陳建伯　王云玲

【摘要】 目的 探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的臨床價(jià)值。方法 36例膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者均采用腹腔鏡輔助定位， 右上腹壁小切口將膽囊底提出腹壁外， 切開(kāi)膽囊底部， 應(yīng)用膽道鏡進(jìn)行取石， 保留膽囊， 觀察治療效果。結(jié)果 36例患者成功進(jìn)行了保膽取石術(shù)， 手術(shù)操作時(shí)間70～220 min。手術(shù)難易度不等， 膽囊體內(nèi)結(jié)石容易取出， 膽囊頸部結(jié)石較難取出， 膽囊管結(jié)石最難取出?；颊咝g(shù)后彩超復(fù)查膽囊功能恢復(fù)良好， 短期內(nèi)未見(jiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎療效可靠， 保留了有功能的膽囊， 具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石；膽囊炎；腹腔鏡； 膽道鏡；取石；保膽

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.07.003

Experience of laparoscopic combined with choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction in the treatment of gallstone complicated with cholecystitis CHEN Jian-bo， WANG Yun-ling. Department of General Surgery， Zhengzhou City First Peoples Hospital， Zhengzhou 450000， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical value of laparoscopic combined with choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction in the treatment of gallstone complicated with cholecystitis. Methods A total of 36 patients with gallstone complicated with cholecystitis received laparoscope-assisted localization， the bottom of gallbladder is pulled out of abdominal wall through a small incision in the right upper abdominal wall， and choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction was applied through opened bottom. Curative effect was observed. Results All the 36 patients received successful gallbladder preservation stone extraction， and their operation time was 70～220 min. Extraction of stone inside body of gallbladder was easy， followed by hard extraction of stone in neck of gallbladder. It is hardest for extraction cystic duct stone. Postoperative examination by color Doppler ultrasound showed good rehabilitation in patients， without short-term recurrence of gallstone. Conclusion Combination of laparoscopic and choledochoscopic gallbladder preservation stone extraction provides creditable effect in treating gallstone complicated with cholecystitis， and preserves gallbladder function. This method contains value for clinical promotion and application.

【Key words】 Gallstone； Cholecystitis； Laparoscope； Choledochoscope； Stone extraction； Gallbladder preservation

膽囊結(jié)石伴膽囊炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病， 發(fā)病率為5%～10%[1]。目前膽囊結(jié)石伴膽囊炎的治療方法有三種：一是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)， 屬于傳統(tǒng)手術(shù)；二是腹腔鏡膽囊切除術(shù)， 被認(rèn)為是治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的“金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式”；三是微創(chuàng)保膽取石術(shù)， 取出結(jié)石， 保留膽囊， 是一種新理念手術(shù)方式。膽囊切除后一系列繼發(fā)癥的出現(xiàn)， 以及人們對(duì)膽囊重要功能的進(jìn)一步理解， 使人們逐漸認(rèn)識(shí)到膽囊切除術(shù)的許多弊端。隨著腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)在臨床的推廣應(yīng)用， 膽道系統(tǒng)完整性的保留以及微創(chuàng)保膽取石術(shù)術(shù)后患者的良好狀態(tài)， 微創(chuàng)保膽取石術(shù)的意識(shí)和理念被越來(lái)越多的患者及臨床醫(yī)師所接受， 正在逐步成為治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎的首選方式[2]。現(xiàn)將本院2012年1月～2014年12月3年中采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽囊炎36例患者臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 36例患者均因右上腹疼痛伴有或不伴有惡心嘔吐， 明確診斷為膽囊結(jié)石伴膽囊炎后入院治療。男10例， 女26 例， 年齡15～69歲， 平均年齡40歲。單發(fā)結(jié)石10例， 多發(fā)結(jié)石26例（含泥沙樣結(jié)石1例， 充滿型結(jié)石2例）， 最大結(jié)石直徑約3 cm。36例患者膽囊炎病變輕重不同， 腫瘤標(biāo)記物檢查均為陰性， 36例患者中31例患者膽囊病變較輕， 符合一般保膽取石的要求。另5例患者不符合一般保膽取石要求， 病情分別如下：①例1：肥胖女性患者， 48歲， 彩超提示膽囊壁厚、多發(fā)結(jié)石；CT提示膽囊多發(fā)結(jié)石， 膽囊增大；磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查膽囊增大、壁厚、多發(fā)結(jié)石；術(shù)中探查膽囊腫大， 張力高， 膽囊壁厚約5 mm， 質(zhì)韌， 囊內(nèi)含少量深墨綠色粘稠膽汁及10余枚大小不等結(jié)石， 最大結(jié)石直徑約3 cm， 膽囊頸部有結(jié)石嵌頓。②例2：男性患者， 25歲， 彩超提示膽囊增大、多發(fā)結(jié)石及膽囊內(nèi)沉積物；CT提示膽囊多發(fā)結(jié)石， 膽囊飽滿；MRCP檢查膽囊增大、飽滿、多發(fā)結(jié)石；術(shù)中探查膽囊壁厚約4 mm， 質(zhì)較軟， 囊內(nèi)含少量黃綠色粘稠膽汁， 較多泥沙樣結(jié)石及多枚小結(jié)石。③例3：男性患者， 69歲， 彩超提示膽囊多發(fā)結(jié)石；MRCP提示膽囊多發(fā)結(jié)石；術(shù)中探查膽囊無(wú)明顯腫大， 膽囊壁厚約3 mm， 質(zhì)較軟， 囊內(nèi)含少量黃綠色粘稠膽汁及少量泥沙樣結(jié)石、數(shù)枚小結(jié)石。④例4：女性患者， 30歲， 彩超提示膽囊頸管結(jié)石伴膽囊萎縮；CT提示膽囊未見(jiàn)顯示， 膽囊窩條形高密度影；MRCP提示膽囊顯影不明確；術(shù)中探查膽囊質(zhì)軟， 壁不厚， 囊內(nèi)含少量“白膽汁”。⑤例5：男性患者， 51歲， 彩超提示膽囊結(jié)石；CT提示膽囊頸部結(jié)石及膽囊管結(jié)石；MRCP提示膽囊結(jié)石；術(shù)中探查膽囊質(zhì)軟， 壁不厚， 囊內(nèi)含少量“白膽汁”。36例患者均采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。

患者及家屬保膽意識(shí)堅(jiān)定， 接受結(jié)石殘留或結(jié)石復(fù)發(fā)可能， 同意二次手術(shù)可能并簽訂相關(guān)協(xié)議書(shū)。術(shù)前患者均行肝膽胰彩超檢查、上腹部CT檢查及MRCP檢查， 充分了解膽囊結(jié)石、膽囊、膽囊管及膽道系統(tǒng)情況。均行腫瘤標(biāo)志物檢查。患者膽囊炎癥伴疼痛明確， 故未行膽囊脂餐試驗(yàn)（作者認(rèn)為膽囊炎癥時(shí)及膽囊管阻塞時(shí)此實(shí)驗(yàn)意義不大）。術(shù)前均行抗感染治療， 待炎癥消退或好轉(zhuǎn)后擇期行手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前各項(xiàng)檢查完善， 均無(wú)手術(shù)禁忌證。術(shù)前及術(shù)中均首先證實(shí)患者膽囊無(wú)以下情況：癌變， 瓷化硬化， 化膿壞疽穿孔， 畸形， 囊內(nèi)分隔。術(shù)中觀察膽囊壁色澤、質(zhì)地基本正常。

1. 2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉， 頭高腳低仰臥位。在臍上緣切口穿刺1 cm 套管， 建立氣腹， 置入腹腔鏡， 探查腹腔， 鏡下仔細(xì)觀察膽囊情況并確定膽囊底位置， 在其體表投影位皮膚做3 cm 左右切口， 逐層分離腹壁入腹， 用無(wú)損傷抓鉗夾持膽囊底部， 將膽囊底牽出腹壁切口外， 在膽囊底周邊縫3根10號(hào)絲線與切口處腹壁皮膚固定， 將膽囊懸吊。電刀切開(kāi)膽囊底約1 cm（可依據(jù)結(jié)石大小延長(zhǎng)切口）， 切口周圍圍置紗布防止膽汁及沖洗液等流入腹腔， 切開(kāi)同時(shí)用吸引器及時(shí)吸凈膽汁， 置入膽道鏡， 觀察囊內(nèi)結(jié)石情況。大結(jié)石可以直接用取石鉗取出， 小結(jié)石可通過(guò)膽道鏡置入取石網(wǎng)直視下取盡結(jié)石， 細(xì)小結(jié)石及泥沙樣結(jié)石通過(guò)膽道鏡注入生理鹽水沖洗干凈， 最后探查證實(shí)膽囊管見(jiàn)有膽汁流入膽囊。用4-0可吸收線連續(xù)或間斷全層縫合膽囊切口， 漿肌層間斷加固縫合切口， 將膽囊放回腹腔。再次建立氣腹， 用腹腔鏡再次檢查腹腔， 吸凈膽囊周圍滲液， 觀察膽囊及周圍組織器官有無(wú)滲血、膽漏， 膽囊下放置引流管一根， 右腹壁戳孔引出。退鏡、排氣， 3-0可吸收線縫合腹壁各層， 皮下縫合皮膚， 腹帶加壓包扎切口。

2 結(jié)果

36例患者均完成微創(chuàng)保膽取石手術(shù)， 未行膽囊切除術(shù)， 手術(shù)操作時(shí)間70～220 min。手術(shù)難易度不等， 膽囊體內(nèi)結(jié)石容易取出， 膽囊頸部結(jié)石較難取出， 膽囊管結(jié)石最難取出。取出結(jié)石大小不等， 多數(shù)為膽固醇結(jié)石， 少數(shù)為膽紅素結(jié)石、混合結(jié)石， 1例為黑結(jié)石（類圓形， 色黑， 表面有毛刺）。術(shù)中出血約10～20 ml。術(shù)后患者無(wú)明顯腹痛腹脹， 術(shù)后24 h可下床活動(dòng)， 24 h 后可流質(zhì)飲食， 術(shù)后順利康復(fù)， 術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、腹腔感染、切口感染等繼發(fā)癥， 痊愈出院， 住院時(shí)間7～14 d， 出院前復(fù)查彩超未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石殘留。出院后3、6、12個(gè)月分別行彩超檢查未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)， 未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石， 膽囊大小形態(tài)功能基本正常， 術(shù)后隨訪患者未訴消化系統(tǒng)明顯不適癥狀。

3 討論

膽囊結(jié)石伴膽囊炎的治療理念分為兩大派[3]：一是膽囊切除術(shù)， 一勞永逸解決了膽囊結(jié)石膽囊炎問(wèn)題， 但喪失了膽囊及其功能。二是保膽取石術(shù)， 取出結(jié)石、消除炎癥， 恢復(fù)膽囊的功能， 但存在結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。兩種觀念出發(fā)點(diǎn)不同， 各有利弊， 針對(duì)膽囊結(jié)石伴膽囊炎的患者， 要結(jié)合患者的病情、患者及家屬的意向， 決定適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。膽囊是消化系統(tǒng)的重要器官之一， 具有重要的功能：①具有濃縮膽汁、排出膽汁和調(diào)節(jié)膽道系統(tǒng)內(nèi)膽汁壓力的作用；②具有一定的免疫功能， 膽囊黏膜能分泌IgA抗體， 是腸道IgA的成分之一。膽囊切除后的弊端有：①由于缺乏膽囊濃縮膽汁、排放膽汁的功能， 部分患者進(jìn)食后會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹瀉等消化不良等癥狀， 部分患者還會(huì)出現(xiàn)膽汁胃食管返流等綜合征[4]， 導(dǎo)致患者消化功能不良， 體重下降， 影響患者的正常工作和生活。②膽囊切除有可能導(dǎo)致膽總管及肝組織的損傷， 甚至死亡[5]。③膽囊切除后部分患者會(huì)出現(xiàn)膽總管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的現(xiàn)象[6]， 病程短、癥狀輕、膽囊功能良好的患者膽囊切除后更容易出現(xiàn)。④膽囊切除后膽總管、肝內(nèi)外膽管結(jié)石發(fā)病率增高[7]。⑤有文獻(xiàn)報(bào)告膽囊切除后腸癌發(fā)病率升高[8， 9]。

醫(yī)師是幫助患者治病的人員， 不要把自身意志強(qiáng)加給患者， 應(yīng)將兩種手術(shù)方式的利弊充分告訴患者， 由患者來(lái)選擇。當(dāng)然如果膽囊的病變已經(jīng)到了無(wú)法保留的程度， 如膽囊癌變， 膽囊瓷化硬化， 膽囊化膿壞疽穿孔等， 則應(yīng)明確告訴患者， 切除膽囊才可能恢復(fù)健康。如果膽囊結(jié)石僅引起膽囊良性病變， 如炎癥， 預(yù)計(jì)取出結(jié)石后膽囊一般可以恢復(fù)正常， 也應(yīng)如實(shí)告訴患者， 由患者選擇。在臨床實(shí)踐工作中， 單純膽囊結(jié)石不伴疼痛等臨床表現(xiàn)的患者一般不會(huì)行保膽取石術(shù)。出現(xiàn)疼痛等臨床表現(xiàn)的膽囊結(jié)石患者一般都希望行保膽取石術(shù)， 患者都希望既能把結(jié)石取出、炎癥消退、恢復(fù)健康， 又能保住膽囊， 所以保膽取石術(shù)在患者這一方有著非常大的吸引力。目前的醫(yī)療技術(shù)和條件從理論上講也能完全做到取出結(jié)石保留膽囊， 因此臨床醫(yī)師的理念起著非常大的作用， 手術(shù)醫(yī)師術(shù)前和患者及家屬談話時(shí)， 夸大膽囊切除的好處或夸大保膽取石的好處， 會(huì)直接影響患者及家屬的選擇。膽囊切除術(shù)和保膽取石術(shù)都能解決大多數(shù)膽囊結(jié)石伴膽囊炎患者的病痛， 但是保膽取石術(shù)能使患者達(dá)到生理性康復(fù)， 而膽囊切除術(shù)只能達(dá)到臨床康復(fù)， 毋庸置疑生理性康復(fù)才是臨床醫(yī)師追求的最高目標(biāo)。膽囊不是形成結(jié)石的原因， 只是形成結(jié)石的場(chǎng)所， 結(jié)石形成的主要原因是膽汁的成分， 而膽汁是由肝臟分泌的， 調(diào)節(jié)膽汁的質(zhì)量才是避免結(jié)石形成的根本方法。膽囊切除后的確不會(huì)再有膽囊結(jié)石， 但是因?yàn)槟懼馁|(zhì)量沒(méi)有得到根本的改善， 肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成會(huì)增多， 尤其是膽總管結(jié)石的發(fā)病率明顯上升。肝膽外科醫(yī)師都明白：膽總管結(jié)石的治療原則是將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出， 恢復(fù)膽總管通暢， 不會(huì)因膽總管結(jié)石有復(fù)發(fā)可能而將膽總管切除， 除非膽總管硬化、狹窄或癌變等。泌尿外科醫(yī)師都明白：泌尿系結(jié)石的首選治療方案也是通過(guò)各種方法將泌尿系內(nèi)的結(jié)石取出或排出， 而不會(huì)首先選擇將腎切除或?qū)⑤斈蚬芮谐?因此因膽囊結(jié)石引起的膽囊炎等良性病變， 也大可不必以切除膽囊為代價(jià)， 取出膽囊內(nèi)的結(jié)石， 消除引起膽囊炎的主要病因， 膽囊炎即可逐漸消退， 膽囊即可逐漸恢復(fù)正常。任何疾病都有復(fù)發(fā)可能， 而造成部分臨床醫(yī)師不能接受膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)是因?yàn)槟懩抑挥?個(gè)， 一旦切除不會(huì)再有， 膽囊切除后的某些繼發(fā)癥將會(huì)逐漸出現(xiàn)， 會(huì)給一些患者帶來(lái)終生痛苦， 臨床手術(shù)醫(yī)師應(yīng)本著為患者最大利益著想， 慎重選擇膽囊切除術(shù)。保膽取石術(shù)后， 即使結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留也可二次手術(shù)治療， 這也是許多要求保膽取石患者的理念。著名肝膽外科專家黃志強(qiáng)[10]院士指出：“膽囊是一個(gè)器官， 不能因一顆結(jié)石而輕易切除膽囊。單純以傳統(tǒng)的外科方法治療膽石病的時(shí)代已經(jīng)過(guò)去， 多學(xué)科、多方法、多途徑的治療已成了今后的趨向?！?

傳統(tǒng)的保膽取石理念是術(shù)前行膽囊脂餐試驗(yàn)， 膽囊收縮幅度在30%以上， 證實(shí)膽囊功能基本正常， 才能行保膽取石術(shù)。但是因膽囊結(jié)石導(dǎo)致膽囊炎的患者， 膽囊明顯病變時(shí)， 膽囊收縮功能不可能正常， 尤其是膽囊頸部結(jié)石及膽囊管結(jié)石， 這類患者不適合行膽囊脂餐試驗(yàn)。將膽囊結(jié)石取出， 病因解除后， 膽囊形態(tài)及功能就有可能逐漸恢復(fù)正常。本組病例均未行膽囊脂餐試驗(yàn)， 按照傳統(tǒng)的保膽取石理念， 其中5例患者的膽囊不能保留， 應(yīng)該切除。目前這5例患者術(shù)后復(fù)查還未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)。所以在明確膽囊病變?yōu)榱夹圆∽儯?有可能恢復(fù)正常， 并且與患者及家屬充分溝通病情， 患者及家屬接受結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)可能， 可以適當(dāng)擴(kuò)大保膽取石的應(yīng)用對(duì)象， 可以使更多的患者保留膽囊。

微創(chuàng)保膽取石術(shù)不僅取出了膽囊內(nèi)的結(jié)石， 而且保留了有功能的膽囊， 明顯提高了患者術(shù)后的生存質(zhì)量， 這對(duì)于年輕患者的意義尤為重大。內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)是新技術(shù)、新概念， 保膽是目的， 取石是手段， 新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)通過(guò)內(nèi)鏡可以直視膽囊腔內(nèi)的情況， 可以在直視下取凈視野內(nèi)的結(jié)石， 大大降低了結(jié)石殘留率。新式微創(chuàng)保膽取石術(shù)保留了膽囊， 保留了膽道系統(tǒng)的完整性， 避免了膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)的繼發(fā)癥狀；同時(shí)避免了膽囊切除過(guò)程可能導(dǎo)致的膽道及肝臟損傷。有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)率為2%～7%[11]， 與正常人群的膽囊結(jié)石發(fā)病率接近。術(shù)后可口服溶石藥物治療， 能有效減少結(jié)石復(fù)發(fā)， 微創(chuàng)保膽取石術(shù)的效果還有待更進(jìn)一步的研究和長(zhǎng)期隨訪。

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[收稿日期：2015-10-12]