謝文強(qiáng)， 鄧弘揚(yáng)， 魏豐賢， 杜 建， 邵子瑋， 徐小東， 張有成

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 普外科， 蘭州 730030

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證

腹腔鏡膽囊切除術(shù)適應(yīng)證：(1)各種不同類型有明顯臨床癥狀的膽囊結(jié)石；(2)膽囊息肉樣病變(①膽囊息肉樣病變>10 mm可耐受手術(shù)者，②膽囊息肉癥狀與膽囊相關(guān)，找不到其他病因并可耐受手術(shù)者，③膽囊息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)高的患者)[1]； (3)無癥狀性單純膽囊結(jié)石(①陶瓷膽囊，②膽囊結(jié)石>3 cm，③無癥狀性膽囊結(jié)石合并膽囊息肉者)； (4)糖尿病患者合并膽囊結(jié)石出現(xiàn)臨床癥狀者；(5)肝硬化門靜脈高壓癥并發(fā)膽囊結(jié)石時(shí)手術(shù)應(yīng)慎重；(6)慢性膽囊炎并結(jié)石急性發(fā)作經(jīng)治療臨床癥狀和體征迅速緩解者；膽囊結(jié)石嵌頓,膽囊壁易發(fā)生壞死甚至穿孔形成腹膜炎者應(yīng)盡早手術(shù), 超過24 h不宜作腹腔鏡膽囊切除術(shù)[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證：(1)嚴(yán)重心肺功能障礙；(2)凝血功能障礙；(3)肝功能極差難以耐受手術(shù)者；(4)腹腔存在嚴(yán)重感染或黏連情況者；(5)腹外傷合并休克者；(6)存在膈疝者；(7)多次腹部手術(shù)者。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟及腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展，手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)的嫻熟以及腹腔鏡膽囊切除手術(shù)方式的變化，目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)禁忌證已不再絕對(duì)化，如多次腹部手術(shù)史、Calot三角黏連解剖不清等手術(shù)禁忌證目前通過膽囊大部分切除仍可通過腹腔鏡完成。

2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)方式

2.1 腹腔鏡膽囊切除 對(duì)于膽囊良性疾病需行膽囊切除的患者，若膽囊解剖清楚，可耐受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，臨床上最常采用腹腔鏡膽囊切除。相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除，其優(yōu)勢(shì)在于術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、放大手術(shù)視野使手術(shù)安全性增加、并發(fā)癥發(fā)生率降低、費(fèi)用降低、組織創(chuàng)傷減小和術(shù)后疼痛較輕等[3]，目前腹腔鏡膽囊切除在膽囊疾病中已取得良好的治療效果。腹腔鏡膽囊切除術(shù)最初采用的是腹腔鏡順行膽囊切除術(shù)，即標(biāo)準(zhǔn)的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，需精細(xì)解剖Calot三角，以達(dá)到安全性的要求[4-6]。在臨床工作中，在膽囊三角關(guān)系難以確認(rèn)時(shí),可先采用逆行切除膽囊的方法, 將膽囊從膽囊床游離下來, 再阻斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈, 最后確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈及肝外膽管等解剖關(guān)系無誤后再予切斷,上述方法可以避免膽管損傷的發(fā)生。

2.2 膽囊部分切除術(shù) 當(dāng)患者病變膽囊比較復(fù)雜，如膽囊三角處黏連、Calot三角解剖變異、膽囊壞疽、門靜脈高壓、膽囊壁明顯增厚、急性炎癥、Mirizzi綜合征、長(zhǎng)期慢性炎癥、膽囊與肝床無明顯分界等，分離膽囊與肝床的黏連或解剖膽囊三角變的困難[4,7-10]。此時(shí)若追求腹腔鏡下膽囊全部切除，強(qiáng)行分離膽囊與肝床或解剖膽囊三角區(qū)，發(fā)生膽漏、出血及膽管損傷的風(fēng)險(xiǎn)很高，有文獻(xiàn)[11]報(bào)道其風(fēng)險(xiǎn)是常規(guī)腹腔鏡膽囊全切術(shù)的3.5倍，有時(shí)甚至威脅患者生命。臨床稱這種膽囊切除手術(shù)為復(fù)雜困難膽囊的腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但目前對(duì)此術(shù)式尚沒有明確定義。有研究[10]試圖用客觀參數(shù)對(duì)其定義，包括男性、年齡>60歲、反復(fù)發(fā)作、淀粉酶升高、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后或曾行上腹部手術(shù)史、黏連掩蓋膽囊、急性炎癥和Mirizzi綜合征。目前對(duì)于困難膽囊切除的研究主要集中于腹腔鏡治療急性膽囊炎方面。Ng等[12]研究指出，術(shù)前C反應(yīng)蛋白水平升高會(huì)增加腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度。Wu等[13]研究指出，急性胰腺炎患者C反應(yīng)蛋白水平在最初的6～12 h通常在正常范圍，相反，降鈣素原的水平在急性胰腺炎誘導(dǎo)的全身性炎癥反應(yīng)的第1小時(shí)顯著增加，顯著早于C反應(yīng)蛋白。在診斷困難腹腔鏡膽囊切除方面，降鈣素原優(yōu)于C反應(yīng)蛋白。降鈣素原的臨界值>1.50 ng/ml對(duì)急性胰腺炎患者的困難腹腔鏡膽囊切除具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于困難膽囊切除的臨床研究和報(bào)道較多，處理方法也較多，如逆行腹腔鏡膽囊切除、腹腔鏡膽囊次全切(保留膽囊頸部/后壁的腹腔鏡膽囊切除術(shù))、腹腔鏡膽囊切開取石等，但作為一種成熟的、可以明顯減少膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的方法還鮮有報(bào)道。

3 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及處理

現(xiàn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率已顯著下降，但仍在3.6%～ 17%[14-15]。常見的并發(fā)癥有：(1)膽瘺。文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的發(fā)生率約為1.7%，主要是膽囊管殘端漏以及術(shù)中膽管損傷所致膽瘺。術(shù)中應(yīng)避免損傷肝內(nèi)外膽管及膽囊管進(jìn)行夾閉時(shí)夾閉牢靠，避免電切膽囊管。(2)膽管損傷。術(shù)中撕裂、電凝燒傷是造成膽管損傷的主要原因[16]。醫(yī)源性腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷發(fā)生率為0.3%～0.7%，是開放性膽囊切除術(shù)的3倍[17]。(3)術(shù)后感染。多為術(shù)中膽汁及結(jié)石污染腹腔。針對(duì)上述問題，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行膽囊三角區(qū)的分離，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇安全的膽囊切除方式。一旦術(shù)中發(fā)生膽囊破裂，應(yīng)立即夾閉膽囊，并用生理鹽水沖洗污染的區(qū)域，如膽汁伴有大量結(jié)石，需術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹處理。(4)腹腔內(nèi)出血。包括膽囊動(dòng)脈、膽囊床、膽囊邊緣出血以及膽囊組織黏連出血等，出血與分離不仔細(xì)對(duì)周邊組織血管造成損傷，進(jìn)而引發(fā)腹腔內(nèi)出血。一旦發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，需進(jìn)行第二次開腹手術(shù)止血。因此操作者術(shù)中應(yīng)小心、謹(jǐn)慎的對(duì)膽囊及周圍血管進(jìn)行分離。(5)結(jié)石殘留。主要與膽囊切除時(shí)膽囊管殘留較長(zhǎng)有關(guān)，此外術(shù)中操作不當(dāng)，可能將小結(jié)石擠入膽總管內(nèi)。臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中應(yīng)盡可能取凈結(jié)石，防止結(jié)石殘留。(6)惡心、嘔吐、黃疸或腹痛癥狀，即膽囊切除術(shù)后綜合征。通常發(fā)生在術(shù)后24 h 內(nèi)，誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征的因素包括[18-19]：膽管結(jié)石和損傷、Oddi括約肌功能障礙、術(shù)后膽汁酸池、法尼醇X受體和細(xì)胞表面受體BA-G蛋白偶聯(lián)受體傳導(dǎo)通路的異常、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19和表面活性蛋白D減少、體內(nèi)胃動(dòng)素、縮膽囊素等胃腸激素的改變以及與膽囊有關(guān)的各種生理反射、神經(jīng)反射消失, 這些生理功能的改變都可能誘發(fā)膽囊切除術(shù)后綜合征。腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)積極采取有效的處理措施，爭(zhēng)取將并發(fā)癥的影響降低到可控范圍內(nèi)。

4 腹腔鏡膽囊切除術(shù)療效及研究進(jìn)展

腹腔鏡膽囊切除術(shù)自引入國(guó)內(nèi)以來，在膽囊良性疾病中已經(jīng)取得了良好的療效。腹腔鏡膽囊切除最早采用四孔操作法，手術(shù)切口通常在臍部、劍突下、鎖骨中線及右肋緣下，該術(shù)式能將膽囊三角充分暴露出來，有利于手術(shù)快速進(jìn)行[20]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，三孔操作法開始推廣使用。三孔操作法即在臍輪上緣進(jìn)行弧形切口, 然后插入氣腹針構(gòu)建人工氣腹, 同時(shí)通過該切口將腹腔鏡置入腹腔中, 在對(duì)手術(shù)的可行性進(jìn)行確認(rèn)之后, 在患者的鎖骨中線右肋下以及劍突下分別做5～10 cm以及2～3 cm的切口[21]。大量臨床實(shí)踐表明,在手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量方面三孔操作法要明顯優(yōu)于四孔操作法，但手術(shù)治療效果二者之間沒有明顯差異。后來研究者又推出雙孔操作法，其省去了右肋緣下的切口, 其主要是在臍部上緣做弧形切口, 通過該切口先后置入氣腹針建立人工氣腹, 再置入腹腔鏡對(duì)膽囊三角進(jìn)行充分暴露, 然后再置入無損傷抓鉗等工具進(jìn)行膽囊牽拉操作, 手術(shù)結(jié)束之后通過該切口將標(biāo)本取出。近些年人們對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)也開展了大量的研究工作，國(guó)內(nèi)外部分醫(yī)院已實(shí)施單孔操作, 是經(jīng)臍部單一皮膚切口將多枚獨(dú)立Trocar置入其中, 利用多操作孔道系統(tǒng), 以新型單孔腹腔鏡操作平臺(tái)完成術(shù)式。但該術(shù)式難度較大,手術(shù)器械昂貴，我國(guó)應(yīng)用較少，有待于進(jìn)一步的臨床研究。此外，為減輕腹腔鏡膽囊切除術(shù)的侵入性，開發(fā)了單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)、小型腹腔鏡膽囊切除術(shù)和自然孔腔內(nèi)鏡手術(shù)，然而，這些技術(shù)并沒有得到廣泛應(yīng)用，現(xiàn)有的文獻(xiàn)[22-23]尚不能證明其較常規(guī)的三孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)有很大的優(yōu)勢(shì)。近年來引入機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)，因機(jī)器人平臺(tái)提供的改進(jìn)的3D可視化放大、操作穩(wěn)定和靈活的特點(diǎn)，使機(jī)器人膽囊切除術(shù)在理論上優(yōu)于常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但臨床實(shí)踐及研究[24]表明，機(jī)器人膽囊切除術(shù)患者預(yù)后方面并沒有明顯優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)時(shí)間和成本明顯更高。最近Datta等[25]研究報(bào)道一根15 mm套管針通過symphonX平臺(tái)進(jìn)行的膽囊炎和膽囊結(jié)石病患者的腹腔鏡膽囊切除術(shù)是可行、安全且更具成本效益的。

5 總結(jié)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方式及操作方法地不斷豐富，臨床工作中通過各種手術(shù)方式的聯(lián)合應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，膽囊良性病變患者的治療效果及預(yù)后明顯改善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成為了肝膽外科最常見的膽囊切除手術(shù)方式，但其手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證及手術(shù)時(shí)機(jī)尚需依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)一步評(píng)估和把握，需要開展更多的臨床研究來總結(jié)和研討。就目前的研究來說，腹腔鏡膽囊切除術(shù)需要解決的問題還有很多，如對(duì)于困難膽囊采用何種手術(shù)方式未提出一種明確的共識(shí)；腹腔鏡膽囊部分切除與開腹膽囊切除手術(shù)方式的選擇尚缺乏明顯的臨床證據(jù)，現(xiàn)主要依據(jù)術(shù)者主觀的評(píng)定等。因此，開展大量的臨床研究對(duì)于腹腔鏡膽囊切除的發(fā)展很有必要。相信隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的不斷進(jìn)步與完善，未來腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用會(huì)更加廣泛。