張鐵軍，賈鵬宇，許 鵬

(河北醫(yī)科大學(xué)附屬河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050031)

腎盂輸尿管連接部狹窄是引起小兒先天性腎積水的主要原因之一[1]，其中大多數(shù)為生理性腎盂擴(kuò)張，隨患兒生長(zhǎng)可自行緩解，但仍有部分患兒腎積水程度逐漸加重，嚴(yán)重者可影響腎臟形態(tài)發(fā)育，導(dǎo)致功能減退，甚至造成腎臟萎縮[2-4]，常需要臨床手術(shù)干預(yù)治療。臨床中有各種治療患兒腎積水的方法，如內(nèi)鏡內(nèi)切開、球囊擴(kuò)張、離斷成形等。我院通過(guò)膀胱鏡下置入輸尿管支架管為治療手段緩解小嬰兒重度腎積水，取得了一定成效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014—2018年河北省兒童醫(yī)院泌尿外科留置輸尿管支架管治療的患兒20例，年齡為小于3個(gè)月，為重度腎積水，其中男性19例，女性1例，左側(cè)13例，右側(cè)7例。

1.2腎積水分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國(guó)胎兒泌尿外科協(xié)會(huì)(Society of Fetal Urology，SFU)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劃分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無(wú)腎積水；1級(jí)，僅腎盂擴(kuò)張；2級(jí)，腎盂擴(kuò)張，且伴有少數(shù)腎盞的擴(kuò)張；3級(jí)，腎盞均擴(kuò)張；4級(jí)，所有腎盞擴(kuò)張且腎實(shí)質(zhì)變薄。輕度腎積水為SFU 0～1級(jí)，中度腎積水為SFU 2～3級(jí)，重度腎積水為SFU 4級(jí)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡小于3 個(gè)月，胎兒期超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎積水，出生后呈進(jìn)行性加重；超聲提示按SFU分級(jí)為4級(jí)，腎盞擴(kuò)張且腎實(shí)質(zhì)變薄；入院前超聲顯示，腎盂前后徑均大于3 cm，腎實(shí)質(zhì)均不同程度受壓變薄，輸尿管未見擴(kuò)張。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他腎發(fā)育疾病者；合并全身其他系統(tǒng)疾病者；未進(jìn)行過(guò)腎積水其他方式治療者。

1.5治療方法 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，消毒、鋪巾，在靜吸復(fù)合麻醉下取截石位，使用F6或F8號(hào)膀胱鏡入尿道，到達(dá)膀胱，在視頻監(jiān)視下看到輸尿管開口，根據(jù)輸尿管開口粗細(xì)，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入F3、100 mm或F4、120 mm輸尿管支架管，利用輸尿管被動(dòng)擴(kuò)張治療輸尿管梗阻；術(shù)中拍攝X線及超聲定位以保證輸尿管留置位置良好。術(shù)后觀察2 d，患者出院，術(shù)后6個(gè)月拔除輸尿管支架管。于置管前、置管后2周、6個(gè)月及拔除輸尿管支架管后分別對(duì)患兒進(jìn)行超聲檢查，對(duì)其治療前后的腎盂擴(kuò)張程度、腎皮質(zhì)變化情況進(jìn)行測(cè)量、對(duì)比、分析，評(píng)價(jià)治療效果，以便為患兒設(shè)定后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用F檢驗(yàn)和SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

20例患兒中有2例置管失敗改行腎造瘺術(shù)，其余18例置管順利，術(shù)中無(wú)明顯損傷，手術(shù)平均時(shí)間(13.0±2.3) min，手術(shù)用時(shí)短；術(shù)后2例出現(xiàn)泌尿系感染而發(fā)生輸尿管支架管梗阻表現(xiàn)，給予置換輸尿管支架管后恢復(fù)順利，其余患兒病情平穩(wěn)，無(wú)特殊不適表現(xiàn)。18例DJ管置入患兒治療前、治療后2周及治療后6個(gè)月超聲檢查顯示，腎盂前后徑分別為(34.28±7.00) mm、(16.56±5.10) mm、(11.00±4.60) mm，逐漸減少(F=82.997，P<0.001)；腎皮質(zhì)厚度分別為(1.86±0.66) mm、(3.38±1.00) mm、(4.47±1.32) mm，逐漸增加(F=29.199，P<0.001)，內(nèi)引流效果良好，腎積水程度明顯緩解。

取出輸尿管支架管后復(fù)查超聲顯示，8例患兒腎積水無(wú)再次加重表現(xiàn)(其中5例腎發(fā)育接近于正常形態(tài))給予保守觀察至今無(wú)特殊處理，10例腎積水再次加重明顯給予腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)。

3 討 論

小兒先天性腎積水是小兒泌尿外科常見疾病，先天性泌尿系統(tǒng)發(fā)育異常是此病的主要原發(fā)病因，常造成尿液引流向下不暢甚至尿液反流，從而引發(fā)腎集合系統(tǒng)分離，其發(fā)病率僅次于隱睪及尿道下裂[1]。新生兒中梗阻性腎積水主要由泌尿系感染、后尿道瓣膜、輸尿管囊腫、膀胱輸尿管末端狹窄、反流等引起[5-6]，其中腎盂輸尿管連接處狹窄是其主要原因之一[7-8]。大部分患兒在胎兒期即可發(fā)現(xiàn)腎積水[9]，在腎盂輸尿管連接部狹窄病變的患兒中，有35%～50%是在產(chǎn)前診斷的，而目前對(duì)于新生兒中、輕度腎積水，因存在自行消退，繼而腎功能逐漸恢復(fù)可能，故國(guó)內(nèi)處理方式較為統(tǒng)一，均為超聲密切隨訪，暫不考慮手術(shù)干預(yù)治療；但對(duì)于重度腎積水，因少有緩解，且于觀察期間有腎功能繼續(xù)惡化，最終造成巨大腎積水腎功能損害突出、無(wú)功能腎，有手術(shù)切除可能[10]，故近年來(lái)對(duì)于重度腎積水患兒出生后多采用積極手術(shù)治療以最大限度保護(hù)腎功能。

以往對(duì)于小嬰兒重度腎積水大多采用腎造瘺術(shù)式緩解腎臟壓力達(dá)到保腎目的，而近年來(lái)已有部分學(xué)者采用腹腔鏡術(shù)式行腎盂輸尿管離斷成形術(shù)直接治療小嬰兒重度腎積水并獲得成功的報(bào)道[11-12]。目前對(duì)于小嬰兒重度腎積水的治療，是盡快手術(shù)矯正還是保守觀察仍然存在著爭(zhēng)議，早期采用手術(shù)根治可避免患腎功能的繼續(xù)惡化，但由于患兒年齡小、體質(zhì)弱等特點(diǎn)，導(dǎo)致了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增加，并且由于直接離斷成形手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者手術(shù)操作水平要求較高，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，以及術(shù)后恢復(fù)的不確定性，也使這一治療方式在臨床上難以普及，而保守治療腎積水有進(jìn)行性加重可能，一旦對(duì)側(cè)腎臟出現(xiàn)代償性肥大，梗阻腎臟要恢復(fù)正常功能的潛力將會(huì)明顯下降[13]。在小嬰兒期，腎臟對(duì)尿路梗阻所產(chǎn)生的回壓耐受相對(duì)較差，但其恢復(fù)能力較強(qiáng)[14]，故對(duì)于重度腎積水的小嬰兒，早期手術(shù)治療解除梗阻將使患腎保留最大生長(zhǎng)潛力[15]，此時(shí)手術(shù)的效果明顯好于觀察到6個(gè)月或1歲時(shí)的手術(shù)結(jié)果。同時(shí)光、電鏡病理組織學(xué)檢查顯示新生兒腎盂輸尿管連接部狹窄段上皮細(xì)胞變化不大，但管壁平滑肌細(xì)胞排列紊亂，相互分離、退化、變性，以外層的環(huán)肌最為明顯，多數(shù)處于收縮狀態(tài)，平滑肌細(xì)胞間隙增大，其間有大量膠原纖維增生，出現(xiàn)管壁明顯纖維化等不可逆改變。這些均表明延遲手術(shù)治療對(duì)于患兒腎臟的生長(zhǎng)發(fā)育有著較大的負(fù)面影響，故在近年來(lái)越來(lái)越多的研究聚焦于早期干預(yù)治療小嬰兒重度腎積水[16]。

本研究采用膀胱鏡下置入輸尿管支架管緩解重度腎積水，在置入支架管后，腎臟所產(chǎn)生的尿液并不是以輸尿管蠕動(dòng)方式向下輸送，而是以非蠕動(dòng)的管腔開放形式通過(guò)管周向下輸送。放置輸尿管支架管可引起輸尿管輕微的漸進(jìn)性的擴(kuò)張，故有可能達(dá)到緩解腎盂輸尿管連接部狹窄的目的。本研究?jī)?nèi)含18例成功置入輸尿管DJ管患兒，術(shù)后復(fù)查腎積水較前均有明顯緩解，腎皮質(zhì)不同程度增厚，有效緩解腎臟壓力，保護(hù)腎功能[17]，利于腎臟發(fā)育，其中8例患兒取出輸尿管支架管后復(fù)查至今無(wú)腎積水再次加重表現(xiàn)，避免了較大手術(shù)治療；另外10例患兒在取出輸尿管支架管后，復(fù)查超聲提示患側(cè)腎積水再次呈進(jìn)行性加重改變，考慮腎盂輸尿管連接部狹窄為病理性狹窄改變，給予腹腔鏡腎盂離斷成形術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)效果良好。

膀胱鏡下置入輸尿管支架管優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷輕微及術(shù)后護(hù)理方便。因此，在實(shí)際臨床工作中，綜合一期手術(shù)治療與置管特點(diǎn)后，通常以向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入支架管為首選。本研究因手術(shù)例數(shù)較少，術(shù)后隨訪時(shí)間尚短，不能代表大樣本數(shù)據(jù)下仍有較高比例患兒可免于后期手術(shù)治療，但在留置支架管后腎積水較前明顯緩解，可使腎臟最大限度恢復(fù)其正常形態(tài)，避免腎功能的進(jìn)一步惡化。因此，膀胱鏡下置入輸尿管支架管對(duì)小嬰兒重度腎積水治療效果肯定，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用研究。