韓榮紅

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

上頜竇穿孔是拔除上頜磨牙常見的并發(fā)癥，上頜竇竇底位于上頜前磨牙及磨牙區(qū)，由于解剖原因，部分患者上頜竇竇腔大且位置較低， 尤其拔除低位上頜第三磨牙時， 由于上頜竇竇底與上頜磨牙根尖之間間隔很薄的骨板或無骨質(zhì)而僅覆以黏膜[1]，甚至直接位于上頜竇黏膜下， 拔牙時極易穿通竇底造成上頜竇穿孔。 我科對上額竇穿孔患者應(yīng)用口腔修復(fù)膜異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）即刻修補(bǔ)，操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者易于接受，通過完善的檢查、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，患者均達(dá)到臨床預(yù)期效果，現(xiàn)將其治療與護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30 例，男 17 例，女 13 例，年齡19～38 歲， 均為上頜第三磨牙低位骨埋伏阻生齒，患者主訴因正畸、治療需要、部分牙冠萌出感染就診要求拔除18、28。 術(shù)前常規(guī)攝X 線根尖片、曲面斷層片，應(yīng)用三維CT 重建模型觀察上頜竇竇底與上頜第二、第三磨牙相對的位置關(guān)系，術(shù)前三維CT 顯示，本組17 例患者18、28 牙根尖與上頜竇下壁關(guān)系緊密甚至不同程度的突入竇腔， 影響上頜竇下壁的連續(xù)性， 術(shù)前疑似有穿孔的可能性；13 例患者18、28牙體、牙冠占壓上頜竇后、下壁位置，造成上頜竇后、下壁缺失或缺如，影響上頜竇解剖的完整性，可引發(fā)上頜竇穿孔。 本組30 例患者均為微創(chuàng)拔牙術(shù)中引發(fā)上頜竇穿孔，通過術(shù)前檢查，詢問病史，無手術(shù)禁忌證，全部符合手術(shù)及修復(fù)要求。 術(shù)后1～4 周定期復(fù)診檢查拔牙窩愈合及穿孔關(guān)閉情況， 拔牙創(chuàng)口愈合良好、無紅腫及滲液。術(shù)后3 個月X 線檢查可見拔牙窩新骨形成，6 個月后上頜竇底穿孔處解剖形態(tài)恢復(fù)正常，拔牙創(chuàng)口骨性愈合良好。

1.2 手術(shù)方法和修復(fù)方法 上牙槽神經(jīng)阻滯麻醉與局部浸潤麻醉。 沿上頜 16、17、18 或 26、27、28 磨牙區(qū)頰側(cè)牙齦緣處切開至上頜結(jié)節(jié)遠(yuǎn)中， 翻開黏骨膜瓣，顯露骨面，骨鉆去除埋伏阻生齒周圍覆蓋骨質(zhì)及骨阻力，顯露其牙冠，用牙鋌挺出或鉗夾取出，檢查牙齒完整性及通過鼻腔鼓氣法[2]檢查是否有異常漏氣通道，捏鼻鼓氣試驗時，牙槽窩底有氣泡冒出，表明上頜竇已穿孔，用吸引器吸凈穿孔周圍血液，顯露穿孔處，用探針探查穿孔大小、朝向，將ADM 做襯里填充、覆蓋、封閉穿孔處，再將ADM 做襯面與牙齦創(chuàng)口嚴(yán)密縫合固定，關(guān)閉拔牙創(chuàng)口。

2 上頜竇穿孔病例的原因分析

2.1 解剖因素 本組17 例患者上頜第三磨牙位置靠后， 且牙根遠(yuǎn)中骨質(zhì)甚薄， 由于上頜竇存在變異可能，臨床可見低位阻生齒上頜竇位置較低，竇底與上頜磨牙根尖之間僅隔一薄層骨板或牙根尖直接突入竇腔，竇底黏膜直接與牙根為鄰。

2.2 牙齒因素 本組30 例患者上頜第三磨牙經(jīng)臨床檢查可見部分牙冠外露或經(jīng)X 線檢查無牙冠外露的低位骨埋伏阻生齒，其中13 例患者上頜第三磨牙牙體、牙冠占壓上頜竇后、下壁，影響上頜竇壁解剖結(jié)構(gòu)的完整。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解上頜第三磨牙低位骨埋伏阻生齒拔除的手術(shù)方法及ADM生物材料應(yīng)用的相關(guān)知識，讓患者了解由于上頜第三磨牙的位置、 牙根形態(tài)差異和上頜竇形態(tài)存在變異，拔牙時可能出現(xiàn)上頜竇穿孔、出血等并發(fā)癥，穿孔如不及時處理，術(shù)后有引發(fā)上頜竇炎、上頜竇瘺的風(fēng)險。對微創(chuàng)拔牙后術(shù)中致上頜竇穿孔的患者， 應(yīng)用ADM即刻修補(bǔ)上頜竇穿孔，ADM 的主要成分膠原蛋白，利用其良好的生物相容性， 使其更好的與創(chuàng)傷表面融合，順利完成生物性愈合，手術(shù)創(chuàng)傷小，預(yù)后效果良好，ADM 術(shù)后感染率、炎癥反應(yīng)率低。 告知患者阻生智齒拔除手術(shù)治療的必要性及相關(guān)操作步驟， 使患者充分了解手術(shù)目的、注意事項、可能出現(xiàn)的問題，術(shù)中該如何配合，可能獲得的感受，鼓勵家屬給予患者充分的情感支持，減輕其緊張、焦慮、恐懼情緒。

3.1.2 患者準(zhǔn)備 護(hù)士協(xié)助醫(yī)師仔細(xì)檢查患者口腔情況，術(shù)前常規(guī)X 線片及三維CT 檢查，了解患者上頜第三磨牙具體位置、牙根形態(tài)及牙冠萌出狀態(tài)，判斷第三磨牙牙根與上頜竇竇底的確切關(guān)系， 檢查鄰牙是否有齲壞、松動、根尖病變，牙齦有無紅腫等。 全面評估患者身體狀況，埋伏阻生齒周圍骨密度、骨質(zhì)是否吸收等情況，制定手術(shù)方案。 術(shù)前常規(guī)牙周潔治治療，消除口腔病灶。 詢問患者口腔治療史、有無上頜竇急慢性炎癥史、 有無藥物過敏史， 常規(guī)實驗室檢查，排查手術(shù)禁忌證，同時給予有效地心理疏導(dǎo)，簽手術(shù)知情同意書。

3.1.3 修復(fù)材料及修復(fù)器械、 物品的準(zhǔn)備 將ADM經(jīng)無菌生理鹽水充分浸泡1 分鐘， 根據(jù)醫(yī)生要求選用不同規(guī)格材料進(jìn)行修剪，并再次沖洗、浸泡備用。

備口腔治療盤1 套，同時備好搶救設(shè)備及藥物。

3.2 術(shù)中護(hù)理要點(diǎn) 遵循四手操作原則， 做好椅旁護(hù)理，連接吸引設(shè)備，檢查是否處于正常狀態(tài)。 術(shù)中護(hù)士協(xié)助醫(yī)生牽拉口角充分暴露術(shù)野，隨時調(diào)整光源投照方向，及時吸凈拔牙創(chuàng)口內(nèi)血液，使視野清晰。 適時與患者交流，緩解其緊張情緒。 術(shù)中囑患者減少吞咽動作，指導(dǎo)患者在手術(shù)治療過程中勿用口呼吸，避免誤咽誤吸，保證患者手術(shù)安全。 微創(chuàng)拔牙后，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生檢查牙根形態(tài)及牙齒完整性，確認(rèn)無誤后，協(xié)助醫(yī)生做捏鼻鼓氣試驗，告知患者先用口吸氣，護(hù)士用右手食指拇指捏緊患者雙側(cè)鼻翼，囑其閉緊口唇后再用適度力量向鼻腔做呼出運(yùn)動，同時查看牙槽窩內(nèi)是否有氣泡冒出情況，如有氣泡視為上頜竇已穿孔，護(hù)士陪同患者攝X 線片，與術(shù)前進(jìn)行比較對照分析，觀察竇腔內(nèi)是否存有殘留物，檢查無誤后根據(jù)穿孔大小，將裁剪規(guī)格合適的ADM 傳遞給醫(yī)師進(jìn)行穿孔處填充、 覆蓋、縫合，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。 術(shù)畢協(xié)助檢查口腔情況，吸凈口腔內(nèi)血液及分泌物，保持口腔清潔。

3.3 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)

3.3.1 手術(shù)后囑患者輕咬紗布卷1 h 后除去， 觀察拔牙創(chuàng)口無明顯出血，可離院回家。 術(shù)后1 天復(fù)診，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生檢查創(chuàng)口有無異常，固定縫線有無脫落，如有異常及時報告醫(yī)生處理。 術(shù)后7 h 復(fù)診拆線，檢查創(chuàng)口愈合及穿孔關(guān)閉情況，創(chuàng)口愈合良好無紅腫、無滲液，囑患者術(shù)后1 個月、6 個月定期復(fù)診拍片，建立聯(lián)系卡片，并歸檔保存。

3.3.2 囑患者手術(shù)后2 h 內(nèi)可進(jìn)食易消化的溫涼軟食，避免進(jìn)食辛辣刺激性強(qiáng)、過熱食物，以免引發(fā)創(chuàng)口出血、腫脹。 勿用吸管吸食飲料，禁煙，避免口腔內(nèi)形成負(fù)壓影響修補(bǔ)效果。

3.3.3 囑患者2 周內(nèi)不要用力鼓氣或做擤鼻動作，以免增加上頜竇壓力，避免打噴嚏或劇烈咳嗽，指導(dǎo)患者欲打噴嚏時，張口做深呼吸予以抑制，以減輕竇腔壓力，影響創(chuàng)口愈合。保持鼻腔通暢，防止感冒。術(shù)后24 h 內(nèi)不要刷牙、漱口，勿用舌舔、吸吮創(chuàng)口，不可牽拉口唇、頰部，以免引起拔牙創(chuàng)口出血、感染。 手術(shù)24 h 后每餐后用復(fù)方氯已定漱口液含漱， 保持口腔衛(wèi)生。 常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如傷口腫脹、出血、疼痛、張口受限隨時來院復(fù)診。

4 小結(jié)

上頜竇穿孔是由各種因素造成的組織損失導(dǎo)致口腔與上頜竇腔間形成交通性孔道， 上頜后牙拔除是導(dǎo)致上頜竇穿孔的首要因素，發(fā)生率約為0.31%～4.79%[3-4]。臨床資料顯示如果上頜竇穿孔持續(xù)暴露在口腔中而未處理， 會增加慢性上頜竇炎及上頜竇瘺發(fā)生的概率[3]。 本組病例應(yīng)用ADM 對低位上頜第三磨牙微創(chuàng)拔牙后術(shù)中致上頜竇穿孔的患者即刻進(jìn)行修補(bǔ)， 替代傳統(tǒng)復(fù)雜的鄰近組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)穿孔的方法，利用ADM 良好的生物相容性，引導(dǎo)穿孔的周圍組織封閉愈合，手術(shù)方法簡便，成功率高，通過術(shù)前準(zhǔn)確評估、完善的檢查，有效的心理護(hù)理干預(yù)，減輕患者的精神壓力和緊張情緒， 提高患者對手術(shù)治療的信心；術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的密切配合，嚴(yán)格的無菌操作，術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)，保證了手術(shù)安全，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合，達(dá)到臨床治愈的目的。