱，日久不愈，必會歸結(jié)為虛寒，脾胃虛寒則健運化積之力減退，食積易郁而化熱，所以此型泄瀉在臨床上常出現(xiàn)一派寒熱錯雜，虛實夾雜的癥狀，這也和現(xiàn)代人普遍的體質(zhì)病候相符，因為生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的多元化，病機(jī)日趨復(fù)雜，人們發(fā)病證候呈現(xiàn)多樣性，烏梅丸雖本是治療蛔厥的方劑，但是寒熱并用、補瀉兼施的配伍特點在應(yīng)對虛、實、寒、熱并存的疾病過程中更具指導(dǎo)思路。津沽臟腑推拿借鑒其組方原則，總結(jié)出“清熱化滯，溫陽補虛，澀腸固脫”一系列手法。首先施以層按法，以補中帶瀉作用于神闕，溫虛寒之脾土，運胃脘之食積，推軸運輪；重提帶脈，清陽明經(jīng)實火而解郁熱；以神闕穴為中心施以迭揉法[5]，引腎陽溫寒水，并借以上承陽氣以滋肝木，肝木調(diào)達(dá)疏泄有職可散腸中水氣；掌運法[5]施于帶脈、大橫、天樞、膏肓、神闕一線，通過約束帶脈，斂金澀腸以止瀉。

3.3 第3階段：火不暖土，寒水交迫 第3階段為脾腎陽虛的四神丸證，臨床多表現(xiàn)為虛性腹瀉。圓運動觀認(rèn)為：泄瀉日久，由脾氣虛發(fā)展至脾陽虛，原陽無火，難溫脾竅，進(jìn)一步發(fā)展，腎中無火，陽氣黯然，以致脾失溫煊之源，致陰霾一片，濁氣叢生，導(dǎo)致腎陽虛，出現(xiàn)五更泄瀉、下利清谷，四肢發(fā)冷?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中論及：“平旦至日中，天之陽，陽中之陽也；日中至黃昏，天之陽，陽中之陰也；合夜至雞鳴，天之陰，陰中之陰也；雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也。故人亦應(yīng)之?！盵4]五更即寅卯之時，為肝木所主，為少陽春生之氣。五更之時，正是少陽之氣開始萌動，而此時的陰氣衰少不能內(nèi)守，陽氣始發(fā)不能外固，繼而糟粕不化，正邪交爭，隨氣以瀉，發(fā)作腸鳴、腹痛、泄瀉。

津沽臟腑推拿以“溫寒水，運脾土，柔肝緩急”之法。首先以層按法之提法作用關(guān)元穴，溫腎納氣，防陽氣下泄；繼而以神闕穴為中心，逆大腸方向施以迭揉法，一方面引脾土升陽、升清之機(jī)，另一方面協(xié)大腸庚金之氣由下向上，增加收斂的力量；最后，自上向下捋雙側(cè)肝經(jīng)側(cè)腹部循行區(qū)域，通過斂肝木以增收澀，助收斂以緩急瀉。

4 總結(jié)

立足“圓運動”理論，IBS-D的病機(jī)可歸納為“中軸失運，木失調(diào)達(dá)，水失溫養(yǎng)”，治療當(dāng)恢復(fù)一身之氣中焦斡旋、左升右降的正常運動模式，或健運中州，或助左路升發(fā)，或重右路沉降，或溫養(yǎng)水氣而升提陽氣。3個階段，雖然以實證-虛實夾雜-本虛標(biāo)實作為本病時相性的發(fā)展方向，但實際上導(dǎo)致泄瀉的直接原因均為肝木疏泄失職，反侮肺金使其收斂之性減退，獨降不升。加之脾胃虛弱，軸運失去動力，長此以往，火不暖土，寒水加重困厄脾土，最終導(dǎo)致圓運不周，故泄瀉不愈。但其中各個階段病機(jī)的關(guān)鍵都不同，如第1階段以“肝旺”為主，第2階段以“錯雜”為主，第3階段以“腎虛”為主，故臟腑推拿手法多以收斂氣機(jī)、柔肝緩急的手法治其標(biāo)，用補虛的手法溫運脾腎兩臟治其本，并根據(jù)不同階段略有側(cè)重，標(biāo)本兼顧，補虛瀉實，以調(diào)理氣機(jī)的基本手法貫穿始終，通過運軸推輪，助脾土運化，中土健運則四維運轉(zhuǎn)如常，陽氣升降有序，故能令泄瀉自止。

泄瀉，是臟腑推拿的優(yōu)勢病種，津沽臟腑推拿在治療本病方面有著豐富的經(jīng)驗和良好的治療效果，但在理論構(gòu)架上，目前缺少相關(guān)的解釋，本文意在通過辨病-辨證-分期的方法細(xì)化針對泄瀉病中IBS-D的推拿治療方案，并通過圓運動的理論佐證并加以解釋分析。而筆者以“圓運動”理論為中心，探討“臟腑推拿”治療IBS-D的治療思路，故其他治療方案并未提及，但臨床中應(yīng)“雜合以治，各司其屬”，發(fā)揮多種治療手段的優(yōu)勢，以達(dá)到最令人滿意的效果。