張曦寧，李 琳*，胡志希*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙410208）

心血管疾?。╟ardiovascular disease, CVD）是妨害人民健康的重要疾病之一[1]，給社會(huì)帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)壓力。近幾年來(lái)，腸道菌群與心血管疾病之間的聯(lián)系備受關(guān)注，腸道菌群失調(diào)或成導(dǎo)致心血管疾病的重要機(jī)制之一[2]。 研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥可通過(guò)調(diào)理脾胃對(duì)腸道微生態(tài)進(jìn)行干預(yù)，從而影響疾病發(fā)生發(fā)展[3-4]。中醫(yī)歷代醫(yī)家重視調(diào)理脾胃以治心系，可見，腸道菌群或可成為中醫(yī)從脾胃論治心血管疾病的新切入點(diǎn)。 故本文擬在中醫(yī)臟腑理論指導(dǎo)下，結(jié)合脾胃、腸道菌群與心血管疾病的相互聯(lián)系，探討調(diào)理脾胃對(duì)預(yù)防和治療心血管疾病的重要性。

1 脾胃與腸道菌群的關(guān)系

人體的腸道中寄生著數(shù)以億計(jì)的細(xì)菌，它們成為了人體的“微生物器官”，是人體內(nèi)最大的微生物群[5]。厚壁菌門和擬桿菌門是腸道菌群中最主要的兩類[6]，厚壁菌門和擬桿菌門的比值是體現(xiàn)腸道菌群紊亂的重要標(biāo)志之一[7]。 腸道菌群影響著腸道微生態(tài)，腸道微生態(tài)的平衡狀態(tài)維持著腸黏膜正常生理功能的發(fā)揮，同時(shí)腸道菌群的紊亂也會(huì)導(dǎo)致人體多系統(tǒng)功能障礙，如心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)[8-9]。

人體臟腑中，脾胃與腸道菌群最為相關(guān)。《類經(jīng)·藏象類》云：“小腸居胃之下，受盛胃中水谷而分清濁。 ”[10]腸連接胃的幽門，負(fù)責(zé)接受胃內(nèi)容物并消化吸收，其正常生理功能是由腸道菌群實(shí)現(xiàn)的，可將腸道看作脾胃和腸道菌群的中間媒介。當(dāng)脾胃損傷時(shí)，“脾胃-腸軸”交互失常，腸道菌群被破壞；腸道正常生理功能失常時(shí)，脾胃也會(huì)失常[11]。這為中藥通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群治療脾胃病癥提供了生物學(xué)基礎(chǔ)。

“矢氣”為腸道內(nèi)腐敗菌生長(zhǎng)繁殖，進(jìn)行腸內(nèi)發(fā)酵進(jìn)而產(chǎn)氣的病理現(xiàn)象，《傷寒論》中用小承氣湯予以治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，大黃、厚樸等藥物可以有效減輕腸道黏膜損傷，糾正腸道紊亂，從而使矢氣減少[12]。研究表明，健脾益氣中藥白術(shù)在高劑量時(shí)可使雙歧桿菌豐度升高并降低致病菌含量[13]，功能性便秘患者常伴有腸道中雙歧桿菌數(shù)量下降，潛在致病菌數(shù)量升高[14]，健脾益氣中藥或可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群對(duì)氣虛功能性便秘起到治療作用。連秋華等[15]認(rèn)為，健脾合劑健脾益氣以治療脾虛腹瀉型腸易激綜合征，或與其調(diào)節(jié)腸道菌群微生態(tài)作用有關(guān)。

由此可見，腸道菌群的失調(diào)是脾胃運(yùn)化失司的病理表現(xiàn)，可將腸道菌群紊亂看作中醫(yī)從脾胃論治的現(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)。

2 心血管疾病與腸道菌群的關(guān)系

腸道菌群及其代謝產(chǎn)物的改變與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有著緊密的聯(lián)系。陳可冀院士團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，腸道菌群的失調(diào)可被認(rèn)為是“外毒”，因其失調(diào)產(chǎn)生的異常代謝產(chǎn)物和其他因子的釋放可被認(rèn)為是“內(nèi)毒”[16]。

腸道菌群的改變影響心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。高脂飲食可導(dǎo)致腸道失去穩(wěn)定狀態(tài)，提高腸道糖脂吸收功能，增加機(jī)會(huì)致病菌數(shù)量，導(dǎo)致人體糖脂代謝異常、血壓升高等情況產(chǎn)生[17]。腸道細(xì)菌的過(guò)度生長(zhǎng)會(huì)搶奪人體正常生理所需的營(yíng)養(yǎng)，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良，使腸道中有害菌群進(jìn)一步增長(zhǎng)，引起機(jī)體不適[18]。腸道中的菌群紊亂，小腸“受盛化物”功能喪失，吸收不當(dāng)，精微不生，血脈無(wú)養(yǎng)，血行見緩，濁邪沉積，日久化瘀，則為脈痹[19]，是動(dòng)脈粥樣硬化形成的過(guò)程。

腸道菌群的代謝產(chǎn)物也影響著心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，如短鏈脂肪酸（short chain fatty acids, SCFAs）、氧化三甲胺（trimetlylamine oxide, TMAO）等。SCFAs 是碳水化合物被腸道厭氧菌酵解所產(chǎn)生的一類脂肪酸[20]。 實(shí)驗(yàn)表明，SCFAs 可降低血壓，促進(jìn)膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程[21]。 TMAO是食物中的磷脂酰膽堿、膽堿和左旋肉堿等成分，經(jīng)腸道菌群消化后轉(zhuǎn)化為三甲胺（trimetlylamine, TMA），經(jīng)肝黃素單加氧酶（flavin-containing monooxygenase,FMO）快速氧化形成的一種腸道菌群代謝產(chǎn)物[22]，其在體內(nèi)的升高被認(rèn)為是新的心血管疾病危險(xiǎn)因素[23]。黃源春等[24]實(shí)驗(yàn)表明，心肌梗死患者攝取了更多磷脂酰膽堿代謝物，如TMAO 和甜菜堿。 實(shí)驗(yàn)小鼠在高膽堿或TMAO 飲食喂養(yǎng)下，體內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬膽固醇成為泡沫細(xì)胞，使動(dòng)脈粥樣斑塊增加[25]。 另外，食物中的蛋白質(zhì)由腸道菌群分解后，也可產(chǎn)生胺、氨、硫醇酚類和吲哚等有潛在毒性的代謝產(chǎn)物[26]。

心血管疾病也會(huì)加重腸道菌群的失調(diào)。 王玲潔等[27]研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭時(shí)腸道內(nèi)會(huì)產(chǎn)生低灌注現(xiàn)象和瘀血，導(dǎo)致腸道菌群的生長(zhǎng)和組成發(fā)生改變，腸道內(nèi)微生物、內(nèi)毒素隨體液進(jìn)行轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致全身炎癥的產(chǎn)生。

由此可見，腸道菌群及其代謝產(chǎn)物與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展存在著雙向影響作用，腸道菌群可成為心血管疾病研究的新切入點(diǎn)。

3 從脾胃論治心血管疾病的研究進(jìn)展

脾胃與心在生理病理上聯(lián)系緊密。胃腐熟水谷，產(chǎn)生清氣上行助心肺；當(dāng)脾胃失司，生濕成痰，日久成瘀，瘀成于胸，引發(fā)心血管疾病。 隨著心血管疾病的發(fā)展，瘀阻加重，更導(dǎo)致脾胃失調(diào)[28]。 通過(guò)抑制腸道炎癥、修復(fù)腸道黏膜和調(diào)節(jié)腸道菌群失衡狀態(tài)，可以治療人體內(nèi)與腸道菌群相關(guān)的臟腑疾病[29]，如心血管疾病會(huì)引起腸道內(nèi)致病菌數(shù)量增加，而調(diào)理脾胃的中藥單味藥或方劑，對(duì)調(diào)節(jié)腸道菌群恢復(fù)正常狀態(tài)有著積極作用，從而對(duì)心血管疾病進(jìn)行治療。不同人群的腸道菌群有先天差異[30]，也為從脾胃論治心血管疾病的“辨證論治”提供了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)。

3.1 從脾胃論治心血管疾病的古代文獻(xiàn)研究

金代著名醫(yī)家李杲提出“心之脾胃病”概念，治療以補(bǔ)益脾胃為主、清瀉心火為輔[31]?！镀⑽刚摗ぐ碴?yáng)心身調(diào)治脾胃論》云：“惟在調(diào)和脾胃，使心無(wú)凝滯……則慧然如無(wú)病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病?”[32]他認(rèn)為當(dāng)從脾胃著手心血管疾病的治療，并創(chuàng)制“辛溫甘溫之劑生陽(yáng)，陽(yáng)生則陰長(zhǎng)”的方法治療心惋。

張仲景在《金匱要略》中提及心血管疾病的治法體現(xiàn)了脾胃通調(diào)的思想，他認(rèn)為胸痹病因有二：一者陽(yáng)虛在上焦，二者痰飲陰邪上乘。 脾胃不足則無(wú)以升清助心肺，是上焦虛衰之由，同時(shí)脾胃虛弱則生濕，痰飲內(nèi)停，故胸痹病因根源在脾胃。 張仲景常用薤白湯加減治療胸痹，薤白是溫胃散滯之要藥，其常用加減藥物如陳皮、枳實(shí)等俱是和胃理氣之品。 人參湯、茯苓杏仁甘草湯等作為他的常用方，俱是健脾燥濕、溫陽(yáng)散痞之方[33]。

歸脾湯常被用于治療心脾兩虛證，突出了調(diào)理脾胃在治療心血管疾病中的重要性。 《續(xù)名醫(yī)類案》記載歸脾湯治心悸醫(yī)案一則：“治一人患心悸癥……心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清陽(yáng)不布”[34]，提出心病會(huì)下擾脾胃，在治療心血管疾病時(shí)應(yīng)關(guān)注脾胃。

3.2 從脾胃論治心血管疾病的現(xiàn)代研究

臨床數(shù)據(jù)表明，從脾胃論治心血管疾病十分重要。王洋[35]使用“健脾益氣、祛痰化濁”法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，結(jié)果顯示中醫(yī)試驗(yàn)組臨床有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；唐祥政[36]研究發(fā)現(xiàn)，使用健脾和胃湯治療冠心病總有效率可達(dá)89.58%，明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）；劉悅等[37]研究發(fā)現(xiàn)，健脾祛痰法治療冠心病總有效率為90%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；趙國(guó)忠等[38]研究發(fā)現(xiàn)，益氣健脾湯治療穩(wěn)定型心絞痛較西醫(yī)常規(guī)治療更佳（P＜0.05）。

調(diào)理脾胃常用藥物對(duì)腸道菌群有明顯調(diào)節(jié)作用。 研究表明，黃連可輔助降低血糖，助力機(jī)體驅(qū)逐體內(nèi)瘀濁[39]；補(bǔ)益類藥物如茯苓、當(dāng)歸、白術(shù)，會(huì)使優(yōu)勢(shì)菌群如雙歧桿菌的腸道黏附性增強(qiáng)，降低腸壁被破壞程度，黨參、白芍、陳皮等，可增加腸道雙歧桿菌及其他益生菌的數(shù)量，并抑制腸球菌的增殖[40]。

越來(lái)越多的醫(yī)家通過(guò)調(diào)理脾胃以治療心血管疾病。 陳可冀院士等人在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic heart disease, CHD）的二級(jí)預(yù)防基礎(chǔ)上，加入活血解毒類復(fù)方清心解瘀方使CHD穩(wěn)定期患者的急性心血管病發(fā)生率降低[41]，方中含有補(bǔ)脾益氣類藥物如黃芪。 在陳可冀院士支架術(shù)后血瘀證用藥數(shù)據(jù)分析中，置信度排名前十的是活血化瘀、益氣化濁類藥物，其在治療上注重通補(bǔ)兼施[42]，體現(xiàn)了調(diào)理脾胃對(duì)心血管疾病治療的重要性。 張翠萍等[28]研究發(fā)現(xiàn)食用肥甘厚味之物可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成，對(duì)此提出人參皂苷可通過(guò)調(diào)節(jié)腸道菌群而產(chǎn)生多種心血管活性作用。 路志正教授認(rèn)為胸痹根本是脾胃的虛衰或失常，常用補(bǔ)益類黃芪、人參等藥物進(jìn)行治療[43]；趙國(guó)定教授提出“培土之本，以養(yǎng)心頤”的胸痹論治思想[44]；陳寶貴教授常用人參養(yǎng)榮湯“健脾益氣，活血化瘀”、枳實(shí)薤白桂枝湯“健脾祛痰，宣陽(yáng)通痹”治療冠心病[45]；陸曙教授常用疏肝健脾之品治療胸痹，如黃芪、川芎、降香等[46]。田芬蘭教授提出“從脾論治心病”，善用四君子湯加減治療慢性心衰[47]；解建國(guó)教授常用黃芪、人參、附子、龍眼肉等補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血滋陰的藥物治療慢性心衰[48]；顧健霞教授根據(jù)心脾母子相生理論，用健心湯對(duì)慢性心衰進(jìn)行治療[49]；吳煥林教授在國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授的傳授下，創(chuàng)立“調(diào)脾護(hù)心法”，善用參苓白術(shù)散加減治療氣虛痰瘀型慢性心衰[50]；王彥剛教授主用枳實(shí)、升麻等藥物理脾胃氣機(jī)，茵陳、石菖蒲等藥物去脾胃濕濁，兼用夜交藤、丹參等安心神、養(yǎng)心血，以療心悸[51]；北京中醫(yī)藥大學(xué)用黃芪、黨參、黃精三味合制為“抗心梗合劑”，通過(guò)補(bǔ)益脾胃改善腸道菌群情況治療心肌梗死[52]；周杰教授善用益氣健脾之品治療心衰早期，溫補(bǔ)心脾以治療心衰后期[53]。

4 小結(jié)

綜上研究表明，腸道菌群失調(diào)與心血管疾病有緊密關(guān)聯(lián)，而通過(guò)具有調(diào)理脾胃作用的中醫(yī)藥干預(yù)來(lái)調(diào)整腸道菌群，可影響心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，顯示了中醫(yī)藥通過(guò)脾胃而治療心血管疾病的重要地位，同時(shí)也提示腸道菌群或可成為中醫(yī)從脾胃論治心血管疾病的新切入點(diǎn)。本文研究腸道菌群、脾胃與心血管疾病三者之間的聯(lián)系，總結(jié)醫(yī)家從脾胃論治心系病證經(jīng)驗(yàn)，探討調(diào)理脾胃對(duì)預(yù)防和治療心血管疾病的重要性，提示臨床中當(dāng)考慮從脾胃論治心血管疾病，從而達(dá)到更好的臨床療效。