張永萍

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300134）

塑型性支氣管炎（piastic bronchitis，PB）是一種罕見的、但具有潛在致命風(fēng)險的疾病[1]。主要病理改變?yōu)閮?nèi)生性異物局部或廣泛阻塞支氣管，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙。臨床上分為兩型，Ⅰ型PB與下呼吸道感染密切相關(guān)，而肺炎支原體肺炎是Ⅰ型PB的主要疾病[2]。李田華等[3]研究認(rèn)為，肺炎支原體感染還可引起嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥，如急性偏癱、腦梗塞等。我科曾收治1例肺炎患兒，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查診斷為Ⅰ型塑型性支氣管炎，住院過程中出現(xiàn)意識障礙、急性偏癱等腦梗塞癥狀。經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合積極救治和精心護(hù)理，患兒康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒男，7歲。主因發(fā)熱伴咳嗽6天以肺炎收住院。患兒入院前6天無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，給予退熱藥體溫降至正常，間隔7～8小時復(fù)升，伴咳嗽，為單聲咳，少痰，無胸痛及呼吸困難及喘息。入院后查體：體溫38.6℃，心率110次/分，血壓100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸 30 次/分。門診血常規(guī)示白細(xì)胞10.72x109/L,中性粒細(xì)胞52.3%，淋巴細(xì)胞38.4%，單核細(xì)胞8.1%，血小板323×109/L,血紅蛋白128 g/L，胸部CT示右肺上葉及左肺炎性實(shí)變，左肺上葉部分不張，左側(cè)胸腔積液。入院后在B超定位下行胸腔穿刺術(shù)，兩次共抽出黃色液體約960 mL，同時給予靜脈抗感染治療，輔以霧化吸入、激光理療雙背及機(jī)械震動排痰。住院第2天局麻下行纖維支氣管鏡檢查，鏡下見大量條狀壞死物栓塞，遠(yuǎn)端通氣不暢，鉗出塑性形狀物，病理結(jié)果示Ⅰ型塑型性支氣管炎。住院第7天，再次行纖維支氣管鏡鉗取術(shù)及肺泡灌洗治療，術(shù)后安返病房。住院第8天患兒出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減低；伴發(fā)音不清，意識障礙，急查頭MRI＋MRA，示左側(cè)大腦中動脈及遠(yuǎn)端分支未顯影，左側(cè)額顳頂及基底節(jié)區(qū)大片DWI高信號影，右側(cè)葉左側(cè)、顳頂枕葉皮層下白質(zhì)內(nèi)多發(fā)斑片狀DWI高信號影。診斷急性腦梗塞，予速碧林抗凝，阿司匹林抗血小板聚集，低分子右旋糖酐擴(kuò)容，甘露醇降顱壓，呋塞米減輕腦水腫，博司捷營養(yǎng)腦神經(jīng)，美羅培南＋阿奇霉素聯(lián)合抗感染，人免疫球蛋白免疫支持等對癥治療?；純鹤≡旱?0天意識清楚，肌力較前提高。患兒住院28天，體溫正常，肺內(nèi)啰音較前吸收，左側(cè)肌力及肌張力正常，右側(cè)較前提高肌力Ⅲ～Ⅳ級，痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 監(jiān)測生命體征 持續(xù)多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)使用，嚴(yán)密觀察心率、呼吸、血壓、血氧飽和度變化，準(zhǔn)確記錄24小時出入量?；純洪g斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.7℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液及對乙酰氨基酚糖漿交替口服后40～50 min體溫降至正常，間隔7～8小時復(fù)升。患兒反復(fù)發(fā)熱9天，體溫恢復(fù)正常。面罩吸氧下，呼吸喘促，呼吸55～68次/分，經(jīng)皮血氧飽和度93%～96%，心率 148～160 次/分，血壓 100/70 mmHg。 每日評估患兒意識狀態(tài)、肢體活動、吞咽功能及語言功能等有無改善，有變化及時與醫(yī)生聯(lián)系,做好壓瘡及管路滑脫等風(fēng)險評估，每班交接。

2.2 抗凝治療期間的護(hù)理

2.2.1 用藥操作護(hù)理 溶栓治療的效果與患者接受治療的時機(jī)有很大的關(guān)系，一般認(rèn)為發(fā)病6 h以內(nèi)為治療有效的最佳時間[2]。該患兒在腦梗塞癥狀出現(xiàn)5小時，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣100 u皮下注射，每日1次。注射部位選擇臍部上下5 cm、左右10 cm范圍內(nèi)，兩次注射間距2 cm以上[4]，酒精棉簽消毒皮膚后，左手捏起注射部位皮膚，右手持注射器垂直進(jìn)針，藥物注射完畢左手松開皮膚，停留10 s后拔出針頭，使用無菌干棉簽準(zhǔn)確按壓穿刺部位3～5 min，防止按壓移位引起紫癜、浸潤及疼痛性紅斑，避免揉搓局部皮膚。

2.2.2 用藥觀察 抗凝藥物使用過程中嚴(yán)密監(jiān)測患兒凝血機(jī)制的變化，協(xié)助醫(yī)生完成各種血標(biāo)本的采集。急性腦梗塞后可以發(fā)生自發(fā)性的出血改變，因此溶栓24小時至7天隔日檢查凝血酶原時間和血小板。在此期間密切觀察皮膚黏膜、牙齦有無出血點(diǎn)、觀察有無黑便及血尿，觀察神志、瞳孔有無變化等。如發(fā)現(xiàn)患兒血壓突然升高、頭痛、嘔吐、意識障礙、瞳孔異常、癱瘓程度加重等提示并發(fā)出血的可能[5]。應(yīng)及時報告醫(yī)生，并協(xié)助搶救。該患兒皮下注射低分子肝素鈣7天，未發(fā)生以上出血傾向。

2.3 加強(qiáng)呼吸道管理 每1～2小時翻身拍背1次，根據(jù)醫(yī)囑定時完成各類藥物的霧化吸入，每次霧化時間15～20分鐘?；純夯杳云陂g按需吸痰，吸痰前協(xié)助扣背，掌心呈中空狀，利用腕部力量從上至下、從外至里叩擊背部利于痰液吸出。清醒后協(xié)助患兒進(jìn)行有效咳嗽排痰?；純鹤≡浩陂g痰培養(yǎng)3次，一次為草綠色鏈球菌陽性，其余2次均為陰性。

2.4 心理護(hù)理 患兒為住院7天后突發(fā)意識障礙，右側(cè)肢體癱瘓，左眼睜眼困難。家屬情緒激動，精神及心理壓力大，既對疾病突然變化不理解，又對抗凝溶栓治療心存疑慮。護(hù)士耐心做好安慰和解釋工作，關(guān)心、同情、體貼家屬，向家屬介紹肺炎合并腦梗塞的相關(guān)知識，說明抗凝溶栓的必要性，詳細(xì)介紹以往患兒的治療效果，解除家屬的疑慮和恐懼，使家屬能正確認(rèn)識疾病，積極主動的配合治療和護(hù)理。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

2.5.1 飲食護(hù)理 腦梗塞急性期患兒神智不清，進(jìn)食困難。請營養(yǎng)科會診給予低滲短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)勻漿鼻飼以保證能量供給。每次喂飼前評估胃內(nèi)殘留量，觀察是否有惡心嘔吐或腹部不適癥狀，以及腹圍變化或腹部緊張情況，評估胃腸道功能。喂飼時速度慢，防止嘔吐。喂飼后患兒保持坐位或半坐位半小時以上，以防殘留食物誤吸入氣管?；純何癸暫笪蘸茫瑹o嘔吐、無誤吸。

2.5.2 口腔護(hù)理 遵醫(yī)囑使用生理鹽水每日3次進(jìn)行口腔護(hù)理，每次口腔護(hù)理前評估口腔黏膜情況。擦拭時動作輕柔，防止口腔黏膜破潰出血。患兒住院期間無口腔黏膜感染的發(fā)生。

2.5.3 皮膚護(hù)理 患兒腦梗塞后出現(xiàn)意識障礙，尿失禁，右側(cè)肢體偏癱，肌力Ⅰ～Ⅱ級，肌張力減低，應(yīng)用beden壓瘡評估患兒為壓瘡高?；純?。責(zé)任護(hù)士每班評估皮膚受壓情況，認(rèn)真落實(shí)預(yù)防壓瘡的防范措施，昏迷期間未發(fā)生壓瘡。另外患兒間斷出現(xiàn)高熱，應(yīng)用退熱劑后常常出汗，及時為患兒更換干凈的衣褲及床單位，保持皮膚的清潔干燥。

2.5.4 合理安排液體輸入順序 避免在右側(cè)肢體進(jìn)行外周留置針靜脈穿刺。腦梗塞急性期，保持兩條靜脈通路，選擇左側(cè)上下肢靜脈進(jìn)行穿刺輸液，保證擴(kuò)容、降顱壓及抗感染等治療及時準(zhǔn)確進(jìn)行。

2.6 康復(fù)指導(dǎo) 為了降低患兒的致殘率，提高生活質(zhì)量，在患兒生命體征平穩(wěn)、腦梗塞癥狀不再發(fā)展后的48小時后便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[4]。根據(jù)患兒的情況制定適合的康復(fù)計(jì)劃，早期不能下床時，保持關(guān)節(jié)良好的功能位，并對患側(cè)肢體進(jìn)行被動運(yùn)動及按摩，防止關(guān)節(jié)畸形及攣縮。患兒住院第20天在家屬的保護(hù)下已能下床活動。語言康復(fù)練習(xí)也與肢體康復(fù)訓(xùn)練同時開始，教會家屬從簡單的字詞開始訓(xùn)練患兒，經(jīng)常與患兒溝通交流，患兒出院時已能進(jìn)行簡單的短語交流。患兒住院第18天拔除胃飼管，能進(jìn)食流質(zhì)，少量多餐，保證營養(yǎng)供給。

2.7 出院指導(dǎo) 針對患兒的疾病特點(diǎn)，出院前為家屬制定個性化的健康宣教內(nèi)容。幫助患兒家屬正確認(rèn)識腦梗塞，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)及康復(fù)訓(xùn)練的重要性。指導(dǎo)家屬定期呼吸科門診及康復(fù)科門診復(fù)診。教會家屬預(yù)防呼吸道再感染的措施，遵醫(yī)囑按時服藥，定期復(fù)查凝血指標(biāo)。告知家屬按時進(jìn)行高壓氧治療，對于右側(cè)肢體，每天按時做肢體的被動訓(xùn)練，保證訓(xùn)練時間及力度。合理安排飲食，少量多餐，進(jìn)食富含營養(yǎng)、清淡、易消化、富含維生素飲食，由半流質(zhì)逐步過渡到正常飲食，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)，保證大便通暢。每天多與患兒溝通，訓(xùn)練其語言能力的恢復(fù)。

2.8 延續(xù)性護(hù)理 患兒出院后，責(zé)任護(hù)士每周與家屬電話溝通1次，了解患兒的疾病康復(fù)情況、用藥依從性等，解答家屬關(guān)于康復(fù)、用藥等過程中的各種問詢，為家屬提供?？崎T診出診醫(yī)生信息?；純撼鲈汉?周、2周、1個月、3個月、6個月及1年來院復(fù)診，肢體、語音功能逐步恢復(fù)，出院1年3個月后患兒肌力、肌張力正常，能進(jìn)行正常的語音交流，已復(fù)學(xué)。

3 小結(jié)

PB是一種嚴(yán)重威脅患兒生命的急危重癥，與肺炎支原體感染密切相關(guān)[6]。而肺炎支原體感染后的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害亦嚴(yán)重影響患兒的生命質(zhì)量。對于已經(jīng)發(fā)生腦梗塞的患兒，密切監(jiān)測患兒的生命體征，積極配合醫(yī)生抗凝溶栓治療，防止抗凝溶栓并發(fā)癥的出現(xiàn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好家屬的心理護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，可以促進(jìn)患兒的康復(fù)，提高患兒的生命質(zhì)量。