陳偉, 陳永權(quán), 王鴻志

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院麻醉科, 安徽 蕪湖 241001)

1 患者資料

患者, 男, 48歲, 身高168 cm, 體質(zhì)量56 kg。因右下肢疼痛伴麻木1周余而入院, 患者既往體健, 無基礎(chǔ)疾病。此次入院腰椎CT提示: L4-5椎間盤向右側(cè)后方突出, 相應(yīng)的硬膜囊及右側(cè)神經(jīng)根受壓, L5-S1椎間盤膨出, 相應(yīng)的硬膜囊受壓。患者術(shù)前Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)得分為28分, 視覺模擬評分法(VAS)評分為7分。目前診斷為腰椎間盤突出癥, 擬行椎間孔鏡下L4-5右側(cè)椎間盤切除術(shù)。術(shù)前白細(xì)胞(WBC)7.2×109/L, 血紅蛋白(Hb)149 g/L, 血小板(Plt)270×109/L, 凝血酶原時間(PT)12.3 s, 活化部分凝血活酶時間(APTT)26.1 s, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)17 U/L, 谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)14 U/L, 尿素(BUN)7.36 mmol/L, 肌酐(Cr)61.1 pmol/L, 總蛋白(TP)71.9 g/L, 白蛋白(ALB)38.6 g/L。心電圖(ECG)示: 竇性心律。其余檢查未見明顯異常。

患者清醒入室, 強(qiáng)迫俯臥位位于手術(shù)床, 痛苦面容, VAS評分7分, 常規(guī)建立靜脈通道, 輸入乳酸鈉林格液, 監(jiān)測血壓(BP)124/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa), 心率(HR)85次/min, 脈博血氧飽和度(SpO2)96%, 面罩吸氧(吸入氧濃度60%, 3 L/min)。靜脈注射舒芬太尼5 μg, 充分消毒鋪巾后, 采用低頻超聲探頭, 將超聲探頭置于腰椎旁矢狀位(約3 cm左右)進(jìn)行掃查, 上下滑動, 找到雙側(cè)L4-5腰椎椎體的橫突, 平面內(nèi)進(jìn)針, 當(dāng)針尖抵達(dá)橫突表面時, 可觸及骨質(zhì)感, 此時注入0.3%羅哌卡因共40 mL(每側(cè)20 mL)。阻滯成功后20 min測量痛覺范圍減退至雙側(cè)肩胛線, 痛覺減退平面約為L1-S2, 基本滿足手術(shù)要求, 此時患者解除強(qiáng)迫體位, 自訴疼痛明顯好轉(zhuǎn), VAS評分1分, 雙下肢肌力6級。同時給予右美托咪定1 μg/kg持續(xù)泵注10 min, 待患者平穩(wěn)入睡, 聞及鼾聲后減量至0.5 μg/(kg·h), 此時呼喚患者可應(yīng)答。

患者腹部墊空, C型臂透視定位L4-5椎間隙, 常規(guī)消毒鋪巾, 鏡下清理關(guān)節(jié)突外軟組織, 去除部分L5椎間關(guān)節(jié)突, 使用髓核鉗鉗取游離終板及髓核組織, 解除神經(jīng)根和硬膜壓迫。鏡下觀察見神經(jīng)根充血、松弛, 硬膜囊恢復(fù)搏動, 無活動性出血。手術(shù)及麻醉過程順利, 整個過程患者未訴疼痛感, 未加用靜脈鎮(zhèn)痛藥物及其他局部麻醉藥物。于手術(shù)結(jié)束前15 min停止泵注右美托咪定, 縫皮完成后, 呼喚患者, 患者可自主睜眼。術(shù)后1、2、6 h隨訪患者, 患者自訴雙側(cè)大腿有輕度麻木感, 雙下肢肌力6級, 未感不適。患者于手術(shù)后第2天出院, 無麻醉及手術(shù)并發(fā)癥, 對麻醉手術(shù)滿意。

2 討論

經(jīng)皮經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡下(簡稱椎間孔鏡)腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic lumbar discectomy, PTELD)是利用椎間孔鏡在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外, 徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力, 消除對神經(jīng)壓迫造成的疼痛, 其手術(shù)方法是通過椎間孔鏡和相應(yīng)的配套脊柱微創(chuàng)手術(shù)器械、成像和圖像處理系統(tǒng)摘除突出的髓核。同時將增生的骨刺清除, 擴(kuò)大椎管、還可以使用雙極射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等[1]。在微創(chuàng)醫(yī)學(xué)界被稱為“最小的創(chuàng)傷, 最溫和的治療手段”。PTELD目前已成為治療腰椎間盤突出癥的成熟外科技術(shù), 與開放式椎間盤切除術(shù)相比具有明顯的優(yōu)點(diǎn): 創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)中出血少、住院時間短、術(shù)后疼痛輕微, 可以盡量保留椎旁的結(jié)果, 患者能夠早期下床, 醫(yī)源性不穩(wěn)定的風(fēng)險降低[2-4]。但椎間孔鏡技術(shù)中常常需要使用擴(kuò)張?zhí)坠芗澳ャ@, 在將椎間孔擴(kuò)大時, 尤其是刺激腰椎神經(jīng)叢和摘除髓核時會給患者造成劇烈的疼痛, 對其心理及生理上造成負(fù)面影響, 因此, 圍手術(shù)期對患者進(jìn)行合理的麻醉至為關(guān)鍵[5]。以往此類手術(shù)可以選擇全身麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉及局部浸潤麻醉[6-7]。椎間孔鏡下手術(shù)切口小, 相對而言手術(shù)的視野與操作空間較開放手術(shù)小, 而且術(shù)中需要不斷地與患者交流, 以便外科醫(yī)生了解神經(jīng)根的狀態(tài), 從而保證神經(jīng)根的安全[8]。全身麻醉雖然可以解決患者出現(xiàn)的疼痛及不適的感覺, 但術(shù)中無法與患者進(jìn)行溝通, 從而增加神經(jīng)根損傷的可能性。連續(xù)硬膜外麻醉可以對手術(shù)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用, 以達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果[6]。但硬膜外穿刺時需要患者采取膝胸位, 此例患者術(shù)前疼痛難忍, 強(qiáng)迫俯臥位, VAS評分7分, 無法配合行此體位。局部浸潤麻醉的優(yōu)點(diǎn)是患者清醒, 術(shù)中可以不斷地與患者溝通, 隨時可以了解神經(jīng)根的功能狀態(tài)。但這種麻醉方式整個手術(shù)過程中需要患者配合, 以致于患者必定會恐懼同時承受著不同程度的疼痛, 甚至有些患者無法忍受這種恐懼感及疼痛感, 從而終止手術(shù), 進(jìn)而失去微創(chuàng)手術(shù)機(jī)會。Suess等[9-10]也報道了局部浸潤麻醉并不能很好的控制此類患者行PTELD手術(shù)時的疼痛感。然而盲目的增加靜脈麻醉藥物會引起呼吸及循環(huán)的抑制, 甚至有可能對神經(jīng)根的運(yùn)動功能產(chǎn)生麻痹作用, 使患者出現(xiàn)下肢肌力下降, 不利于術(shù)中術(shù)者對患者的神經(jīng)根進(jìn)行準(zhǔn)確的評估, 從而增加術(shù)中神經(jīng)根損傷的風(fēng)險。加上此患者術(shù)前疼痛難忍, 術(shù)中單純采用局部浸潤麻醉無法滿足患者對鎮(zhèn)痛的需求。

豎脊肌平面阻滯(erector spinae plane block, ESPB)作為一種全新的筋膜間平面阻滯, 2017年Forero等[11]將ESPB用于神經(jīng)病理性疼痛。由于豎脊肌是覆蓋于整個腰背部的肌肉, 而且胸腰筋膜深層與豎脊肌從胸椎延續(xù)到腰椎, 正是由于這種解剖結(jié)構(gòu)為局麻藥向頭尾方向的擴(kuò)散提供了基礎(chǔ)。腰段脊神經(jīng)穿椎間孔后發(fā)出脊神經(jīng)后支, 后支向后通過橫突孔后進(jìn)入豎脊肌并發(fā)出分支, 支配腰部后方的肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、皮膚等結(jié)構(gòu)。注射到腰椎橫突與豎脊肌之間的局麻藥會沿著筋膜向頭尾擴(kuò)散[12]。同時Tulgar等[13]研究發(fā)現(xiàn)在L4橫突平面進(jìn)行ESPB, 可以使感覺阻滯平面達(dá)到L4。目前已有報道將ESPB用于腰椎融合術(shù), 可有效提高后路腰椎融合術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[14-15]。基于以上理論, 本例首次成功嘗試ESPB用于PTELD手術(shù), 患者采取俯臥位下就可以完成阻滯, 無需配合體位, 術(shù)中一直保持清醒狀態(tài), 不影響患者下肢的肌力, 可以與患者進(jìn)行良好的互動, 同時可以為手術(shù)區(qū)域提供完善的鎮(zhèn)痛。

綜上所述, ESPB不僅可以作為一種全新的鎮(zhèn)痛方式, 還可以用于椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù), 有望代替局部浸潤麻醉, 提升此類手術(shù)的麻醉質(zhì)量, 提高患者的滿意度。