薛緋 張勇 段晉瑜 張瑞

多種臨床治療需要在充分了解上頜腭側(cè)軟硬組織解剖結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行，例如翻瓣術(shù)、上皮下結(jié)締組織(subepithelia connective tissue graft，SCTG)移植術(shù)、腭側(cè)種植支抗的植入等。近年來，錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)相對傳統(tǒng)測量方式，以其相對精確、省時、舒適和輻射低等優(yōu)點廣泛應(yīng)用于臨床[1]。研究證實，CBCT可以同時對上頜腭側(cè)軟硬組織進(jìn)行精確的定量分析[2-3]。

在以往腭側(cè)軟組織的研究中發(fā)現(xiàn)，部分患者上頜磨牙腭側(cè)牙槽嵴存在骨質(zhì)突起[4]。在這些患者的上頜磨牙區(qū)進(jìn)行牙周相關(guān)手術(shù)操作時可能因腭側(cè)牙槽嵴骨突而受到影響。例如：上頜腭側(cè)咀嚼黏膜作為口腔軟組織移植物的主要供區(qū)，獲取結(jié)締組織時應(yīng)避開牙槽嵴骨突位點以保證所采集移植物的質(zhì)量和供區(qū)的良好愈合；在翻瓣術(shù)或以翻瓣術(shù)為基礎(chǔ)的牙周再生性手術(shù)中，應(yīng)避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致翻瓣時在腭側(cè)存在骨突的牙位造成牙齦裂或牙齦穿孔。此外，在需要自體骨移植的引導(dǎo)性骨再生術(shù)(guided bone regeneration，GBR)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)(guided tissue regeneration，GTR)或拔牙后牙槽嵴增量術(shù)(alveolar ridge augmentation)中，上頜磨牙區(qū)腭側(cè)牙槽嵴骨突亦可作為自體骨供區(qū)候選[5-6]。

以往國內(nèi)外研究僅有腭側(cè)骨突存在的個例報道，暫無大樣本的針對性研究。同時，常規(guī)拍攝的根尖片是二維圖像，無法判斷是否存在骨突。因而本研究擬采用CBCT評估漢族青年牙周健康人群中上頜磨牙區(qū)腭側(cè)牙槽嵴骨突的分布特點及相對位置，并分析其表面最薄處黏膜厚度，為相關(guān)的牙周治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本實驗從北京大學(xué)口腔醫(yī)院門診部放射科收集CBCT資料， 實驗已通過北京大學(xué)口腔醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號： PKUSSIRB-201626022)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～45 歲； (2)牙周組織基本健康； (3)上頜磨牙全部萌出，無明顯牙列擁擠； (4)上頜磨牙區(qū)無烤瓷冠、大面積銀汞修復(fù)體、根管治療史或其它會造成CBCT偽影的不良修復(fù)體。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)既往有上頜正畸史、牙周或種植手術(shù)史；(2)既往有上頜腭部疾病或手術(shù)史； (3)全身相關(guān)系統(tǒng)性疾病患者或長期服用可能導(dǎo)致牙齦增生的相關(guān)藥物者； (4)孕期或哺乳期婦女。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)實驗共納入245 位受試者，其中男性116 名(20～45 歲， 平均30.84±7.01 歲)，女性129 名(19～44 歲，平均29.58±6.83 歲)。

1.2 研究方法

實驗采用CBCT(CS9300，柯達(dá)，美國)拍攝，并用Dicom軟件測量。每例患者分別檢測雙側(cè)第一磨牙、第二磨牙及第三磨牙共6 個牙位腭側(cè)是否存在骨突(圖 1)。并測量每個骨突頂點至對應(yīng)磨牙釉牙骨質(zhì)界(CEJ)的距離以及骨突表面黏膜最薄處軟組織厚度(圖 2)。 同一測量者2 周后重復(fù)測量，取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0分別對男性和女性上頜磨牙區(qū)各牙位腭側(cè)骨突發(fā)現(xiàn)率進(jìn)行卡方檢驗。對各牙位處骨突在左右側(cè)及不同性別受試者間分布差異進(jìn)行非配對t檢驗。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖 1 上頜左側(cè)第二磨牙腭側(cè)牙槽嵴骨突

圖 2 測量骨突頂點至CEJ距離及骨突表面最薄處黏膜厚度

2 結(jié) 果

2.1 牙槽嵴骨突分布

在男性116 名受試者和女性129 名受試者中分別有66人(56.89%)和77 人(59.69%)檢測到至少一個腭側(cè)牙槽嵴骨突。其中，在上頜第二磨牙腭側(cè)骨突陽性率最高，分別為32.76%和29.84%；在上頜第一磨牙腭側(cè)骨突陽性率最低，僅有約2%；而在上頜第三磨牙腭側(cè)骨突發(fā)現(xiàn)率分別為23.71%和18.99%(表 1)。男女不同位點骨突陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在所有存在腭側(cè)骨突的受試者中，檢測到最少1 個牙位、最多5 個牙位存在骨突，平均為(1.97±1.06) 個牙位。

2.2 牙槽嵴骨突頂點至CEJ距離

牙槽嵴骨突頂點至CEJ的平均距離為(5.40±1.43) mm。上頜腭側(cè)不同性別及牙位的牙槽嵴骨突頂點至對應(yīng)牙位CEJ的距離見表 2。存在腭側(cè)骨突的男性受試者中骨突頂點至相應(yīng)CEJ的距離在第三磨牙、第二磨牙和第一磨牙處分別是(5.47±1.35)mm、(5.78±1.45) mm和(5.80±0.41) mm，女性分別為(5.08±1.74) mm、(5.13±1.24) mm和(5.40±1.07) mm。所有受試者左右側(cè)骨突分布及相關(guān)測量數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)差異。僅在第二磨牙處男性組骨突頂點至CEJ的距離大于女性組(P<0.01)，在第一磨牙和第三磨牙處兩組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表 1 上頜磨牙區(qū)牙槽嵴骨突發(fā)現(xiàn)率 [n(%)]

表 2 不同性別受試者上頜腭側(cè)牙槽嵴骨突至CEJ距離

2.3 牙槽嵴骨突表面黏膜厚度

牙槽嵴骨突表面最薄處平均黏膜厚度為(1.44±0.52) mm。 表 3所示為不同性別受試者在不同牙位上牙槽嵴骨突表面最薄處黏膜厚度。結(jié)果顯示，無論在左右側(cè)或男女分組間均無統(tǒng)計學(xué)差異。

表 3 不同性別受試者上頜腭側(cè)牙槽嵴骨突表面最薄處黏膜厚度

3 討 論

了解上頜腭側(cè)軟硬組織的解剖結(jié)構(gòu)對于相關(guān)牙位的多種牙周手術(shù)治療十分重要。首先，上頜腭側(cè)咀嚼黏膜是口腔軟組織移植物的主要供區(qū)。在適宜的位置一次性采集大小及厚度適宜的上皮下結(jié)締組織移植物是手術(shù)成功的重要保障之一。以往，上頜尖牙區(qū)至前磨牙區(qū)腭側(cè)多被認(rèn)為是結(jié)締組織移植物供區(qū)近遠(yuǎn)中向的范圍[7]。但近期研究顯示，雖然磨牙區(qū)黏膜厚度略小于前磨牙區(qū)[8]，且第二磨牙區(qū)黏膜下腺體數(shù)量略有增加[9]，但由于磨牙區(qū)腭側(cè)下方骨膜結(jié)締組織更加致密且穩(wěn)定，在愈合過程中表現(xiàn)出較少的收縮和吸收，仍被視為是移植物的良好供區(qū)[10]。上頜尖牙區(qū)由于腭皺襞的存在導(dǎo)致結(jié)締組織的組成存在差異，且受腭大動脈尖牙分支的影響，獲取移植物時易造成出血等并發(fā)癥[11]；而前磨牙區(qū)因為沒有足夠的腭部黏膜纖維厚度，且脂肪及腺體比例較高[12]，故有學(xué)者主張將軟組織供區(qū)延伸至磨牙區(qū)，甚至可達(dá)第二磨牙或第二磨牙遠(yuǎn)中區(qū)域[10]。本實驗結(jié)果顯示腭側(cè)骨突在第二磨牙及第三磨牙區(qū)的分布率分別為31.22%和21.84%，少數(shù)分布于第一磨牙區(qū)(2.45%)，且超過半數(shù)的受試者在上頜腭側(cè)牙槽嵴存在至少一個骨突。

本課題組以往研究發(fā)現(xiàn)，尖牙及前磨牙區(qū)腭側(cè)黏膜普遍存在遠(yuǎn)離齦緣而逐漸增厚的趨勢，然而在第一及第二磨牙區(qū)距齦緣6 mm處較2 mm黏膜厚度無明顯差異甚至略有降低[9]，但鮮有文獻(xiàn)對此現(xiàn)象進(jìn)行解釋。本實驗發(fā)現(xiàn)上頜磨牙腭側(cè)骨突主要分布于距齦緣5～6 mm處，故磨牙區(qū)腭側(cè)黏膜厚度不增反降可能與存在腭側(cè)牙槽嵴骨突有關(guān)。研究顯示，理想的結(jié)締組織物厚度平均為1.4～1.5 mm，若軟組織過薄易發(fā)生組織收縮或局部缺血的現(xiàn)象。甚至當(dāng)移植物厚度小于0.7 mm時會直接影響手術(shù)成功率?？紤]到腭側(cè)黏膜的上皮和黏骨膜的厚度，建議上頜腭部供區(qū)黏膜厚度至少為2.2～2.5 mm以上為佳。此外，考慮到腭大神經(jīng)血管束走形，獲取結(jié)締組織的冠根向范圍建議在距離齦緣2～9 mm內(nèi)較為安全[13]。本研究顯示，上頜磨牙區(qū)腭側(cè)牙槽嵴骨突頂點至CEJ的平均距離為(5.40±1.43) mm，且骨突表面平均黏膜厚度為(1.44±0.52) mm，在269 個存在骨突的位點中僅有3 個位點的黏膜厚度超過2.5 mm。而當(dāng)需要較大范圍的結(jié)締組織移植時，最好使用CBCT來評估上頜磨牙區(qū)腭側(cè)解剖結(jié)構(gòu)。如果忽視對腭部骨突的評估，可能影響相關(guān)手術(shù)的療效，增加術(shù)中出血、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥的風(fēng)險。

自體骨是理想的骨移植材料。多項研究顯示，在引導(dǎo)性組織再生術(shù)、牙槽嵴增量術(shù)、上頜竇底提升術(shù)時，聯(lián)時使用自體骨和異種骨(Bio-Oss)的效果優(yōu)于單獨使用異種骨[14]。目前，自體骨的獲取形態(tài)多為塊狀骨和骨屑。自體塊狀骨的獲取在下頜正中聯(lián)合和外斜線較為常見，也有從上頜結(jié)節(jié)和顴骨處取骨的報道[15-16]。甚至，有從上頜腭前部取骨的病例報道[5]。但是以上研究提到的主要供區(qū)多存在操作難度較高、術(shù)后并發(fā)癥多等問題。本研究發(fā)現(xiàn)的上頜磨牙區(qū)骨突可能是良好的自體骨供區(qū)。首先，從上頜腭部骨突處獲取自體骨較為安全，不易損傷牙根，且腭大神經(jīng)血管溝距離上頜磨牙區(qū)CEJ平均約14～15 mm[11]，上頜腭側(cè)骨突距離腭大神經(jīng)血管溝相對較遠(yuǎn)。其次，上頜腭側(cè)骨突距離齦緣較近，易于翻瓣暴露，無論是取骨屑或骨塊操作難度都較小。

綜上所述，在進(jìn)行涉及上頜磨牙區(qū)腭側(cè)相關(guān)手術(shù)治療前，使用CBCT評估是否存在腭側(cè)牙槽嵴骨突及骨突表面黏膜厚度，有助于更精確的術(shù)前評估、更恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)計劃，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生并改善預(yù)后。此外，上頜腭側(cè)骨突也可以為自體骨的獲取提供更多選擇。