英春

(天津市中心婦產科醫(yī)院， 天津 300100)

第二產程，又稱胎兒娩出期，指從子宮口開全到胎兒娩出的過程。 《新產程標準及處理的專家共識(2014)》指出，在保障母兒安全的前提下 ，適時選用合理的舒適體位，對促進胎兒娩出，減少母嬰并發(fā)癥，均有著積極的作用。 第一產程自由體位分娩已廣泛應用于臨床， 第二產程中自由體位分娩的臨床應用相對較少，仍處在探索階段。 2000 年以來，歐美對第二產程不同的分娩體位的研究已經趨于成熟[1-5]。 在我國， 仰臥位分娩方式仍是目前第二產程應用最普遍的體位。 因為助產士對產婦進行仰臥位接產時，便于觀察胎心及先露下降的情況、 便于行會陰切開術和實施陰道助產技術（如產鉗術或胎頭吸引術）。 近幾年，我國越來越多的學者在原有理論的基礎上，開展第二產程實施自由體位分娩的臨床研究， 筆者就近幾年的研究現狀綜述如下。

1 自由體位分娩在第二產程應用的概述

1996 年WHO 提出， 自由體位分娩使產婦更舒適，更符合生理體位，有利于自然分娩。 自由體位就是除外平臥位， 產婦在宮口開全后依然可以像在第一產程一樣，在沒有絕對需要臥床的情況下，根據自身意愿選擇分娩體位。 自由體位分娩這一概念首先由Engelmann[6]提出。其在研究中發(fā)現，原始社會中女性分娩時多傾向于采用感覺舒適的體位進行分娩，從而提出產婦使用自由體位進行分娩這一概念。 此后相繼出現了各種各樣的分娩體位，包括側臥位、手膝俯臥位、站立位、坐位等。 之所以提倡自由體位，是因為自由體位接產與仰臥位接產相比， 有其特有的優(yōu)點。 賀晶等[7]的報道指出，自由體位可以增大子宮脊柱（骨盆）的傾斜角—骨盆驅動角，有利于胎兒入盆下降；可以增大骨盆徑線，糾正異常胎位，促進順產；增加產婦的舒適度，可以預防胎兒宮內窘迫；產婦采用自由體位分娩，可以利用重力作用加強宮縮；尊重產婦的意愿可以幫助產婦減輕陣痛感。 沈娟華等[8]研究顯示，采用自由體位分娩的產婦第二產程時間明顯縮短，自然分娩率顯著提高，剖宮產率下降；且第二產程應用自由體位分娩的產婦胎兒窘迫發(fā)生率、新生兒窒息發(fā)生率、產婦下肢麻木/疼痛發(fā)生率均低于采用傳統分娩方式的產婦。 陳麗華[9]的研究顯示，采用自由體位分娩的產婦出現產后出血、新生兒窒息的情況顯著低于應用傳統體位分娩的產婦。

2 自由體位在第二產程的臨床應用現狀

2.1 屈腿半臥位分娩 是目前普遍應用的自由體位之一。 屈腿半臥位指產婦進入產房后，將床頭抬高約45°，產婦用雙手抱大腿腘窩或膝蓋，宮縮時配合用力。 黃海燕、陳美芳[10-11]研究結果顯示，屈腿半臥位體位可縮短第二產程時間，減少產婦平臥位的不適感。屈腿半臥位組的產婦產后出血率、尿潴留發(fā)生率、會陰側切率、 新生兒窒息發(fā)生率明顯低于傳統的仰臥位分娩的產婦。 另外，屈腿半臥位體位也有利于助產士更好地保護會陰。 但是，該體位會在一定程度上增加產婦對于下腔靜脈及腹主動脈的壓迫， 減少胎盤的血供，因此存在一定的局限性。

2.2 屈腿側臥位分娩 進行屈腿側臥位分娩時，產婦側臥于產床上，臀部和膝蓋放松，產婦可以自己抱住上側大腿， 也可將上側腿放在腳架上。 Paternotte J等[12]研究中指出，側臥位分娩能夠降低會陰側切率，便于胎心的觀察，降低新生兒產后窒息的概率。 何遠敏等[13]研究顯示，第二產程采用側臥位分娩的產婦，發(fā)生宮頸裂傷、會陰水腫的概率和產后2 h 出血量遠遠小于采用傳統仰臥位分娩的產婦； 且采用側臥位分娩的產婦會陰Ⅱ度裂傷的發(fā)生率遠低于傳統分娩體位的產婦。側臥位分娩體位降低了子宮對下腔靜脈和腹主動脈的壓迫，降低了胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的發(fā)生概率，使產婦不易發(fā)生仰臥位低血壓[12]。

2.3 手膝位分娩 手膝位又稱四肢著床位或趴位。 即產婦雙膝著床，身體向前傾屈，雙手掌或雙拳支撐自己，使胎兒重心前移，從而增加胎頭對宮頸的壓迫，加快胎頭下降的速度[14]。 有[15]研究應用MR 技術測量女性骨盆，發(fā)現手膝支持俯臥位時，骨盆出口徑線和坐骨棘徑線長于仰臥位， 由此推測產婦在采用手膝支持俯臥位分娩時，骨盆出口增寬，有利于胎兒下降和內旋轉。 目前，國內關于第二產程應用該分娩體位的臨床報道較少， 但國外一些醫(yī)院手膝位作為一種常見的分娩體位得到了廣泛的應用。劉婧巖等[16]的研究中指出， 手膝位使得胎兒在子宮內的活動空間增大，從而減輕了宮縮時產婦腰骶部的疼痛感，增加了產婦的舒適度，并且方便助產士進行陰道檢查，同時有利于胎兒由枕后位向枕前位旋轉[17]；但是，長時間手膝位會使產婦上臂酸痛，因此，產婦可借助枕頭、椅子進行適當的休息。 已經行分娩鎮(zhèn)痛的產婦不建議采用此體位， 以避免麻醉藥物作用可能引起的摔倒的風險[18]。手膝位在第二產程的應用方面有著自身的優(yōu)勢，但是不便于助產士對于會陰的保護，因此，在國內對該體位進行臨床應用時， 產科醫(yī)生和助產士要對產婦進行相對準確的全面評估， 對產婦有充分的風險告知，確保產程中的母嬰安全。

2.4 坐位分娩 助產士或產科醫(yī)生指導產婦在產床或者特制產凳上取坐位， 調整體位使產婦感覺舒適并完成分娩[13]。有研究報道[19-20]，坐位分娩的產婦第二產程時間明顯短于采用平臥位分娩產婦， 胎先露下降更快，順產率高， 新生兒窒息和產后出血發(fā)生率較低。 臧瑜等[21]研究結果顯示，第二產程中應用坐位分娩的臨床優(yōu)勢包括減輕子宮負荷， 加強了母體肺部氣體的交換功能， 減少了胎兒窘迫的發(fā)生率和產婦產時出血的發(fā)生率，對促進母嬰健康、改善分娩結局有積極意義。但坐式分娩也有其自身的局限性。由于坐位在宮縮間歇也會增加宮腔內的壓力， 容易導致宮頸和外陰水腫，同時，坐位分娩時胎頭對會陰的壓力增大，容易使會陰發(fā)生較為嚴重的撕裂傷，對助產士的要求較高。 因此，坐位分娩體位在臨床的應用及管理還有待進一步的臨床實踐。

2.5 蹲位分娩 蹲位分娩指產婦雙腳平放在地板或分娩床上， 在助產士或者欄桿等協助下維持身體平衡，完成分娩。研究顯示[22]，蹲位與產婦平時排便體位一致，可以使產婦更好的應用腹壓協助分娩，加快胎先露下降，縮短產程時間；同時，蹲位分娩可減輕胎兒對產婦腹主動脈的壓迫，增加下腔靜脈回流，改善子宮-胎盤血供情況，從而降低胎兒宮內窘迫發(fā)生率和新生兒窒息的發(fā)生率[23]。 李英[24]研究進一步證明了蹲位分娩體位相較于傳統仰臥位分娩體位， 可以提高陰道自然分娩率，縮短產程時間，降低新生兒窒息發(fā)生率。 然而，蹲位分娩加重了分娩時會陰的負擔，故對會陰損傷較大。 Shorten 等[25]研究發(fā)現，在所有分娩體位中，采用蹲位分娩的產婦（尤其是初產婦）會陰撕裂傷發(fā)生率最高。 因此，還需要進一步研究運用何種方法來進行助產士的接生操作，正確保護會陰。

2.6 站立位分娩 站立位是指產婦站在床邊，雙手扶住護欄，雙腿張開，第一產程宮縮時可以左右晃動臀部。譚秀娥[26]研究發(fā)現，第二產程選擇站立位分娩，可以更充分地利用重力作用， 加大胎頭對宮頸的壓迫力度，加快胎頭下降速度，從而縮短第二產程。 產婦根據自身意愿選擇站立位時，能夠更加放松，胎頭的壓迫能夠使盆底肌肉得到更好的拉伸， 有利于減少會陰側切率。 站立位分娩的新生兒經過產道的擠壓，呼吸道內的羊水能夠被更好的擠出， 降低了新生兒濕肺和吸入性肺炎的發(fā)生概率。 站立位對于接產的助產士來說，不利于觀察胎頭撥露情況，也不利于會陰的保護。 因此，臨床應用較其他分娩體位少，應用前需慎重評估患者及胎兒的情況。

3 小結

根據個體差異，選擇合適的第二產程分娩體位，是近幾年國內助產技術探討的熱門話題之一。 產婦在待產過程中， 助產士必須要考慮產婦的舒適性和被尊重的態(tài)度， 接產時不僅要考慮到產婦是否感覺舒適，還要考慮接產過程中是否便于觀察，以及保護會陰等。 自由體位避免了仰臥位分娩時的缺點，有助于縮短產程，減少產后出血，降低新生兒窒息率。 但每一種體位又有其自身的局限性， 有待于在日后的臨床工作中通過大樣本量的研究來解決。