上頜恒尖牙萌出障礙的研究進(jìn)展

金玲玲，阮文華

上頜恒尖牙位于雙側(cè)口角處，其功能包括：支撐面部軟組織，維持人的面部外形；穿刺和撕裂食物；因其粗壯的牙根，被作為理想的基牙。除第三磨牙外，上頜恒尖牙是最易阻生的恒牙，國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道其發(fā)病率在1%～3%，女性明顯多于男性[1-3]。上頜恒尖牙阻生常導(dǎo)致鄰牙牙根吸收，牙列不齊，咬合紊亂及埋伏牙囊腫的形成[4-5]。下面本文將介紹上頜恒尖牙的萌出時(shí)間、路徑及其阻礙因素，為尖牙阻生或異位萌出的病因研究、早期預(yù)測(cè)及其干預(yù)治療提供參考。

1 人類牙齒的萌出特點(diǎn)

牙齒萌出以牙齒突破牙齦并出現(xiàn)在口內(nèi)作為標(biāo)志。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，人類牙齒的萌出時(shí)間具有性別差異，女孩的牙齒萌出時(shí)間明顯早于男孩[6]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)牙齒成熟與骨成熟的先后順序影響牙齒的萌出，如下頜第三磨牙周圍骨質(zhì)的成熟早于牙齒，會(huì)導(dǎo)致第三磨牙的阻生[7]。一般情況下，當(dāng)牙齒牙根達(dá)到其長(zhǎng)度的2/3時(shí)，牙齒會(huì)突破牙齦萌出于口內(nèi)。但當(dāng)出現(xiàn)病理情況，如高IgE綜合征(hyper-IgE syndrome)，即使牙齒牙根完全發(fā)育也不會(huì)萌出[8-9]。

此外，許多學(xué)者認(rèn)為牙齒和牙槽骨的成熟與骨成熟相關(guān)，因此，可以通過腕骨片和頸椎發(fā)育階段來判斷牙齒的萌出時(shí)機(jī)[10]。

2 導(dǎo)致上頜恒尖牙萌出障礙的因素

2.1 導(dǎo)致上頜恒尖牙萌出障礙的全身因素

高IgE綜合征又稱Job’s綜合征，是一種嚴(yán)重的原發(fā)性免疫缺陷病，除了肺部感染等臨床癥狀外，還常伴有一些牙齒異常，包括乳牙滯留、恒牙牙胚缺失、繼承恒牙阻生等。Esposito等對(duì)高IgE綜合征病例進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)高IgE綜合征患者還常合并包括上頜恒尖牙在內(nèi)的恒牙的阻生[12]。James等也報(bào)道1例Job’s綜合征患者，左上恒尖牙阻生[13]。少汗性外胚層發(fā)育不良(即Christ-siemens-touraine syndrome)也常伴有牙齒錐形根、牙發(fā)育不良、延遲萌出甚至牙先天缺失[14]。顱鎖不全綜合征和唐氏綜合征在口腔內(nèi)也有諸多表現(xiàn)，如牙齒大小形態(tài)數(shù)目異常及牙齒阻生[15-17]。另外，唇腭裂患兒的尖牙阻生發(fā)病率也明顯高于普通人群[18-19]。

2.2 導(dǎo)致上頜恒尖牙萌出障礙的局部因素

2.2.1 硬組織障礙 Servais等對(duì)比單側(cè)上頜尖牙阻生患者的CBCT中顯示的雙側(cè)頜骨密度表明，阻生側(cè)頜骨密度高于非阻生側(cè)[20]，因此我們猜想頜骨骨質(zhì)密度過高將阻礙牙齒的萌出。同時(shí)有研究表明，頜骨過早發(fā)育成熟也將阻礙尖牙萌出[21]。另外，位于上頜恒尖牙萌出道上的多生牙和牙瘤等也會(huì)引起尖牙的萌出障礙，其阻萌機(jī)制顯而易見[22-23]。

2.2.2 其他牙發(fā)育或萌出異常 Herrera-Atoche等對(duì)860例12～39歲正常和上頜尖牙阻生患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明其他牙齒發(fā)育異常在上頜尖牙阻生組中占51.92%，對(duì)照組占20.17%，因此認(rèn)為上頜尖牙阻生和4種其他牙齒發(fā)育異常(過小牙、錐形牙、其他牙齒阻生和位置調(diào)換)相關(guān)[24]。Bertl等的研究也表明尖牙腭側(cè)阻生與上頜側(cè)切牙牙根長(zhǎng)度和寬度存在顯著的相關(guān)性[25]。其后許多學(xué)者研究也支持這一觀點(diǎn)[26-27]。此外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)上頜側(cè)切牙和第二前磨牙的不發(fā)育和上頜尖牙阻生顯著相關(guān)[29]。但Mercuri等提出尖牙唇側(cè)阻生與其他牙齒發(fā)育異常無顯著相關(guān)性[28]。

2.2.3 牙量骨量發(fā)育不調(diào) Arboleda-Ariza等比較了上頜尖牙阻生患者與無尖牙阻生正畸患者CBCT影像的上頜牙弓寬度，得到單側(cè)或雙側(cè)上頜尖牙阻生患者的牙弓寬度明顯比正常個(gè)體窄[30]。也就是說牙量骨量的不調(diào)是尖牙阻生的病因之一。Bizzarro等也發(fā)現(xiàn)上頜尖牙唇側(cè)異位的患者牙弓寬度明顯比正常人窄[31]。而Hong的研究則發(fā)現(xiàn)，上頜尖牙異位患者的牙槽骨及牙列寬度與正常組無明顯差異[26]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于牙列中重度擁擠的患者，第一前磨牙萌出時(shí)間早于尖牙，牙列擁擠發(fā)生可能性更大。因?yàn)榧庋烂瘸鐾碛诘谝磺澳パ啦焕诶锰嫜篱g隙來調(diào)整牙列擁擠度。然而，也有學(xué)者研究表明尖牙腭側(cè)異位患者相較于對(duì)照組患者，其牙弓沒有更擁擠，甚至擁擠程度低于對(duì)照組[28]。因此，牙量骨量不調(diào)是否影響尖牙阻生，還需進(jìn)一步研究。

2.2.4 乳牙根尖周病 Lappin觀察發(fā)現(xiàn)，恒尖牙阻生患者的乳尖牙常會(huì)滯留，伴隨牙根未吸收，結(jié)合當(dāng)時(shí)普遍認(rèn)為的乳尖牙牙根吸收機(jī)制(即恒尖牙牙囊接近乳尖牙牙根，引起乳尖牙牙根吸收)，于是猜想乳尖牙未吸收是尖牙阻生的原因。另一方面，許多研究表明拔除乳尖牙能促進(jìn)尖牙萌出，也支持Lappin的猜想[32]。然而，Becker則提出，上頜恒尖牙發(fā)育異常，致使其無法接近乳尖牙牙根，從而導(dǎo)致乳尖牙牙根未吸收，而不是乳尖牙牙根不吸收導(dǎo)致了上頜恒尖牙的滯留。同時(shí)，Becker還發(fā)現(xiàn)乳尖牙的根尖周肉芽腫和根尖周囊腫會(huì)導(dǎo)致恒尖牙的阻生，但是一旦去除病變組織，恒尖牙能發(fā)生自我調(diào)整，甚至完全萌出正常位置[33]。

3 上頜恒尖牙萌出理論

根據(jù)上頜恒尖牙在頜骨內(nèi)的位置，可將上頜恒尖牙的阻生類型分為上頜恒尖牙的唇側(cè)阻生和腭側(cè)阻生。兩種阻生類型的表現(xiàn)及其病因有很大差異。關(guān)于上頜恒尖牙的唇側(cè)阻生，到目前為止學(xué)者們均認(rèn)為牙列擁擠是其主要病因[34]。而對(duì)于上頜恒尖牙的腭側(cè)阻生，由于其病因機(jī)制復(fù)雜，目前被大家所接受的主要有三種學(xué)說：側(cè)切牙引導(dǎo)理論、遺傳理論及序列理論。這些學(xué)說在一定程度上解釋了恒尖牙萌出及其障礙的機(jī)制，尚有待于進(jìn)一步研究。

3.1 引導(dǎo)理論

大約50年前，Miller和Bass通過對(duì)就診患者的觀察發(fā)現(xiàn)，側(cè)切牙先天缺失的患者，其尖牙腭側(cè)阻生的發(fā)病率高于普通人群，并認(rèn)為可能與尖牙失去側(cè)切牙牙根遠(yuǎn)中面的引導(dǎo)有關(guān)[35-36]。此后許多學(xué)者的研究結(jié)果驗(yàn)證了這一點(diǎn)，如Becker和Chaushu將尖牙腭側(cè)阻生患者與同一地理區(qū)域正常人群進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腭側(cè)阻生患者中側(cè)切牙正常的患者比例占50%，而剩下50%患者的側(cè)切牙表現(xiàn)為先天缺失，錐形根或過小牙，正常人群中側(cè)切牙正常的人數(shù)占93%[33]。此外，Miller認(rèn)為即使側(cè)切牙為過小牙或牙根形態(tài)呈錐形，也能為引導(dǎo)尖牙正常萌出提供足夠的牙根長(zhǎng)度；而Becker和其他學(xué)者的研究否定了這一點(diǎn)[26,36-38]。

此外，Becker還發(fā)現(xiàn)側(cè)切牙未發(fā)育的尖牙腭側(cè)異位更容易發(fā)生在對(duì)側(cè)，而側(cè)切牙發(fā)育不全和牙根呈錐形根的患者，異位更容易發(fā)生在相鄰尖牙[33]。并且我們可以看到，大多數(shù)尖牙腭側(cè)異位的病例，其鄰接切牙發(fā)育正常。這些現(xiàn)象無法用引導(dǎo)理論來解釋，因此引入了遺傳理論。

3.2 遺傳理論

學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，尖牙的腭側(cè)異位很少單獨(dú)發(fā)生，而是伴隨著遺傳決定的牙齒異常，如上頜側(cè)切牙的發(fā)育不全和/或未發(fā)生，或其他牙齒的未發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)上頜尖牙腭側(cè)異位的患者，其出現(xiàn)恒牙未發(fā)生的發(fā)病率是尖牙位置正常組的6倍，而其上頜牙弓和頜骨的寬度與正常組無明顯差異[26]。所以遺傳理論認(rèn)為，尖牙腭側(cè)異位是由遺傳決定的牙齒發(fā)育異常引起的發(fā)育紊亂。對(duì)牙發(fā)育不全患者進(jìn)行家族性研究，揭示其MSX1/MSX2同源區(qū)域基因發(fā)生突變。在牙齒發(fā)育初始，這些突變基因在牙體硬組織中表達(dá)，引起牙齒發(fā)育紊亂[39]。有學(xué)者認(rèn)為，尖牙腭側(cè)異位不僅與基因決定的牙齒異常相關(guān)，還具有明顯的性別差異，家族聚集特點(diǎn)和種族間的差異[40]。然而Becker則認(rèn)為，無論哪種遺傳疾病，它發(fā)病特點(diǎn)應(yīng)該存在對(duì)稱性，也就是說遺傳決定的牙齒發(fā)育異常應(yīng)該左右同時(shí)發(fā)生，而不僅僅局限于一側(cè)[33]。

因此，遺傳理論解釋了部分流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。但尖牙腭側(cè)異位的病因是側(cè)切牙引導(dǎo)的局部影響因素決定還是根據(jù)遺傳理論的遺傳決定仍不明確。因此，有學(xué)者提出將側(cè)切牙引導(dǎo)理論和遺傳理論相結(jié)合的序列理論。

3.3 序列理論(sequential hypothesis)

Sajnani等[41]通過分析533例患者全景片中上頜尖牙的形態(tài)和分布、性別和牙齡等，提出上頜恒尖牙萌出過程的序列理論。序列理論在不同階段結(jié)合了側(cè)切牙引導(dǎo)理論和遺傳理論，為上頜恒尖牙萌出過程提供了一個(gè)序列的解釋。它認(rèn)為，遺傳和外在因素，尤其是側(cè)切牙的引導(dǎo)，在上頜恒尖牙發(fā)育的不同階段起重要作用，決定尖牙是否能順利萌出。

上頜恒尖牙牙胚在4～5個(gè)月開始發(fā)育，此時(shí)其高懸于上頜竇前壁，眶底下方。大約3歲左右，下移到低于眼眶且高于鼻底的位置，位于鼻腔和上頜竇之間。在這個(gè)階段，異位的恒側(cè)切牙不會(huì)影響恒尖牙的萌出，而主要的影響因素是遺傳，其減少了牙齒在垂直平面上向面的萌出潛力[42]。大約6歲時(shí)，尖牙牙尖位于鼻底水平，牙冠位于乳尖牙牙根的腭側(cè)近中和恒側(cè)切牙的唇側(cè)。隨著側(cè)切牙的發(fā)育，尖牙牙冠可能移動(dòng)到恒側(cè)切牙的腭側(cè)[41]。此時(shí)，如果側(cè)切牙發(fā)育不全或?yàn)檫^小牙導(dǎo)致空間過度，或恒尖牙缺乏垂直向的移動(dòng)潛力，恒尖牙可能會(huì)異位萌出。當(dāng)孩子發(fā)育到8、9歲時(shí)，上頜尖牙在鄰近側(cè)切牙牙根的引導(dǎo)下，長(zhǎng)軸由近中傾斜開始趨向于與面中線平行，并在9歲時(shí)達(dá)到與面中線平行[41]。因此不能否認(rèn)，側(cè)切牙在上頜尖牙阻生中的有著巨大影響。

4 結(jié) 論

上頜恒尖牙具有相對(duì)較高的發(fā)病率，為1%～3%，其阻生常導(dǎo)致鄰牙牙根吸收，牙列不齊，咬合紊亂及埋伏牙囊腫的形成。上頜恒尖牙的萌出機(jī)制仍然不明，被廣泛接受的主要是側(cè)切牙引導(dǎo)理論、遺傳理論、序列理論，但都只停留在與其流行病調(diào)查結(jié)果相符的猜想階段。關(guān)于上頜恒尖牙阻生和異位萌出的病因目前尚不明確，已知的病因包括局部的硬組織障礙、乳牙根尖周病、牙量骨量不調(diào)、多生牙、牙瘤、側(cè)切牙發(fā)育異常，和全身的遺傳因素、纖維病、內(nèi)分泌失調(diào)等。因此，需要進(jìn)一步研究上頜恒尖牙的萌出過程及其阻生或異位萌出的病因，從而為恒尖牙阻生或異位萌出的早期預(yù)測(cè)及阻斷性治療提供參考。