透析患者圍手術期動靜脈內(nèi)瘺的維護與護理

郭超

（天津市第一中心醫(yī)院， 天津 300192）

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure， CRF)見于各種腎臟疾病的緩慢進行性發(fā)展， 為各種原發(fā)和繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同結果。 腎臟移植是目前治療終末期腎病的有效手段[1]，腎源的緊張和移植手術條件苛刻造成了腎移植的局限性， 對無法進行腎臟移植的患者而言， 血液凈化治療是尿毒癥患者最重要的腎臟替代治療。 血液凈化治療自臨床應用以來，在延長患者生命、提高生活質(zhì)量方面發(fā)揮了重要作用。 其中，動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF) 的臨床應用得到了廣大患者和醫(yī)護人員的認可，與其他方法相比，其植入操作更為簡單，具有使用壽命長、并發(fā)癥少等優(yōu)點。 我院復蘇室（PACU）曾收治合并腎衰竭行手術治療患者8 例， 患者于1～3天順利轉(zhuǎn)回病房。 現(xiàn)將圍手術期間對患者動靜脈內(nèi)瘺維護的護理總結如下。

1 臨床資料

本組患者 8 例，男 5 例，女 3 例，年齡 35～50 歲。所有患者均為使用動靜脈內(nèi)瘺進行透析的患者，每周透析3 次，行透析治療1 個月到20 年不等。 所有患者均在麻醉復蘇期間4 h 內(nèi)拔除氣管插管且所有患者急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHEⅡ）評分均＞15 分。 全麻下行開腹手術6 例，其中腎移植手術5 例，胃部腫物切除1 例；腹腔鏡下行手術2 例，其中闌尾切除和膽囊切除各1 例。 8 例患者手術過程順利，生命體征平穩(wěn)，均無術后出血發(fā)生。 圍手術期動靜脈內(nèi)瘺閉塞2 例，均為腎移植手術患者。其中1 例（患者1）為腎移植術后麻醉復蘇期間，于拔除氣管插管30 min 后震顫消失，不能觸及震顫，不能聞及血管雜音；1 例（患者2）為術后第3 天，自訴植入動靜脈瘺側(cè)肢體疼痛，觸摸造瘺處無震顫，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)自體動靜脈內(nèi)瘺閉塞。 通過圍手術期病情觀察，預防并發(fā)癥發(fā)生并進行護理干預，2 例內(nèi)瘺閉塞患者腎移植手術成功，8 例手術患者恢復好，于3～10 天康復出院。

2 內(nèi)瘺閉塞原因分析

2.1 低血壓

2.1.1 透析后低血壓 患者1 于術前行透析治療過程中出現(xiàn)短時內(nèi)超濾率過多導致低血壓出現(xiàn)，當即減慢超濾， 指導患者取平臥位以減慢血流速度，予以10%氯化鈉10 mL+50%葡萄糖40 mL 靜脈推注，待患者生命體征平穩(wěn)后根據(jù)患者的反應逐漸提高超濾率。

2.1.2 腹部手術后低血壓 患者1 術中各項生命體征平穩(wěn)，手術時長3 h，過程順利，術后轉(zhuǎn)入我科。 轉(zhuǎn)入時患者血壓 168/102 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），觸摸動靜脈內(nèi)瘺震顫微弱，可聞及血管雜音。轉(zhuǎn)入后1～2 h 內(nèi)血壓波動為 98～139/49～72 mmHg，尿量 80 mL；遵醫(yī)囑予以去甲腎上腺素4 mg+生理鹽水48 mL以4 mL/h 靜脈泵入， 補液速度調(diào)至為500 mL/h 靜脈輸注，患者自主呼吸恢復，拔除氣管插管，拔管后20 min 觸摸瘺管無震顫，予以提高升壓藥給藥劑量，3 h 后血壓升至146/88 mmHg， 泵注4 h 后暫停升壓藥物，患者血壓可維持平穩(wěn)，瘺管仍無震顫，不能聞及血管雜音，提示動靜脈內(nèi)瘺閉塞。

血漿滲透壓下降過快時血管內(nèi)水分向組織和細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移， 造成血管內(nèi)水分的雙重丟失后形成低血壓，增加瘺管閉塞的風險，而動靜脈內(nèi)瘺血流量的改變易造成內(nèi)瘺堵塞[2]。

2.2 血栓形成 患者2 手術過程順利，麻醉及復蘇期間生命體征平穩(wěn)，電解質(zhì)正常，于術后第2 天順利轉(zhuǎn)回病房。 術后第3 天無明顯誘因出現(xiàn)瘺管閉塞，化驗提示血紅蛋白數(shù)值異常升高， 血紅蛋白水平異?？蓪е卵魉俣葴p慢，增加血液黏滯性，是增加動靜脈內(nèi)瘺閉塞的危險因素[3]，患者每周維持性血液透析3次， 反復多次穿刺使用動靜脈瘺可加大血管內(nèi)膜異常增生，發(fā)生狹窄，結合彩超輔助檢查，患者瘺管因血栓形成導致閉塞。

3 維護與護理

3.1 術前護理 加強術前宣教，提高患者對護理內(nèi)容的重視， 通過針對性的健康教育提高患者的認知能力，使其配合護理工作。 避免植入動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體過度和持續(xù)的用力，防止肢體受壓。 為患者提供個性化的護理干預， 保持瘺側(cè)肢體皮膚的清潔及完整，本組患者圍手術期每天涂抹喜遼妥軟膏， 以軟化血管，防止硬結產(chǎn)生。 避免造瘺側(cè)肢體各種藥物注射，測量血壓等，減少不必要的護理操作，保持瘺管血流通暢。

3.2 術后護理 避免術中及術后低血壓。 本組8 例患者均經(jīng)麻醉復蘇期間實施心電監(jiān)護及有創(chuàng)血壓動態(tài)性監(jiān)測，密切關注患者血壓的波動情況，經(jīng)監(jiān)測，所有患者術中生命體征平穩(wěn)，其中，復蘇期間有1 例膽囊切除術患者血壓低至85/45 mmHg，予以加快補液速度， 發(fā)現(xiàn)患者血壓下降時每20 min 檢查瘺管的通暢性， 直至血壓恢復至正常水平， 患者瘺管震顫良好。 腹部手術后低血壓的原因分析包括體內(nèi)血容量不足、麻醉平面及麻醉藥物使用的原因、術中控制低血壓的后發(fā)效應、 術后傷口疼痛以及低體溫引起的低血壓等[4]。 目前，對于腹部手術后低血壓尚無明確的定義，發(fā)生的原因不清。據(jù)推測，低血壓發(fā)生可能與麻醉過程及術后鎮(zhèn)痛藥物使用， 手術等因素相關，及時發(fā)現(xiàn)并提供相應干預是避免低血壓的有效手段。

3.3 并發(fā)癥的預防及護理

3.3.1 預防血栓形成， 加強出血傾向監(jiān)測 血栓形成是血液透析患者引發(fā)動靜脈內(nèi)瘺閉塞的重要并發(fā)癥，是導致內(nèi)瘺閉塞的重要原因[5]。 患者長期臥床可導致機體血液循環(huán)緩慢， 本組患者深靜脈血栓形成危險因素評估表Wells 量表評分1～2 分， 為中度危險，每日進行評估，遵醫(yī)囑予以體外反搏治療每日2次，術后臥床期間每2 h 翻身拍背結合體外反搏治療預防血栓形成，指導并幫助患者進行適量運動，評估本組患者評分0～1 分后， 患者于1～3 天順利轉(zhuǎn)回病房。 當血小板活化增強，出現(xiàn)高凝傾向患者可在術后早期服用抗血小板藥物來預防血栓形成， 服用抗血小板藥物時注意觀察有無發(fā)生出血傾向， 定期抽取化驗監(jiān)測血小板濃度，降低發(fā)生血栓可能性。 本組患者術后3～5 天內(nèi)每天行凝血化驗檢查， 檢查提示無明顯異常。

3.3.2 預防感染 護理人員嚴格無菌操作， 術后減少探視頻次，每日2 次，限制探視人數(shù)≤2 人，探視時長≤20 min。 另外，病室保持空氣流通以降低發(fā)生感染概率。

3.3.3 避免體內(nèi)電解質(zhì)紊亂 鈣磷代謝紊亂是血液透析患者常見的并發(fā)癥。 有研究表明，慢性腎臟疾病時長期的鈣磷代謝紊亂易導致甲狀旁腺功能的改變，鈣磷乘積升高可以刺激血管內(nèi)細胞的增殖， 加速血管鈣化，最終導致動脈血管出現(xiàn)狹窄或閉塞[6]。本組患者術中及麻醉復蘇期間行血氣分析，腎移植患者術后8 h 內(nèi)行每2 h 血氣分析測血糖，監(jiān)測結果無明顯異常后每4 h 行血氣分析測血糖，36 h 后改為每8 h監(jiān)測1 次，48 h 后停止監(jiān)測， 術后5 天每天行血常規(guī)、生化、凝血化驗常規(guī)檢查，化驗示鈣磷乘積處于正常范圍內(nèi)。

3.4 心理護理 術前向患者介紹手術及相關治療方案， 術后指導患者規(guī)范的用藥方式及平穩(wěn)的心理狀態(tài)， 使患者對手術治療及圍手術期護理有科學的認識。 為避免2 例瘺管閉塞患者產(chǎn)生焦慮心理，護理人員更多地與患者進行交流， 鼓勵患者以積極的心態(tài)接受和配合治療。 評估患者的心理狀態(tài)，觀察有無術后藥物使用引起患者性格、情緒等暫時性改變，患者躁動時，保障患者人身安全，避免產(chǎn)生不良現(xiàn)象。 本組1 例患者復蘇期間發(fā)生躁動不能進行配合， 及時通知醫(yī)生， 告知家屬同意后對患者采取保護性約束同時遵囑配合藥物鎮(zhèn)靜，RASS 評分+1 分，約束時避開造瘺部位， 隨時關注約束部位皮膚狀態(tài)及瘺管的通暢性，治療后患者意識逐漸恢復，最后順利拔除氣管插管，動靜脈內(nèi)瘺震顫良好。

3.5 康復護理 指導患者掌握判斷瘺管是否通暢的方法，使用非瘺側(cè)手觸摸瘺管處，可觸及震顫；將造瘺部位附于耳側(cè)， 可聽到血管雜音， 則提示瘺管通暢。 囑患者每天早晚自檢，如發(fā)現(xiàn)瘺管疼痛或震顫消失即求助醫(yī)護人員，便于早期治療。 患者術后每天用手做握拳運動10 min， 每天2 次行熱敷治療 15～20 min。 瘺管震顫減弱時進行彩超檢查，有報道稱，運用彩超輔助檢查在評估血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺有無血栓或狹窄出現(xiàn)具有臨床意義[6]，便于早期溶栓。

4 小結

盡管動靜脈內(nèi)瘺廣泛用于透析治療并取得了較好的效果，但對于有手術需求的患者來說，圍手術期中動靜脈內(nèi)瘺的維護尤為重要， 護理工作的完善是促進患者恢復健康的關鍵措施。 圍手術過程中密切觀察患者生命體征，注意血壓波動情況，避免術中及術后低血壓。 同時，圍手術期做好相應的危險因素評估，加強護理干預，采取有效的預防護理措施。 手術治療期間引發(fā)的一些并發(fā)癥， 直接或間接導致動靜脈內(nèi)瘺閉塞給患者后續(xù)治療帶來了極大的不便，做到早期防范并積極處理并發(fā)癥， 保證動靜脈內(nèi)瘺使用的安全性。通過圍手術期對8 例患者的治療護理，6 例患者動靜脈內(nèi)瘺維護效果好，2 例瘺管閉塞患者腎移植手術恢復良好。