崔美蘭，閆會敏，鄭歡偉

石家莊市第五醫(yī)院 a.消化科； b.臨床醫(yī)學研究中心，石家莊 050021

食管胃靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓的嚴重并發(fā)癥，首次出血后6周內病死率可達20%[1]，因此應規(guī)律胃鏡隨訪，連續(xù)內鏡治療以緩解食管胃靜脈曲張程度，降低再出血率及病死率[2]。若未行預防措施，1年再出血率約60%，病死率接近20%[3]，嚴重危及患者生命。隨著內鏡下治療技術的不斷開展和改進，食管胃靜脈曲張破裂出血內鏡下治療安全、止血效果肯定[4]，已成為國內外指南推薦的一線治療方案[1,5]。目前內鏡下食管胃靜脈曲張有多種分型方法，我國食管胃靜脈曲張分類分級標準，推薦使用LDRf分型[1]。食管-胃連通型靜脈曲張即食管曲張靜脈與胃曲張靜脈完全相通，認為是食管靜脈的延伸，在LDRf分型中，占52.6%～61.6%[6-8],內鏡下表現(xiàn)為食管曲張靜脈跨越賁門沿胃小彎側向下延伸達2～5 cm和(或)食管曲張靜脈跨越賁門沿胃大彎延伸，呈迂曲或結節(jié)樣隆起性改變。2015年版《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治指南》[1]中，將食管-胃連通型靜脈曲張列為特殊類型的靜脈曲張，推薦內鏡下治療方法同食管靜脈曲張，包括內鏡下靜脈曲張硬化術(endoscopic variceal sclerotherapy, EVS)、內鏡下組織膠注射及聯(lián)合序貫治療等。近年來國外相關指南推薦內鏡下靜脈曲張?zhí)自g(endocopic variceal ligation，EVL)可作為食管-胃連通型靜脈曲張治療方法[5,9]。食管-胃連通型靜脈曲張分支較多且呈柵欄狀，治療后血管消失慢，所需治療次數(shù)也多，并發(fā)癥發(fā)生率也高，根據(jù)血流動力學，食管-胃連通型靜脈曲張其血流方向應自下而上(即胃底/賁門流向中上段食管靜脈)，如果單純處理食管靜脈曲張會加重胃底及賁門靜脈曲張程度，因此消除胃底賁門下方曲張靜脈尤為重要。目前無統(tǒng)一的最佳治療策略，大多根據(jù)醫(yī)院的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗,何種方法更有效尚存在爭議[10-12]。本文對近年來國內外食管-胃連通型靜脈曲張內鏡下治療的研究進展作一綜述。

1 內鏡下靜脈曲張硬化術(EVS)

1936年由瑞典醫(yī)生Crafoord和Frenckner開展了首例食管靜脈曲張EVS治療, EVS治療食管胃靜脈曲張破裂出血安全有效[13]，尤其Child-Pugh A、B級患者的療效優(yōu)于Child-Pugh C級患者[14]。食管胃連接部存在大量血管吻合支，可能存在雙向血流，從食管靜脈曲張內注射硬化劑可以對胃底靜脈曲張進行治療,使曲張靜脈內形成血栓、血管硬化以及周圍纖維化，壓迫和閉塞曲張靜脈，達到止血和預防出血的目的。目前國內最常用的硬化劑為乙氧硬化醇類似物聚桂醇注射液，聚桂醇快速靜脈注射，能夠使局部硬化劑濃度增高，凝血快，與乙氧硬化醇相比較，治療食管靜脈曲張破裂出血，72 h止血率及除發(fā)熱外其他并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[15]。由靜脈起始部位注射聚桂醇，可同時封堵食管與胃底曲張靜脈，對于輕度的胃底靜脈曲張療效確切[16]，治療后1個月復查，胃底靜脈曲張完全根除率達22.2%，基本消失率達48.1%[17]。EVS治療常見不良反應是發(fā)熱及胸骨后疼痛,食管狹窄是EVS治療較為嚴重的并發(fā)癥。閆文姬等[18]研究中食管狹窄組硬化劑總量為(105±41.32)ml，平均硬化治療次數(shù)(4.68±1.68)次，認為與硬化治療總劑量及治療次數(shù)有關，大劑量注射硬化劑，對血管內皮損傷重，潰瘍深而大，加之反復多次硬化治療，造成潰瘍、瘢痕反復形成，疊加融合，最后致食管腔變小、變窄。

2 內鏡下組織膠注射

1986年Soehendra等將內鏡下注射組織膠成功應用于胃靜脈曲張患者。食管-胃連通型靜脈曲張其血流方向一般從胃底賁門流向食管下段中段,先處理胃底靜脈曲張，避免加重胃底及賁門靜脈曲張程度而繼發(fā)大出血[19]。胃底靜脈曲張注射的組織膠可有效阻斷胃底黏膜下血管進入食管靜脈叢的血流，明顯降低食管曲張靜脈壓力，為進一步食管靜脈曲張同步或序貫EVL或內鏡下硬化劑治療降低難度，并降低食管靜脈曲張破裂出血風險。組織黏合劑是一種快速固化水樣物，注入靜脈后與血液接觸快速發(fā)生聚合反應，從液體轉為固態(tài)，硬化并閉塞血管，從而達到止血目的。內鏡下組織膠注射法止血成功率為97.3%～100%[20-21],曲張靜脈改善率達94.74%[21]。傳統(tǒng)的碘油+組織膠+碘油三明治夾心法因碘油易流動而導致遠處異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生,近年來多采用改良的聚桂醇+組織膠+聚桂醇三明治夾心法，聚桂醇可以引起血管的化學性炎癥，達到閉塞血管的目的，又利用了組織膠能迅速封閉針眼達到止血目的,既可以減少組織膠用量,又可以減少異位栓塞的發(fā)生[22]。組織膠注射的遠期不良反應主要是注射部位出現(xiàn)排膠潰瘍，排膠出血率為4.9%[21]，給予抑酸藥后可緩解。

3 聯(lián)合序貫治療

食管-胃連通型靜脈曲張聯(lián)合序貫治療首先對胃底或賁門靜脈曲張行組織膠注射治療，擇期或同時再對食管靜脈曲張進行EVL或內鏡下硬化劑治療。何占娣等[23]研究中對23例食管-胃連通型靜脈曲張患者進行了胃底靜脈曲張組織膠注射治療(組織膠治療3 d～1周后)序貫食管靜脈曲張EVL治療，出院后2周復查，食管靜脈曲張消失率達56.5%。劉素麗等[24]研究中對88例食管-胃連通型靜脈曲張患者進行了胃底靜脈曲張組織膠注射治療完成同時行食管靜脈曲張EVL治療，1次治療后胃底曲張靜脈基本消失，食管補充治療1或2次后曲張靜脈消失。林海等[25]進行了胃底曲張靜脈組織膠注射治療后同步與序貫聯(lián)合食管靜脈曲張EVL治療的隨機對照研究，結果顯示兩組患者內鏡下止血成功率、再出血率、靜脈曲張改善率無顯著性差異，但是內鏡下組織膠同步聯(lián)合EVL治療可以一次同時處理胃底曲張靜脈與食管曲張靜脈，減少了內鏡治療次數(shù),提高患者內鏡治療的依從性。曾權祥等[26]研究中胃底曲張靜脈組織膠注射治療同步食管靜脈曲張EVL治療后，近期和遠期療效顯著優(yōu)于單純EVL治療或單純胃底曲張靜脈組織膠注射治療，有效降低術后早期再出血發(fā)生率,且不會增加治療相關并發(fā)癥發(fā)生風險[27]。內鏡下組織膠注射聯(lián)合EVS治療,胃底靜脈血管內組織膠栓塞后，阻斷食管靜脈曲張血流，同時聚桂醇可以向上流向食管中上靜脈、向下流入胃冠狀靜脈，使多條靜脈同時閉塞，提高急診止血率[28]及食管靜脈曲張治愈率[29]。

4 內鏡下精準賁門胃靜脈曲張斷流術(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)

ESVD是最初由李坪教授提出的通過精準探尋并阻斷食管胃靜脈曲張來源支治療食管胃靜脈曲張的方法,用透明穿刺針在賁門周圍、胃底及胃體黏膜內穿刺尋找出曲張靜脈,見明確回血或出血時,向血管內注射聚桂醇+組織膠+空氣+生理鹽水。食管-胃連通型靜脈曲張分支非常豐富，盡可能將胃底所有來源血管進行組織膠栓塞，食管靜脈內聚桂醇充分注射，靜脈曲線才能有效消失，ESVD一次性治療食管-胃連通型靜脈曲張是安全的,其一次性治療后靜脈曲張消除率在1/3左右[30]。ESVD較嚴重的并發(fā)癥是排膠潰瘍，多發(fā)生于術后1周。曹傳坤等[31]進行的前瞻性研究中術后1個月靜脈曲張改善率為97.8%，術后6周內，再出血率為3.3%,術后3個月內，再出血率為7.2%，治療胃底曲張靜脈的同時也治療了食管曲張靜脈，治療更徹底，避免了在食管內過多的操作。相對于單一EVL、EVS及分次序貫治療，ESVD治療次數(shù)少，住院時間短，住院費用少[32]，近期再出血率及曲張靜脈緩解率均優(yōu)于單一EVL及EVS，但并發(fā)癥發(fā)生率高于EVL及EVS[11]，與組織膠序貫硬化治療相比無顯著差異[12]。

5 內鏡下靜脈曲張?zhí)自g(EVL)

1986年Stiegmann等首先提出EVL,作為食管靜脈曲張第一線治療方案已被許多文獻證明以及BavenoⅥ指南推薦[1,5,33]。EVL以物理方法迅速有效地阻斷曲張靜脈血流，使被結扎的靜脈內血流停止、缺血缺氧而形成血栓、組織壞死并逐漸機化閉塞血管，靜脈管壁形成瘢痕和纖維化，達到止血和預防再出血的目的。近年來國外相關指南推薦EVL可作為食管-胃連通型靜脈曲張治療方法[5,9,34]。EVL對過于細小和粗大的曲張靜脈并不適用，當曲張靜脈直徑>2.0 cm時，EVL術后近期再出血風險增加,推薦用于直徑<1.5 cm的靜脈曲張出血[35]。對于直線形或網(wǎng)狀的靜脈曲張以及曲張靜脈從食管或賁門向下延伸的胃底靜脈曲張閉塞效果及安全性更好[36]。采用u型反轉鏡下于賁門下環(huán)周套扎，較常規(guī)套扎顯效率高，治療次數(shù)少，安全性高[37]。EVL治療肝硬化門靜脈高壓急性胃底靜脈曲張出血,療效與組織膠注射相當[38],EVL術后1個月胃底靜脈曲張基本消失率為85.2%,術后再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率低，靜脈曲張消失率高,可有效避免組織膠注射后出現(xiàn)深大潰瘍[39]。EVL常見不良反應有發(fā)熱、短暫的吞咽困難及胸骨后不適等,無術后食管穿孔及狹窄出現(xiàn)[40],不會對肝臟造成急性損傷[41]。EVL只作用于黏膜層和黏膜下層的曲張靜脈，不能閉塞深層曲張靜脈及交通支，因此殘留的深層靜脈及交通支易形成新的曲張靜脈，靜脈曲張復發(fā)率及再出血率高[42-43]。

6 結語

EVS、組織膠注射治療、組織膠注射聯(lián)合序貫治療、ESVD及EVL是目前治療食管-胃連通型靜脈曲張安全、有效的方法。但各種方法均有缺點,如EVS可能引起食管潰瘍、食管狹窄;組織膠注射、組織膠注射聯(lián)合序貫治療及ESVD注射部位可能出現(xiàn)排膠潰瘍及出血;EVL對過于細小和粗大的曲張靜脈不適用等。臨床上應根據(jù)患者的具體病情、曲張程度、醫(yī)療機構條件及操作醫(yī)生經(jīng)驗等進行個體化治療,使患者獲得最佳的治療效果。