腹腔鏡下膽囊管聯(lián)合膽總管微切開取石并一期縫合術的臨床研究

張新龍 崔軍 劉學軍

現(xiàn)階段對于膽總管結石這一疾病的治療手段較多，主要的方法是開腹經(jīng)膽道鏡膽總管切開取石、腹腔鏡下膽管切開取石或腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管（ERCP）取石等，均可取得良好的治療效果，但各有優(yōu)缺點。本資料采用腹腔鏡下膽囊管聯(lián)合膽總管微切開行膽總管探查取石術治療膽總管結石，并一期縫合膽總管，總結本院2014年1月至2016年12月26例膽總管結石患者行腹腔鏡膽囊管切開膽管取石并膽總管一期縫合術治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組26例患者，平均年齡（48.5±10.9）歲。在進行手術之前通過上腹部B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）或上腹部CT查明確結石位置、結石的數(shù)量及膽總管的寬度，同時進行惡性腫瘤的篩查，排除惡性腫瘤患者。26例患者均合并膽囊結石，膽總管平均直徑（1.6±0.29）cm；膽總管結石平均直徑（1.0±0.33）cm；膽總管結石數(shù)目1～5枚?；颊呒{入標準：膽總管直徑≥1.0cm；結石產(chǎn)生的原因均為繼發(fā)，結石數(shù)量≤5枚，結石直徑≤1.5cm；術前進行一系列的檢查。如果在手術過程中發(fā)現(xiàn)結石過大、無法將膽管結石全部取出或由于任何因素導致的膽總管開口處出現(xiàn)梗阻、狹窄，應立即改變原定的手術方案，采取膽總管切開取石T管引流術治療。

1.2 手術方法 全身麻醉生效后，常規(guī)鋪巾消毒，常規(guī)四孔法進行手術，游離膽囊三角區(qū)，游離出膽囊管及膽囊動脈；對膽囊動脈用血管結扎夾進行夾閉的同時將其剪斷。然后在用可吸收夾夾閉緊靠近膽囊側的膽囊管，貼著血管夾先行切斷膽囊管，沿著膽囊管的長軸方向剪開其側壁，再縱向切開膽總管管壁約0.3～0.5cm左右，膽道鏡對膽總管的內(nèi)部情況進行觀察，同時將結石用網(wǎng)籃套取出；待取盡膽總管內(nèi)結石后，探查膽總管下段及上段，確定全部結石均已取出，并且膽總管下段未出現(xiàn)狹窄。對膽總管及膽囊管進行縫合，縫合時選擇的縫合線為4-0可吸收的縫合線，縫合完成后距離膽總管0.5cm左右用可吸收夾夾閉殘余的膽囊管，完整切除膽囊，止血后在腹腔內(nèi)放置一根引流管進行引流。

2 結果

本組26例患者均完成手術，平均手術時間（92±14.9）min，平均取出結石總數(shù)（2.5±1.17）枚，結石全部取出，無殘留結石，手術后患者均達到治愈標準出院，且術后恢復良好，無膽瘺患者出現(xiàn)，患者平均住院（9.2±1.1）d；術后隨訪6～12個月均無膽道狹窄、結石殘留并發(fā)癥發(fā)生，療效滿意。

3 討論

我國膽道外科中較為常見的疾病包括肝外膽管結石，現(xiàn)階段我國膽石癥發(fā)病率為4%～11%，其中15.3%～31.7%為肝外膽管結石，這對于人們的生活質(zhì)量和身心健康已造成嚴重的威脅［1］，如不及時進行手術治療，有可能引發(fā)膽管炎、肝損傷等一系列疾病?，F(xiàn)階段膽總管結石的相關腹腔鏡手術被廣泛認可，腹腔鏡手術相對于開腹手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、早出院等諸多優(yōu)點，但采取何種手術方式尚不明確。

目前臨床上采用最多的手術方式為通過切開膽總管取石再安置T管進行引流的方法對膽總管結石這一疾病進行治療。膽總管探查術后放置T管進行引流會出現(xiàn)許多并發(fā)癥，如膽道感染、T管移位、T管脫出造成的膽汁性腹膜炎等［2］，且在膽管內(nèi)留置T管會破壞膽管的完整性，對患者今后的生活造成不便，且患者術后拔管存在膽瘺二次手術的風險。近年來，腹腔鏡下膽總管切開取石膽道一期縫合術也廣泛開展，有研究表明，這一手術方案在治療膽總管結石上已取得了良好的療效［3］，但也有相關研究認為其術后更易發(fā)生膽瘺、出血、膽道狹窄等并發(fā)癥［4］，膽總管切開取石一期縫合需切開較大范圍膽總管，一期縫合后較其他方法更易發(fā)生膽道狹窄及膽瘺，療效仍有爭議存在，而膽囊管合并膽總管微切開取石術，有效利用了膽囊管這一自然管腔，在不影響膽總管探查的同時將膽總管管壁切口明顯變小，使得一期縫合相對于完全膽總管切開取石一期縫合更微創(chuàng)、安全及可行，且膽總管狹窄及術后膽瘺的發(fā)生率更低，有研究指出腹腔鏡下經(jīng)膽囊管切開膽總管取石并一期縫合膽總管治療肝外膽管結石是安全可行的，值得推廣［5-6］，與本資料結果一致。

國外有學者認為［7］，對膽道進行探查的最理想途徑是膽囊管，且在此途徑下進行探查可以減少因膽總管切開而引發(fā)的一系列并發(fā)癥。目前經(jīng)腹腔鏡膽囊管取石（LTCBDE）已有開展，但膽囊管取石有一定局限性，膽囊管與肝總管匯合處多數(shù)貼合形成銳角且膽囊管與肝總管間有瓣膜狀間隔，膽道鏡通過膽囊管探查肝總管時不宜繞過此處探查上段的肝總管［8］，且結石的取出亦受限于結石的數(shù)量、大小及膽總管的扭曲程度，增加了術后肝外膽管結石殘留可能性及增加手術難度，而本方法少量切開膽總管管壁后，可更好地利用膽囊管這一自然管腔探查肝外膽管及更方便肝外膽管結石的取出，本方法相對于LTCBDE充分利用了膽囊管管腔部分切開膽總管擴大了膽道鏡探查的入路，有效避開了因膽囊管與肝總管匯合處形成銳角及膽囊管與肝總管間有瓣膜狀間隔而對膽總管探查的限制阻礙，使膽總管探查取石變得更易進行，同時降低了膽總管探查術的操作難度及術后結石殘留并發(fā)癥的發(fā)生率，具有一定優(yōu)勢。彭穎等［9］通過對60例膽囊結石并膽總管結石患者的手術研究認為，雙鏡聯(lián)合經(jīng)膽囊管匯入部膽總管微切開手術治療膽囊結石合并膽總管結石操作簡單，術后患者的膽漏發(fā)生少且易于控制，具有經(jīng)LTCBDE和經(jīng)膽總管切開膽道探查二者的優(yōu)點，與本資料結果一致。

雖然本方法相對于其他手術方式具有一定的優(yōu)勢，但仍應嚴格按照手術適應癥選擇手術方式，對于膽總管無擴張，膽總管直徑＜1.0cm的患者，建議仍需行膽總管切開取石+T管引流術避免術后膽道狹窄出現(xiàn)的可能，同時對于膽總管結石＞1.5cm的患者，即使利用膽囊管膽總管仍需切開較大切口才能取出結石，失去了膽總管微切開手術意義，此類患者可考慮直接膽總管切開取石+膽總管一期縫合術治療，對于膽總管下段水腫明顯的患者行膽總管一期縫合會增加患者術后膽瘺發(fā)生可能，建議留置T管減壓處理，故對于不同患者仍需術前完善相關檢查，根據(jù)手術適應癥選擇手術方式。

本資料通過對26例膽總管結石的微創(chuàng)手術治療，均順利完成，且術后未出現(xiàn)結石殘留、膽瘺等手術并發(fā)癥發(fā)生，降低了患者術后帶T管的痛苦，避免了術后拔管及拔管后膽瘺行二次手術的出現(xiàn)。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊管聯(lián)合膽總管微切開取石并膽道一期縫合術對治療膽總管結石較為安全可靠，值得在臨床推廣使用。