omega-3多不飽和脂肪酸治療非酒精性脂肪性肝病的研究進展

郭悅承，陸倫根

上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 消化科，上海 200080

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)發(fā)病機制尚不明確，有進展為非酒精性脂肪性肝炎(NASH)以及肝纖維化和肝硬化的風險。肝臟脂質(zhì)組學分析顯示，NAFLD伴隨著TG、膽固醇、磷酸甘油和鞘脂水平的增加，然而這些復(fù)合脂質(zhì)的?；M成中明顯缺乏多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid，PUFA)。PUFA由亞油酸(omega-6，ω6)和亞麻酸(ω3)組成，后者已經(jīng)被用于高脂血癥以及心血管疾病的治療。

omega-3多不飽和脂肪酸(ω3-PUFA)主要包括α-亞麻酸(ALA)、二十碳五烯酸(EPA)和二十二碳六烯酸(DHA)等，可參與花生四烯酸的代謝并促進膽固醇的排泄。有研究[1]發(fā)現(xiàn)，ω3-PUFA攝入的減少以及ω6/ω3脂肪酸的比率增高與發(fā)生NAFLD的風險相關(guān)。并且，ω3-PUFA治療有助于改善脂代謝并治療肝臟炎癥[2]。然而，相關(guān)臨床研究結(jié)果不盡相同，這可能是由于樣本量、治療持續(xù)時間、療效評估方法、ω3-PUFA成分選擇等諸多實驗細節(jié)存在一定差異。本文主要從治療機制、治療效果、相關(guān)研究存在的問題等方面就ω3-PUFA在NAFLD研究中的最新進展作一綜述。

1 ω3-PUFA在NAFLD中的作用機制

ω3-PUFA可促進脂肪酸氧化并抑制TG合成。膳食多不飽和脂肪酸可直接結(jié)合過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)α，后者通過結(jié)合類視黃醇X受體相關(guān)的靶基因來調(diào)節(jié)基因表達[3]。PPARα的激活導(dǎo)致參與線粒體、過氧化物酶體和微粒體中脂肪酸氧化的關(guān)鍵酶表達增加，包括肉毒堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶、?；o酶A氧化酶和細胞色素P450等[4]。肝臟中脂肪酸從頭合成(de novo lipogenesis，DNL)和脂肪酸氧化的減少可以增強TG的細胞內(nèi)蓄積，促進脂肪肝的進展[5]。在生理條件下，DNL對極低密度脂蛋白-TG合成的貢獻僅約5%，但在高碳水化合物飲食的情況下，該百分比可增加至20%～30%[6]。ω3-PUFA可以通過降低乙酰輔酶A羧化酶和脂肪酸合成酶的活性來抑制DNL，并加速膽固醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白(sterol regulatory element-binding protein，SREBP)-1c的降解[7]。碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白(carbohydrate responsive element binding protein，ChREBP)是在肝臟中表達的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，在高碳水化合物飲食的誘導(dǎo)下可激活DNL的糖酵解并促進脂肪生成基因的表達，而ω3-PUFA可通過抑制SREBP-1c和ChREBP活性來增加肝臟脂肪酸氧化并降低TG合成[8]。雖然ω3-PUFA改善脂代謝的作用顯著，但目前尚沒有研究指出ω3-PUFA短期或長期干預(yù)機制的異同，脂肪酸組成對線粒體膜相關(guān)蛋白以及膜流動性的影響也不明確。

1.1 ω3-PUFA可抑制肝臟炎癥 在脂肪組織中，ω3-PUFA通過調(diào)節(jié)NF-κB通路，并抑制巨噬細胞募集和活化而具有潛在的抗炎作用[8]。此外，ω3-PUFA對炎癥的影響還涉及競爭性抑制環(huán)加氧酶和脂加氧酶介導(dǎo)的炎癥，形成抗炎的ω3-PUFA衍生物[4,9]。然而，脂肪肝伴隨的內(nèi)毒素血癥并未被DHA減弱[10]，但DHA抑制了NF-κB p50及其前體mRNA的核豐度[11]。因此，DHA抑制炎癥可能是通過減弱細胞對炎癥應(yīng)答的能力來實現(xiàn)的。

1.2 ω3-PUFA可減輕肝纖維化 DHA通過靶向TGFβ-Smad3途徑減弱高脂飲食誘導(dǎo)的肝纖維化。肝細胞核磷酸化Smad3的累積是TGFβ誘導(dǎo)細胞外基質(zhì)(ECM)產(chǎn)生的關(guān)鍵因素，而DHA可抑制高脂飲食誘導(dǎo)的TGFβ激活[12]。DHA還可減弱與纖維化相關(guān)指標的表達，包括膠原、ECM、金屬蛋白酶組織抑制劑、基質(zhì)金屬蛋白酶和賴氨酰氧化酶等[12]。然而，尚無研究明確指出ω3-PUFA減少ECM的具體機制，這可能與肝細胞、Kupffer細胞與肝星狀細胞的相互作用有關(guān)。

1.3 ω3-PUFA可改善腸道穩(wěn)態(tài) NAFLD的發(fā)展和后果不僅涉及肝功能的改變，還涉及關(guān)鍵肝外組織的功能障礙、內(nèi)毒素的產(chǎn)生和腸道菌群的細菌產(chǎn)物蓄積[8]。菌群失調(diào)可導(dǎo)致代謝性內(nèi)毒素血癥、肥胖、胰島素抵抗和炎癥。有證據(jù)[13]表明補充ω3-PUFA會增加產(chǎn)生丁酸鹽的細菌數(shù)量，從而減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生并促進腸道穩(wěn)態(tài)的恢復(fù)。ω3-PUFA對NAFLD潛在致病菌的影響尚不明確，這可能是NAFLD菌群療法進一步研究的熱點之一。

2 ω3-PUFA在NAFLD中的應(yīng)用

大量動物實驗探討了ω3-PUFA對NAFLD的作用，但結(jié)果尚存爭議。在攝入能量相當?shù)那疤嵯?，與高脂飲食+橄欖油組相比，高脂飲食+DHA組小鼠血脂(TG和膽固醇)顯著降低，肝臟脂肪變性、炎癥和纖維化顯著減弱[9]。然而，有學者[14]分析了肝臟脂肪酸譜，發(fā)現(xiàn)攝入ω3-PUFA雖然增加了PPARα的表達，卻加重了NASH小鼠的肝臟炎癥和纖維化。此外，DHA作為膳食補充劑，可抑制小鼠NASH進展，但其單獨攝入?yún)s不能完全緩解肥胖小鼠的代謝綜合征[9]。這些研究結(jié)果的差異一方面可能與實驗設(shè)計以及實驗動物個體的差異有關(guān)，另一方面也說明ω3-PUFA涉及的機制較為復(fù)雜，深入探討ω3-PUFA聯(lián)合療法的可行性是很有必要的。

ω3-PUFA治療NAFLD的相關(guān)臨床研究已取得一定進展。與安慰劑相比，ω3-PUFA不僅可以降低NAFLD患兒的血漿TG、ALT、AST水平并改善胰島素抵抗[15]，還能降低成人NAFLD患者的血脂水平并改善肝脂肪變性和肝臟炎癥，在一定程度上減緩肝纖維化的進展[16]。有研究[17]運用磁共振彈性成像檢測質(zhì)子密度脂肪分數(shù)發(fā)現(xiàn)，提高NAFLD患者體內(nèi)ω6/ω3脂肪酸的比率可顯著降低肝臟脂肪百分比，降低脂肪肝指數(shù)。然而，在另一項臨床試驗[18]中，與安慰劑組相比，NAFLD合并糖尿病的患者接受ω3-PUFA治療后，肝臟炎癥和肝酶水平?jīng)]有改善，并且胰島素抵抗有加重的趨勢。不過，這項研究沒有對體內(nèi)攝入的DHA和EPA進行定量分析，可能存在陰性結(jié)果。肝臟彈性成像測量受控衰減參數(shù)作為一項基于超聲的非侵入性測量指標，可以較好地反應(yīng)肝臟脂肪變性程度[19]。有研究[20]指出，花生四烯酸和EPA分別作為ω6-PUFA和ω3-PUFA的活性形式，其比例降低與較低的肝臟硬度、BMI、受控衰減參數(shù)相關(guān)。

ω3-PUFA治療NAFLD的相關(guān)Meta分析結(jié)果存在差異。超聲檢查顯示，NAFLD患者接受ω3-PUFA治療后肝臟回聲紋理改善，肝臟亮度顯著減退，多普勒灌注指數(shù)顯著增加[21]。ω3-PUFA可顯著降低血TG水平，并有降低ALT、AST、GGT的趨勢，但部分研究[21-23]未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學差異。此外，ω3-PUFA可顯著升高血清高密度脂蛋白膽固醇水平，但對低密度脂蛋白膽固醇的影響尚不確切[22-23]。

3 ω3-PUFA治療NAFLD尚需解決的問題

3.1 ω3-PUFA治療的劑量與持續(xù)時間 ω3-PUFA的最佳劑量和治療持續(xù)時間尚無定論。納入Meta分析的研究[22-24]中，劑量(0.83～13.7 g/d)和持續(xù)時間(2～18個月)存在較大差異。有學者[17]認為，高濃度ω3-PUFA有助于糾正NAFLD患者ω3指數(shù)，并降低肝臟脂肪水平。ω3-PUFA干預(yù)NAFLD的持續(xù)時間也不宜太短，因為其他降低肝臟脂質(zhì)的干預(yù)(如體質(zhì)量減輕)可在短時間內(nèi)降低肝臟TG水平[8]，這會影響對ω3-PUFA療效的判斷。

3.2 評估NAFLD患者療效的方法 評估NAFLD患者療效的合適標準尚未確立。血清中各種因子的變化可能不一定與肝臟病理狀態(tài)平行，而肝活組織檢查是侵入性檢查，價格昂貴，可能帶來并發(fā)癥，并且受取樣的影響[25]。B型超聲成像[26]測量肝臟脂肪雖然廉價，但其依賴于操作者，有時可能難以識別不同等級的回聲以量化肝臟脂肪。磁共振波譜(MRS)[27]和其他非侵入性肝功能指標聯(lián)合使用可量化肝臟脂肪百分比，這可能是將來替代肝活組織檢查的一個良好選擇，因為其具有良好的重復(fù)性和靈敏度[28]。

3.3 基因型對ω3-PUFA治療的影響 一項DHA+EPA聯(lián)合治療NAFLD的臨床研究[29]表明，PNPLA3-148 MM基因型對肝臟脂肪沉積和炎癥的減輕以及肝損傷修復(fù)具有不利影響，這可能是由于具有此基因型的受試者DHA組織富集程度較低。雖然PNPLA3-148 MM 基因型攜帶者占比不高，但明確遺傳因素對ω3-PUFA療效的干擾可以為改進臨床試驗設(shè)計和優(yōu)化治療方案提供一定幫助。

3.4 ω3-PUFA成分的選擇 ω3-PUFA對NAFLD療效的差異性可能來源于ω3-PUFA成分的差異。DHA在減輕脂肪變性、肝臟炎癥和纖維化方面的效果優(yōu)于EPA[4,12,30]。并且，DHA在體內(nèi)有轉(zhuǎn)變?yōu)镋PA的可能，但EPA不能轉(zhuǎn)變?yōu)镈HA[31]。因此，確定ω3-PUFA中DHA和EPA的劑量與比例對于改進ω3-PUFA療法具有重要意義。

4 小結(jié)

NAFLD包含肝細胞脂肪變性、脂肪性肝炎、肝纖維化等多種疾病，其發(fā)生發(fā)展機制復(fù)雜，涉及遺傳易感性、氧化應(yīng)激、內(nèi)臟脂肪蓄積、胰島素抵抗、腸道菌群紊亂、促炎因子釋放等多個方面。由于ω3-PUFA具有改善脂代謝，抑制肝臟炎癥和纖維化，促進腸道穩(wěn)態(tài)恢復(fù)等作用，ω3-PUFA已被認為是可以改善NAFLD的新型藥物之一。

大量的臨床研究深入探討了ω3-PUFA對NAFLD的療效。許多研究證實了DHA和(或)EPA可改善NAFLD患者的血脂水平和肝功能并減輕肝臟炎癥和纖維化，但一些研究結(jié)果具有差異性。部分研究仍存在一定局限，如設(shè)計不佳、樣本量小、缺乏攝入標志物等問題[16,32]。此外，為了提高療效并降低研究偏倚，ω3-PUFA的應(yīng)用還需在治療持續(xù)時間、評估方法、成分選擇等細節(jié)上做出改進。ω3-PUFA治療NAFLD的臨床研究仍會是接下來NAFLD領(lǐng)域的一大熱點。