李晶 彭凈 吳強(qiáng) 安豐偉 白歡 李玲玉

（深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案 (試行第三版)》[1]至《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》[2]中均指出，采集咽拭子標(biāo)本行核酸檢測(cè)為明確診斷、解除隔離、辦理出院的標(biāo)準(zhǔn)之一。 采集咽拭子是一線醫(yī)務(wù)人員最危險(xiǎn)的操作之一，與病毒“面對(duì)面”。 操作者擦拭鼻咽部取樣時(shí)易引發(fā)患者的咳嗽和惡心反射， 咳嗽產(chǎn)生大量飛沫及在空氣中形成的氣溶膠，大大增加了操作者的感染風(fēng)險(xiǎn)。 如何減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)， 提高患者舒適度是需重視與進(jìn)一步探討的問題。 我院成立了專項(xiàng)督導(dǎo)管理小組，在嚴(yán)格遵照國(guó)家、省、市級(jí)各項(xiàng)防控規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，對(duì)《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[3]、廣東省《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》[4]教材中鼻咽拭子采集操作流程進(jìn)行改進(jìn)。實(shí)施集中模擬情景培訓(xùn)演練與考核， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員零感染。 現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

截至2 月25 日， 我院送樣核酸檢測(cè)標(biāo)本共計(jì)1 649 例，初篩陽性 22 例。 患者中男 877 例，女 772例，年齡 3 d～92 歲。

2 方法

2.1 成立專項(xiàng)督導(dǎo)管理小組團(tuán)隊(duì) 由耳鼻咽喉頭頸外科1 名副主任醫(yī)生、1 名主治醫(yī)生、1 名副主任護(hù)師、1 名主管護(hù)師、2 名感染控制專員組成。

2.2 改進(jìn)鼻咽拭子標(biāo)本采集操作流程 針對(duì)此操作中因患者噴嚏、咳嗽、說話產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠及近距離接觸， 可能產(chǎn)生操作者呼吸道感染的高風(fēng)險(xiǎn)[5]，小組成員進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、集思廣益，共同討論操作中需改善、細(xì)化的環(huán)節(jié)以降低采集者職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，制定了疑似新型冠狀病毒肺炎患者鼻咽拭子標(biāo)本采集流程。

2.2.1 操作前評(píng)估 ①評(píng)估患者病情、意識(shí)；②詢問患者采集前2 h 有無進(jìn)食水、霧化治療；③詢問、查看患者雙側(cè)鼻腔通暢情況，選擇通暢一側(cè)鼻腔插入，可有效避免患者因鼻中隔偏曲或鼻腔黏膜水腫導(dǎo)致的拭子插入阻撓，提高拭子插入的一次性成功率，縮短采樣時(shí)間，減少護(hù)理人員暴露時(shí)間；④詢問有無鼻腔出血病史，若患者有凝血功能障礙、鼻出血、鼻咽癌放療術(shù)后、 鼻腔鼻竇腫瘤等病史， 改為咽拭子采集標(biāo)本。 避免操作中引起患者鼻腔出血，造成更多的操作人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者生命。

2.2.2 健康宣教 ①告知患者鼻咽拭子標(biāo)本采集的目的、采集過程中不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。 取舒適體位，頭部盡量制動(dòng)，避免損傷鼻腔黏膜；②患者參與式互動(dòng)配合：告知患者深呼吸盡量放松，為患者發(fā)放紙巾教會(huì)其正確的咳嗽禮儀。 操作中若有不適欲打噴嚏或咳嗽時(shí)可舉手示意暫停操作。 若需打噴嚏或咳嗽時(shí)用紙巾遮掩口鼻，降低操作者被噴濺的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.3 實(shí)施要點(diǎn) ①囑患者戴口罩遮住口及下頜，露出鼻腔，頭稍后仰，使鼻孔水平高于耳垂；②操作者站于患者頭側(cè)位，一手輕扶患者頭部，另一手執(zhí)聚酯纖維頭拭子于患者同側(cè)插入， 拭子貼鼻孔沿下鼻道的底部向后緩緩深入， 待拭子頂端到達(dá)鼻咽腔后壁時(shí)，輕輕旋轉(zhuǎn)一周（如遇反射性咳嗽，應(yīng)停留片刻），然后緩緩取出拭子。 采集時(shí)動(dòng)作輕柔迅速，鼻道呈弧形，不可用力過猛，以免發(fā)生外傷出血；③將取出的拭子浸入含采樣液的試管中，尾部折斷棄去，旋緊管蓋，將標(biāo)本放入防滲漏標(biāo)本袋中；④再次核對(duì)患者信息、采集容器、標(biāo)本袋，確認(rèn)無誤后將標(biāo)本放入高危標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)箱及時(shí)送檢。

2.3 集中模擬情景培訓(xùn)演練與考核

2.3.1 培訓(xùn)內(nèi)容 理論授課內(nèi)容有崗位環(huán)境布局與流程、《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》《新型冠狀病毒肺炎防控方案》[6]《新型冠狀病毒感染的肺炎防護(hù)中常見醫(yī)用防護(hù)用品使用范圍指引》[7]等；操作演示授課內(nèi)容有鼻咽拭子標(biāo)本采集操作技能培訓(xùn)、穿脫隔離服、醫(yī)療用物終末消毒處理等。

2.3.2 培訓(xùn)與考核 理論授課采取PPT 集中授課，問卷星答題考核，85 分以上為合格。操作演示授課為小組工作坊形式進(jìn)行， 其中鼻咽拭子標(biāo)本采集操作技能由耳鼻咽喉科頭頸外科?？漆t(yī)生主導(dǎo)， 使用模擬人開展模擬情景演練培訓(xùn)與考核。

3 結(jié)果

鼻咽拭子標(biāo)本采集操作技能考核結(jié)果采樣部位準(zhǔn)確率100%、拭子插入一次性成功率≥95%。根據(jù)臨床采集鼻咽拭子過程中常見的問題設(shè)計(jì)調(diào)查表記錄患者的不適感受，結(jié)果顯示：疼痛發(fā)生率12.6%、咳嗽發(fā)生率3.1%、噴嚏發(fā)生率7.3%、流鼻血發(fā)生率1.2%。

4 小結(jié)

成立專項(xiàng)督導(dǎo)管理小組， 在遵照各項(xiàng)防控規(guī)范執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的基礎(chǔ)上，貼近臨床細(xì)化操作環(huán)節(jié)，制定操作流程指引， 實(shí)施集中模擬情景培訓(xùn)演練與考核。 降低操作者職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，保證采集者的操作同質(zhì)化，提高患者舒適度。 確保采樣標(biāo)本的合格率，為臨床診療提供科學(xué)依據(jù)。