抗擊新型冠狀病毒肺炎疫情期間傷口護(hù)理門診的安全管理策略

馬 靜 劉發(fā)俠 賈曉穎

新型冠狀病毒肺炎是一種由感染新型冠狀病毒導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)疾病，《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》[1]指出新型冠狀病毒肺炎以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉的癥狀；主要傳染源為新型冠狀病毒感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可成為傳染源；傳播途徑為呼吸道飛沫和接觸傳播，由于糞便和尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便和尿造成的氣溶膠或接觸傳播。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心于2020年1月20日宣布將該病納入國(guó)家“乙類”傳染病，采取“甲類”傳染病防控措施。疫情期間醫(yī)院門急診各科室積極采取應(yīng)對(duì)措施，從做好預(yù)檢分診，設(shè)置安全距離等方面避免院內(nèi)感染的發(fā)生，部分門診科室暫時(shí)停診。傷口護(hù)理門診作為護(hù)理?？崎T診，由專科護(hù)士直接處置各類慢性傷口、造口、失禁問(wèn)題，多數(shù)患者需通過(guò)多次就診完成治療過(guò)程。我院傷口護(hù)理門診還擔(dān)負(fù)著經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)門診患者日常管路維護(hù)的工作。在疫情控制期間，我院傷口護(hù)理門診堅(jiān)持開診，為保護(hù)易感人群，避免院內(nèi)交叉感染發(fā)生，制定安全管理策略?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 新型冠狀病毒肺炎疫情期間傷口護(hù)理門診的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

1.1 長(zhǎng)期患者居多，單純停診將導(dǎo)致患者治療間斷，疫情期間必須堅(jiān)持開診，有人員聚集的風(fēng)險(xiǎn)傷口護(hù)理門診接診壓瘡、靜脈性潰瘍、燒燙傷等慢性傷口患者，造口、失禁患者，以及PICC患者。這些患者都是需要接受長(zhǎng)期定期的處置，換藥間隔在2～7 d不等，換藥總時(shí)長(zhǎng)最久的可達(dá)半年以上。疫情期間，多數(shù)患者仍需按時(shí)換藥，若門診量同疫情前，則存在候診人員聚集的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 換藥過(guò)程中，護(hù)士與患者近距離接觸，有飛沫傳播和接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn) 飛沫傳播是指病原微生物通過(guò)患者打噴嚏時(shí)播散的唾液和體液進(jìn)行傳播[2]，是新型冠狀病毒傳播的主要途徑。在傷口護(hù)理門診，護(hù)士實(shí)施換藥操作時(shí)，與患者的距離小于1 m，同時(shí)，病情問(wèn)詢、信息核對(duì)、健康教育都需要與患者或家屬面對(duì)面交流，存在飛沫傳播的高風(fēng)險(xiǎn)。在診療過(guò)程中，如果接觸到含有病毒的飛沫污染的物品，再接觸口腔、鼻腔、眼睛等黏膜，會(huì)造成接觸傳播導(dǎo)致的院內(nèi)感染。

1.3 處置肛周傷口或造口、失禁等問(wèn)題時(shí)，患者的糞便有可能直接暴露在空氣中，有發(fā)生氣溶膠或接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn) 在武漢、深圳地區(qū)甚至美國(guó)的首例病例中都在確診患者的糞便中檢測(cè)到了新型冠狀病毒，說(shuō)明病毒可以在消化道復(fù)制并且存在，分析認(rèn)為，糞便中的病毒可能通過(guò)含有病毒的飛沫形成氣溶膠的方式再傳播[3]。傷口護(hù)理門診接診的患者中，包含骶尾部壓瘡、肛周膿腫術(shù)后難愈傷口、大便失禁、腸造口等，在換藥處置過(guò)程中，患者糞便容易造成污染，不能排除產(chǎn)生氣溶膠或接觸傳播的風(fēng)險(xiǎn)。

2 傷口護(hù)理門診病區(qū)管理策略

2.1 合理化調(diào)整診療區(qū)環(huán)境 調(diào)整一間辦公室為常規(guī)換藥室臨時(shí)消毒時(shí)的備用換藥室。在候診區(qū)做明顯標(biāo)識(shí)，提示候診患者正確佩戴口罩并隔位就坐。候診區(qū)與各換藥室間保持隔離，換藥室門口放置含75%酒精成分的免洗手消液，提示患者進(jìn)入前洗手。

2.2 更新消毒管理方案

2.2.1 空氣消毒 換藥室采用紫外線消毒，每日上午、下午結(jié)束全部治療后各消毒1 h。每日開窗通風(fēng)4次，15 min/次；條件允許下，每名患者治療結(jié)束后均通風(fēng)15 min。

2.2.2 物品表面消毒 配置1 000 mg/L的含氯消毒液，每位患者治療結(jié)束后均對(duì)其接觸過(guò)的物品、治療車、門把手等表面擦拭消毒。地面每日以1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭4次。

2.2.3 疑似污染后消毒 遇患者嘔吐物、痰液、糞便、血液等造成污染，護(hù)理人員做好個(gè)人防護(hù)，先用消毒濕紙巾清除，再用2 000 mg/L含氯消毒液進(jìn)行終末消毒[4]。根據(jù)污染情況，選擇紫外線消毒或開窗通風(fēng)。消毒完成后，該換藥室才可繼續(xù)接診下一位患者。有污染物(嘔吐物、血漬、分泌物等)時(shí)消毒。

2.3 醫(yī)療垃圾管理 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療垃圾分類及管理的要求和檢查，保證垃圾分類無(wú)誤，垃圾箱不過(guò)滿。備用感染性垃圾袋，遇疑似患者時(shí)及時(shí)調(diào)整。

3 傷口護(hù)理門診患者管理策略

3.1 預(yù)約就診時(shí)間 因我院尚未開展線上預(yù)約，傷口護(hù)理門診成立患者預(yù)約微信群，患者提前一日在微信預(yù)約就診時(shí)間，以整點(diǎn)算起，每半個(gè)小時(shí)為一時(shí)段，每時(shí)段預(yù)約不超過(guò)兩名患者，并根據(jù)患者預(yù)約情況彈性調(diào)整護(hù)士排班。同時(shí)，建議患者避開門診其他患者就診的高峰時(shí)段，以減少出現(xiàn)人員聚集的可能性。如有新入患者與預(yù)約患者就診時(shí)間沖突，應(yīng)及時(shí)安排患者在候診區(qū)等候并做好解釋。PICC維護(hù)與其他換藥不安排同一天，減少患者間的交叉接觸。

3.2 微信指導(dǎo)居家處置 有研究表明[5]，對(duì)居家老年壓瘡病人采用傷口門診聯(lián)合家庭參與式護(hù)理的方式治療壓瘡可以取得良好效果。部分傷口愈合中后期的患者，創(chuàng)面不需要清創(chuàng)，只需要按時(shí)依照換藥流程給予消毒和更換敷料，經(jīng)與患者家屬溝通，可安排居家治療。由專科護(hù)士詳細(xì)告知家屬換藥過(guò)程和注意事項(xiàng)，確認(rèn)家屬掌握后，與患者家屬添加微信。每位患者第一次居家換藥，需要與護(hù)士視頻連線，由護(hù)士再次確認(rèn)家屬掌握換藥方式。再次換藥前，家屬需拍攝換藥前敷料外觀、取下敷料內(nèi)面、傷口清洗后三張照片，通過(guò)微信由?？谱o(hù)士判斷傷口愈合情況，確認(rèn)有無(wú)異常情況，如傷口感染、異常肉芽組織、傷口周圍皮膚浸漬等。如傷口愈合情況良好，則告知家屬敷料選擇和換藥方式；如傷口出現(xiàn)異常情況，需返回傷口門診處置。通過(guò)微信，可以指導(dǎo)患者居家處置部分傷口、造口、失禁等問(wèn)題，以及線上觀察和指導(dǎo)PICC患者置管處皮膚問(wèn)題，減低一部分患者前往醫(yī)院的頻率，在抗擊疫情期間，是患者和家屬樂于接受和理解的方式。

3.3 患者就診準(zhǔn)備 無(wú)法居家換藥的患者以及PICC維護(hù)的患者，在預(yù)約的前一日，通過(guò)微信群內(nèi)發(fā)布的“問(wèn)卷星”完成線上流行病學(xué)調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括患者本人及陪伴家屬，調(diào)查內(nèi)容包括近三日體溫，有無(wú)咽痛、咳嗽、腹瀉等癥狀，有無(wú)離津史，有無(wú)確診或疑似患者接觸史等，并保留患者聯(lián)系方式及自費(fèi)患者身份證號(hào)?；颊呔驮\當(dāng)日，提示正確佩戴口罩，入科時(shí)接受體溫測(cè)量。如非必要，家屬不進(jìn)入換藥室。線上完成流行病學(xué)調(diào)查，是特殊時(shí)期下減少護(hù)患直接溝通的方式，調(diào)查結(jié)果由科室護(hù)士長(zhǎng)查看并保存，不可隨意泄露患者隱私。

3.4 健康教育 ?？浦R(shí)的健康教育視內(nèi)容相關(guān)性，可以在微信群群發(fā)或與相關(guān)患者單獨(dú)溝通。充分利用預(yù)約微信群，向患者及家屬宣教新型冠狀病毒肺炎相關(guān)防護(hù)知識(shí)，強(qiáng)調(diào)流行病學(xué)調(diào)查的重要性。

4 傷口護(hù)理門診人員管理策略

4.1 人員培訓(xùn)

4.1.1 相關(guān)知識(shí) 《醫(yī)院消毒隔離技術(shù)規(guī)范(WS/T311-2009)》及隨時(shí)更新的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》和《新型冠狀病毒防控方案》為理論依據(jù)，制定包括新型冠狀病毒相關(guān)知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)、消毒隔離技術(shù)三個(gè)方面的應(yīng)知應(yīng)會(huì)內(nèi)容。在工作人員微信群轉(zhuǎn)發(fā)，并進(jìn)行線上考核。

4.1.2 防護(hù)知識(shí) 根據(jù)全院防護(hù)培訓(xùn)的要求，將N95口罩/外科口罩佩戴與摘除、隔離服穿脫、護(hù)目鏡/防護(hù)面屏佩戴與摘除作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，通過(guò)視頻轉(zhuǎn)發(fā)學(xué)習(xí)，每名護(hù)士上崗前均需通過(guò)護(hù)士長(zhǎng)考核。

4.1.3 心理支持 在工作微信群及時(shí)更新新型冠狀病毒肺炎相關(guān)信息，轉(zhuǎn)發(fā)抗擊疫情中積極正面事跡，鼓勵(lì)護(hù)理人員及時(shí)表達(dá)內(nèi)心感受，解除突發(fā)疫情對(duì)護(hù)理人員造成的壓力和焦慮情緒。

4.1.4 保潔人員培訓(xùn) 由護(hù)士指導(dǎo)六步洗手法，監(jiān)督檢查手衛(wèi)生落實(shí)情況。進(jìn)行消毒方法的培訓(xùn)，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)指導(dǎo)保證消毒劑的正確配制以及各區(qū)域正確的消毒[6]。

4.2 人員防護(hù)

4.2.1 醫(yī)護(hù)人員 醫(yī)護(hù)人員全面落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，戴一次性外科口罩和一次性帽子、穿一次性隔離衣、佩戴護(hù)目鏡、戴乳膠手套，必要時(shí)佩戴防護(hù)面屏。無(wú)菌操作時(shí)加戴無(wú)菌手套，接觸患者分泌物時(shí)外層加戴一次性檢查手套。

4.2.2 保潔人員 戴一次性外科口罩和一次性帽子，處理醫(yī)療廢棄物時(shí)，加戴橡膠手套及護(hù)目鏡。

5 制定疫情防控期間應(yīng)急預(yù)案

5.1 發(fā)現(xiàn)患者或家屬有發(fā)熱或呼吸道癥狀的應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)患者或家屬有發(fā)熱或呼吸道癥狀，解釋安撫后，由專人指引至本院發(fā)熱門診排查。候診區(qū)如有其他患者，引至備用診室處置。對(duì)發(fā)熱患者停留過(guò)的區(qū)域進(jìn)行空氣及物品表面消毒。排查無(wú)新型冠狀病毒肺炎疑似，繼續(xù)處置?？魄闆r；排查若為疑似患者，立刻停診，人員更換口罩、手套、隔離服，對(duì)環(huán)境全面消毒。

5.2 疫情期間院內(nèi)會(huì)診應(yīng)急預(yù)案 疫情期間有傷口處理的院內(nèi)會(huì)診，首先由會(huì)診科室利用微信上傳傷口照片，并描述傷口情況。如傷口處置簡(jiǎn)單，可通過(guò)微信與所在科室溝通處置；如傷口較復(fù)雜，傷口門診護(hù)士應(yīng)選擇每日上班后，在門診患者換藥前先前往科室完成會(huì)診。建立多學(xué)科會(huì)診微信群，由傷口門診護(hù)士，普通外科、血管外科、骨科、內(nèi)分泌科醫(yī)生組成，可快速實(shí)現(xiàn)線上疑難傷口會(huì)診。

5.3 隔離病區(qū)患者換藥應(yīng)急預(yù)案 我院按照天津市衛(wèi)健委要求，建立隔離病區(qū)，由20張床位組成。如隔離病區(qū)患者存在傷口、造口、失禁、PICC維護(hù)等相關(guān)問(wèn)題，需由傷口護(hù)理門診護(hù)士進(jìn)入隔離病區(qū)時(shí)，先由隔離病區(qū)護(hù)士描述傷口或其他問(wèn)題情況，傷口門診護(hù)士做出初步判斷，準(zhǔn)備用物。按隔離病區(qū)要求穿戴防護(hù)用品，進(jìn)入隔離病區(qū)操作。

當(dāng)前，疫情防控形勢(shì)依然不容松懈，傷口護(hù)理門診作為護(hù)理?？崎T診，制定病區(qū)、患者、工作人員的安全管理策略及特殊時(shí)期的應(yīng)急預(yù)案，在疫情防控期間既保證為患者提供不間斷的護(hù)理處置，又確保最大程度地規(guī)避院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)，為保障戰(zhàn)役勝利貢獻(xiàn)一份力量。