姜 昱，李懷奇*

（1.南京醫(yī)科大學(xué)口腔疾病研究江蘇省重點實驗室，江蘇省口腔醫(yī)院口腔黏膜病科，江蘇 南京 210000；2.江蘇省口腔醫(yī)院口腔頜面外科，江蘇 南京 210000）

口腔扁平苔蘚（OLP）是一種較常見的慢性炎癥性疾病，目前其病因仍未明確。OLP臨床表現(xiàn)多樣，由于此病病因復(fù)雜，目前仍然缺乏有效的治療方法，當(dāng)前臨床治療的目的在于控制疾病的病情、促進糜爛愈合以及預(yù)防復(fù)發(fā)[1]。藥物治療是治療OLP的主要方法，但對于很多的臨床病例，依然存在治療上的困境?？谇话装卟。∣LK）是發(fā)生在口腔黏膜上以上皮增生、過度角化為主的白色損害，同時常常伴有不同程度的上皮異常增生[2]，是口腔內(nèi)最常見的癌前損害。其準確診斷和合理治療有利于減少口腔黏膜癌變的發(fā)生率，為獲得更理想、更有效、更安全的治療效果，國內(nèi)外學(xué)者一直在探索新的治療方法。光動力治療（PDT）又稱光照射療法，是一項結(jié)合特殊光敏物質(zhì)與生物光學(xué)技術(shù)的微創(chuàng)性治療方法。其特點是能夠選擇性地造成病變組織壞死，而不傷及周圍的正常組織，因此顯示了一定的臨床應(yīng)用價值與前景。目前，光動力治療作為一項新的治療口腔黏膜疾病技術(shù)，尤其是白斑和扁平苔蘚的治療上初步取得可喜的成果。筆者就近幾年省口腔醫(yī)院相關(guān)的臨床治療經(jīng)驗以及護理配合體驗做一簡要介紹，以期為臨床光動力治療部分口腔黏膜癌前病變及臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2019年12月在江蘇省口腔醫(yī)院黏膜科、口腔頜面外科就診的口腔白斑?。∣LK）患者12例、扁平苔蘚（OLP）患者14例，年齡分布在32～71歲，男性11例，女性15例，平均年齡52.5歲，所有患者均符合以下納入標準：①口腔黏膜損害，經(jīng)臨床檢查和組織病理學(xué)檢查后，診斷為口腔白斑病或口腔扁平苔蘚，伴或不伴有上皮異常增生；②能夠理解光動力治療的目的、可能的風(fēng)險，做好醫(yī)患溝通并簽署治療同意書。排除標準：①無局部刺激因素如義齒、殘根、殘冠等；②無嚴重的全身器質(zhì)性疾病，包括未控制的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等；③非妊娠期及哺乳期婦女、卟啉癥病人；④對卟啉、光敏劑成分及類似藥物、局麻藥物過敏者以及對光敏感者；⑤凝血功能障礙病人等。

1.2 治療過程

患者初診時進行臨床檢查、采集病史，初步診斷為OLP、OLK后進行活檢。確診后檢查并記錄初始病損面積，將98%5-氨基酮戊酸（ALA）粉末溶于溫敏凝膠，配制成≥20%ALA溶液，將含ALA溶液的無菌脫脂棉置于白斑病損上濕敷，并用塑料薄膜封包避光敷貼1.5～3 h，用635 nm光動力激光儀照射，60～100 J/cm2，照射20分鐘/光斑。敷藥范圍：用藥劑量為38 mg/cm2，也就是1支艾拉敷直徑為2 cm的圓形面積；注意治療前、后一周留取照片，評估病損面積變化。注意保證光源照射在患處。PDT治療3～6次，三次一個療程，間隔7～14天。

1.3 結(jié)果

26例患者均順利完成治療，治療效果可喜，有效率達75%以上，針對扁平苔蘚的治療有效率達80%。副反應(yīng)出現(xiàn)3例，創(chuàng)區(qū)的疼痛不適感2例，1例創(chuàng)區(qū)輕微感染，經(jīng)治療后副反應(yīng)消失。所有患者均未出現(xiàn)過敏反應(yīng)?；颊邔χ委熜Ч毡闈M意，對于護理的密切配合也滿意，滿意度達95%。

2 護理程序及體會

2.1 治療前的護理

2.1.1 治療前的心理護理

口腔白斑病的病因復(fù)雜，與煙草、酒、局部刺激、病毒感染和全身因素等多因素有關(guān)，因其具有一定的癌變風(fēng)險，患者常有恐癌的焦慮心理，導(dǎo)致其生活質(zhì)量明顯下降。因此，在正式進行光動力治療之前，應(yīng)與患者及其家屬進行良好的溝通，做好心理評估，幫助患者及家屬認識疾病本身治療及轉(zhuǎn)歸特點，緩解緊張情緒，獲得患者與家屬的理解、信任與配合，有助于整個治療過程的順利進行。護士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生詳細說明治療的目的、步驟和可能的風(fēng)險，幫助患者理解治療的優(yōu)勢和局限性。

2.1.2 治療前準備

光動力治療前，需要安全核對，做好患者的評估工作，包括局部病變以及全身性疾病、過敏史、家族遺傳病史等。同時對口腔?？魄闆r進行評估，包括疾病種類和嚴重程度、口腔衛(wèi)生習(xí)慣等。光動力治療時要求避光，可采用避光性強的雙層遮光窗簾。術(shù)前應(yīng)提前為醫(yī)生準備治療用物，包括無菌隔離薄膜、護目鏡、無菌乳膠手套、一次性檢查盤、一次性吸唾管、0.1%氯己定含漱液、局部麻醉藥物等；常采用的光敏劑為鹽酸氨酮戊酸，根據(jù)醫(yī)生要求，嚴格按照無菌操作原則配好光敏劑，隨用隨配；光動力治療儀包括連接電源、光纖。協(xié)助患者坐上牙椅，調(diào)整至合適體位。護士穿工作服、戴口罩、帽子，洗手。

2.2 治療中的護理

治療開始前再次核對患者姓名、性別、擬治療的病損部位和范圍，測量血壓和心率。準備0.1%氯己定含漱液供患者含漱5分鐘；協(xié)助醫(yī)生對手術(shù)區(qū)域進行隔濕；然后協(xié)助醫(yī)生將配好的鹽酸氨酮戊酸溶液滴于消毒棉片并覆蓋于病損表面，持續(xù)敷藥于患處的時間不少于3小時。光敏劑涂布后等待時間較長，應(yīng)注意觀察患者的基本狀況，如生命體征是否平穩(wěn)，有無局部或全身不適等。及時用吸唾管吸去多余唾液，以免影響病損組織對光敏劑的吸收。敷藥后患處避免強光直射，敷藥完畢后，請患者用清水漱口，去除口內(nèi)多余光敏劑，并協(xié)助醫(yī)生對擬治療區(qū)域進行麻醉。引導(dǎo)患者前往專用治療室，調(diào)整治療體位，協(xié)助醫(yī)生和患者佩戴護目鏡。向患者強調(diào)佩戴護目鏡的重要性。并于診室內(nèi)播放輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，舒緩緊張情緒。醫(yī)生調(diào)整好治療參數(shù)后，協(xié)助醫(yī)生暴露擬治療部位開始照射。照射時，光纖應(yīng)盡量與病損表面垂直并保持穩(wěn)定的距離，光斑應(yīng)將此次擬治療的病損區(qū)域完全覆蓋。光纖末端與病損表面的距離不宜過遠，以免影響激光的照射效果。照射時應(yīng)配合醫(yī)生隨時調(diào)整儀器的位置，以免患者因呼吸或其他動作造成光斑位置移動。治療期間密切關(guān)注患者神態(tài)，詢問患者是否有疼痛等不適感，若有則提醒醫(yī)生及時進行相應(yīng)的處理。

2.3 治療后的護理

激光照射結(jié)束后，向患者發(fā)放光動力治療術(shù)后須知，協(xié)助醫(yī)生向患者講解術(shù)后的注意事項，囑患者保持口腔清潔。若疼痛明顯或出現(xiàn)大面積糜爛、潰瘍，及時復(fù)診。填寫光動力治療記錄，并做好治療后的健康指導(dǎo)，對于暴露部位（如唇部）的病損，治療后24小時內(nèi)應(yīng)嚴格防曬，若必須外出，應(yīng)告知患者使用遮陽傘并佩戴口罩，以免發(fā)生光敏反應(yīng)。24小時后至治療全部結(jié)束前，治療部位也應(yīng)盡量避免日曬，避免日曬可減少病損局部色素沉著的產(chǎn)生。若局部黏膜恢復(fù)良好，應(yīng)告知患者根據(jù)病情可每1～2周治療一次，以免間隔時間過長，影響治療效果。同時日常生活中要注意加強體育鍛煉，提高身體免疫力，避免過度疲勞。多吃富含維生素B2或者復(fù)合維生素的蔬菜水果，補充足量的維生素。保持口腔清潔，戒除煙酒，生活起居有規(guī)律，保證充足的睡眠。飲食清淡，少吃燒烤、油炸食物避免黏膜損傷。

2.4 治療全程心理護理與疏導(dǎo)

大量研究顯示，口腔黏膜病的發(fā)生、發(fā)展與精神心理因素有密切關(guān)系，約有50%的黏膜病患者有精神創(chuàng)傷史或因生活壓力導(dǎo)致的心情不暢、情緒焦慮等。臨床治療疾病過程中，一定強調(diào)心理護理與疏導(dǎo)，加強良好的溝通非常重要，告訴患者口腔扁平苔癬、口腔白斑等雖反復(fù)遷移，但是一種預(yù)后相對良好的慢性疾病，鼓勵自我身心調(diào)節(jié)，保持健康的精神心理狀態(tài)，消除其抑郁焦慮、恐癌心理[3]。

3 討 論

PDT用于治療口腔黏膜病變的原理是利用其對于病變組織的細胞毒性和血管毒性作用[4]?？谇话装撸∣LK）是國際公認的口腔黏膜潛在惡性疾病，是口腔癌的重要來源。據(jù)統(tǒng)計，口腔白斑5年癌變率高達11.46%，并且癌變率隨著隨訪時間延長而升高。現(xiàn)多采用藥物、手術(shù)、冷凍等方法進行治療。

口腔扁平苔蘚（OLP）是一種常見的口腔黏膜疾病，患病率為0.1%～4%，惡變率為0.4%～2.0%，WHO將其列入癌前狀態(tài)，近年來越來越多的研究報道PDT應(yīng)用于OLP的治療。

近年來，PDT的發(fā)展非常迅速，在口腔黏膜病的治療中也取得了一定的療效，但目前PDT在口腔領(lǐng)域的應(yīng)用時間尚短，還處于初步階段，如光敏劑劑型和光源、光學(xué)參數(shù)的準確選擇、適應(yīng)癥的選擇等還需進一步探索[5]。由此而產(chǎn)生的針對性護理依然在探索中，但我院在口腔黏膜病?？剖孢m化護理的臨床實踐中得出，醫(yī)、護、患的連續(xù)配合是實現(xiàn)臨床舒適化護理的必要條件。我們將每個接受光動力治療的口腔黏膜病患者建立了個性化電子病案，同時利用微信群、E-媒體等途徑加強醫(yī)護患溝通，做好術(shù)后訪視以及病情監(jiān)控。護士不斷提高自身素養(yǎng)，臨床治療中做好疾病的健康宣教，注重患者的心理疏導(dǎo)，以疾病為中心的整體護理模式證明是行之有效的，值得臨床推廣。