氟斑牙美白治療的研究進(jìn)展

張文怡 張 健

氟斑牙又稱氟牙癥或者斑釉牙，是一種地方性慢性氟中毒的常見(jiàn)的早期癥狀，在我國(guó)部分地區(qū)病情十分嚴(yán)重。因牙齒呈現(xiàn)黃褐色或白堊色，嚴(yán)重影響笑容及美觀，甚至影響患者的心理及生活質(zhì)量。隨著人們健康意識(shí)不斷提高，對(duì)美的要求越發(fā)迫切，求診患者越來(lái)越多。但如何能夠最小創(chuàng)傷、最大限度達(dá)到治療目的成為臨床醫(yī)生不斷探索的課題，受到研究者的廣泛關(guān)注。本文就氟斑牙的美白方法、效果及未來(lái)發(fā)展作一綜述。

1.氟斑牙的病因、分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

氟斑牙是在牙齒釉質(zhì)發(fā)育過(guò)程中攝入過(guò)量過(guò)多的氟化物，使釉質(zhì)發(fā)育期間牙胚的成釉細(xì)胞受到損害，引起的一種特殊類型的牙釉質(zhì)礦化和發(fā)育不全。氟斑牙釉質(zhì)表面存在礦化不全區(qū)，由于某些化學(xué)反應(yīng)和/或外源性色素的滲入，導(dǎo)致其伴有不同程度的著色，使牙體的顏色和色澤發(fā)生改變。氟斑牙的分類有Smith 分類法、TF 分類法和Dean 分類法等。其中，臨床上較為常用的Smith分類法將氟斑牙分為三型，分別為①白堊型（輕度），主要表現(xiàn)為牙面失去正常光澤，出現(xiàn)不透明的斑塊②著色型（中度），主要表現(xiàn)為牙面出現(xiàn)黃色、黃褐色或棕褐色③缺損型（重度），主要表現(xiàn)為牙面出現(xiàn)淺窩、凹狀缺損［1］。除了影響牙齒發(fā)育，患有嚴(yán)重氟中毒的患者還具有骨病變，即骨骼的氟中毒，其對(duì)人的身體和心理健康具有深遠(yuǎn)的影響。

2.氟斑牙的美白治療方法

氟斑牙的美白治療方法很多，概括起來(lái)大致可以分為兩種: 修復(fù)治療和漂白治療。

2.1 修復(fù)治療 修復(fù)治療對(duì)牙齒顏色的變化顯著而快速，同時(shí)具有牙齒顏色可自行選擇，顏色保持相對(duì)持久，修復(fù)后牙齒整齊等優(yōu)點(diǎn)。目前常用的方法是全冠修復(fù)和貼面修復(fù)。

2.1.1 全冠修復(fù) 全冠修復(fù)材料包括烤瓷熔附金屬全冠和全瓷全冠。在修復(fù)的過(guò)程中，需要對(duì)天然牙進(jìn)行部分磨除預(yù)備，磨損牙釉質(zhì)和部分牙本質(zhì)，有傷及牙髓引起并發(fā)癥的可能，對(duì)牙齒的損害不可逆且價(jià)格昂貴。全冠修復(fù)比瓷貼面修復(fù)能夠獲得更多的粘接面積，固位體抗脫位力也有相應(yīng)優(yōu)勢(shì)。但據(jù)相關(guān)研究報(bào)道，應(yīng)用全冠修復(fù)比應(yīng)用光固化樹(shù)脂貼面修復(fù)的并發(fā)癥更多，遠(yuǎn)期療效欠佳，同時(shí)對(duì)牙體損傷程度更大［2］。

2.1.2 貼面修復(fù) 臨床上氟斑牙患者因前牙美觀問(wèn)題前來(lái)就診時(shí)，醫(yī)生常選用貼面修復(fù)的方法。貼面修復(fù)具有操作簡(jiǎn)便、療效確切、對(duì)牙體組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)材料的不同，貼面修復(fù)可分為瓷貼面和光固化樹(shù)脂貼面。與瓷貼面相比，光固化樹(shù)脂貼面具有較大的缺陷，如密度低，顏色變化老化，表面硬化，邊緣微滲漏等［3,4］。而瓷貼面因色澤穩(wěn)定，維持時(shí)間長(zhǎng)，不易磨耗等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床恢復(fù)牙體形態(tài)、改善色澤的一種常用且效果可靠的美白修復(fù)方式［5］?；谖?chuàng)理念和材料學(xué)的發(fā)展，超薄貼面應(yīng)運(yùn)而生，其厚度低于0. 5 mm，最薄可達(dá)0. 2 mm。超薄貼面的最大優(yōu)勢(shì)是減少牙體預(yù)備量，甚至完全無(wú)預(yù)備［6］，從而盡可能地保留原有天然牙體組織的機(jī)械性能，留存更多的牙釉質(zhì)，能夠增強(qiáng)粘接面積，確保良好的長(zhǎng)期效果；同時(shí)，減輕了手術(shù)期間和手術(shù)后牙齒的敏感性，并且該過(guò)程舒適且易于被患者接受。因超薄貼面的厚度限制，其改善最終修復(fù)的顏色有限，最終修復(fù)后的顏色及色澤效果是由修復(fù)體的瓷塊選擇、粘接劑顏色以及基牙顏色三者的顏色疊加而來(lái)。王明臻等［7］對(duì)1例中度氟斑牙患者采用超薄貼面的方法進(jìn)行美學(xué)修復(fù)，取得了滿意的美觀效果。但是對(duì)于牙體自身著色較重或美白要求較高的患者，有學(xué)者選擇做兩個(gè)不同顏色的試色貼面［6］，將目標(biāo)顏色比色照片和測(cè)試顏色的比色測(cè)試照片同時(shí)發(fā)送給技術(shù)人員以供參考，以確保滿意的結(jié)果。

上述兩種美白修復(fù)治療的美觀效果雖然很好，但是由于氟斑牙牙釉質(zhì)結(jié)構(gòu)的特殊變化使其難以獲得良好的長(zhǎng)期粘接效果，這也是治療中較為困難的問(wèn)題。影響氟斑牙修復(fù)效果的因素很多［8］，如氟斑牙結(jié)構(gòu)變化、粘結(jié)材料的變化、臨床操作的不同等對(duì)氟斑牙牙體進(jìn)行噴磨預(yù)處理［8］、瓷貼面進(jìn)行表面處理［9,10］，及按照操作流程合理應(yīng)用酸蝕粘接方法［8］都能保證一定的粘結(jié)效果，從而相對(duì)減少由于氟斑牙而導(dǎo)致的其他繼發(fā)性疾病、修復(fù)體脫落等問(wèn)題。目前，臨床上用于氟斑牙的粘接方法雖然可以達(dá)到良好的美白效果，但牙釉質(zhì)中氟化物的氟含量很高，耐酸蝕性強(qiáng)，難以獲得良好的酸蝕粘結(jié)效果，從長(zhǎng)期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，還是會(huì)影響修復(fù)體的最終療效［11,12］。

2.2 漂白治療 近年來(lái)，牙齒漂白作為一種可有效改善牙體顏色的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，目前廣泛應(yīng)用于臨床。牙齒漂白治療通常是利用美白劑在牙齒表面發(fā)生氧化還原反應(yīng)或者絡(luò)合反應(yīng)來(lái)消除牙齒表面色素達(dá)到牙齒美白的效果?，F(xiàn)今最常用的漂白劑主要是過(guò)氧化物, 包括過(guò)氧化氫（hydrogen peroxide, HP）和過(guò)氧化脲（carbamide peroxide, CP)。根據(jù)患者不同的就診方式，漂白方法可包括非處方藥物漂白、診室漂白和家庭漂白［13］。不同的漂白方法使用的漂白劑及含量均有變化：診室漂白常用30%-35%HP，家庭漂白多用1%-10%HP 和10%-15%CP。

2.2.1 非處方藥物漂白 非處方類牙齒美白藥物包括美白牙膏，美白牙貼膜，漂白涂膜，漂白凝膠等。該方法成本低，使用方便，但缺乏醫(yī)師指導(dǎo)，隨機(jī)性大，漂白效果不可控。

2.2.2 診室漂白 診室漂白 需要特殊光源的輔助。經(jīng)輔助光源照射后，牙齒漂白劑快速分解，滲透進(jìn)牙釉質(zhì)及牙本質(zhì)小管，并與其中沉積的色素發(fā)生氧化還原反應(yīng)，達(dá)到牙齒快速美白的效果。診室漂白主要有激光漂白和冷光漂白等。激光漂白是漂白藥物中的催化劑被特定波長(zhǎng)的氬離子激光/半導(dǎo)體激光/二氧化碳激光/Nd：YAG 激光/Er：YAG激光等激光激活后，加速催化漂白劑的分解，使其產(chǎn)生自由氧原子，自由氧原子活性很高，可與色素分子廣泛結(jié)合再釋放出來(lái)。而冷光漂白則是使用發(fā)光二極管發(fā)出的冷光光源，經(jīng)專用過(guò)濾片過(guò)濾或阻隔后，減少光源的熱效應(yīng)，降低對(duì)牙髓的損害。與激光美白相比，二者的初期美白效果無(wú)明顯差異，但激光漂白治療中，牙齒的敏感程度更輕，遠(yuǎn)期美白效果也相對(duì)更好［14］。Luk等［15］把250人隨機(jī)分組后將35%HP或10%CP 置于牙面,同時(shí)采用激光照射。結(jié)果表明，在漂白劑和光相互作用下，牙齒的顏色和溫度發(fā)生了顯著變化?？梢钥闯觯す饪梢杂行У靥岣咂讋┑钠仔?，但也會(huì)導(dǎo)致牙齒內(nèi)外溫度升高，容易造成組織損傷。因此，醫(yī)生在使用激光加快牙齒美白速度時(shí)應(yīng)該意識(shí)到它發(fā)生的不良反應(yīng)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，家庭夜間漂白法對(duì)著色型氟斑牙的祛色效果及其與診室冷光漂白聯(lián)合治療的效果相比較，冷光漂白可以加快氟斑牙著色斑的脫色（1～2 周），漂白效率較高，但不會(huì)提高最終脫色率，且椅旁操作時(shí)間較長(zhǎng)。高濃度的冷光美白劑如若操作不當(dāng)，很容易灼傷口腔的軟組織，且更易引起術(shù)中術(shù)后牙齒敏感。冷光美白后的牙半透明性欠佳，常呈白堊色，因此，一次冷光漂白對(duì)中、重度氟斑牙祛色不盡理想［16］。許多研究也表明，診室美白會(huì)使牙齒敏感癥狀嚴(yán)重，還有可能造成牙體不可逆性損傷，雖短期效果良好，但其長(zhǎng)期療效尚不確切［17］。

2.2.3 家庭漂白 自1989年Haywood等［18］報(bào)道了夜間活髓牙漂白技術(shù)（nightguard vital bleaching,NGVB)，即家庭漂白（in-home bleaching）后，變色牙漂白技術(shù)的臨床應(yīng)用也更為廣泛。家庭漂白也稱醫(yī)生指導(dǎo)下的家用漂白（dentist-prescribed home-applied bleaching)，因其破壞性小、價(jià)格低廉、操作方便等優(yōu)點(diǎn), 深受廣大醫(yī)生與患者群體的喜愛(ài)。家庭漂白通常為托盤漂白。取模后制作患者的個(gè)別托盤。患者佩戴托盤前，需先將藥物涂在牙齒表面，因其只需在夜間睡覺(jué)時(shí)佩戴，晨起后摘下，故又可稱之為夜間牙齒漂白。常用的美白劑是10-22%過(guò)氧化脲素（CP）凝膠，一個(gè)療程為連續(xù)使用一個(gè)月。美國(guó)牙科聯(lián)合會(huì)（ADA）推薦使用的漂白劑為10%CP。CP的刺激較小,能低濃度、長(zhǎng)時(shí)間且緩慢地釋放活性成分,持續(xù)發(fā)揮漂白作用。Roberta等［19］認(rèn)為,增大漂白劑的濃度可以加快漂白的速度,但對(duì)于不同濃度的CP，最終治療效果完全相同,且濃度高于10%的CP可明顯降低牙齒表面硬度,故不推薦使用。該臨床實(shí)踐證明，10%CP對(duì)牙周和牙髓均沒(méi)有損害，因此在醫(yī)生指導(dǎo)下，該濃度可為臨床使用提供參考。另外，在美白劑中添加氟化物、硝酸鉀或磷酸鈣，也可以使牙釉質(zhì)再礦化，減輕漂白后牙齒的敏感性和牙釉質(zhì)的脫礦度，增加釉質(zhì)表面的顯微硬度［20,21］。此法適用于大部分或整個(gè)牙弓變色牙，對(duì)輕、中度氟斑牙和四環(huán)素牙的治療效果也可圈可點(diǎn)。家庭漂白只需專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)，不需要光、熱等其他輔助工具，可減少患者的就診時(shí)間，漂白效果也比較理想, 具有一定的安全性、舒適性，因此越來(lái)越廣泛使用。

2.2.4 聯(lián)合漂白 對(duì)氟斑牙病患來(lái)說(shuō)，冷光美白、激光美白、家庭美白方法均有利有弊，單純靠其中的一種方法治療效果均不甚理想。診室漂白對(duì)牙髓的刺激較大，家庭漂白的效果較慢，遠(yuǎn)期效果不穩(wěn)定，聯(lián)合漂白的應(yīng)用極大的改善了此狀態(tài)。臨床上關(guān)于氟斑牙聯(lián)合漂白治療的方法有很多種：包括祛氟劑結(jié)合診室漂白、釉質(zhì)微研磨結(jié)合診室漂白、滲透樹(shù)脂結(jié)合微研磨和漂白術(shù)等。

祛氟劑主要包括強(qiáng)脫色劑（18%鹽酸、水、DM-620粒子表面活性劑）和再礦化劑（單氟磷酸鈉、納米羥基磷灰石）。治療時(shí)，由于不同牙齒的牙齒顏色范圍、形狀和深度不同，同一牙齒不同部位的變色也大不相同。先使用強(qiáng)脫色劑去除沉積在氟斑牙表面的色素，脫色后牙釉質(zhì)表面留下的空隙再由再礦化劑填補(bǔ)。該方法既可極大地減少色素的再附著，又能有效保護(hù)表層牙釉質(zhì)，從而達(dá)到較為良好的治療效果。有學(xué)者進(jìn)行了小鼠氟斑牙模型的實(shí)驗(yàn)研究，觀察了祛氟劑對(duì)小鼠氟斑牙牙釉質(zhì)顯微硬度的影響，結(jié)果顯示：祛氟劑脫色劑可導(dǎo)致氟斑牙牙釉質(zhì)顯微硬度的下降，2周后因唾液的再礦化作用，釉質(zhì)硬度可恢復(fù)至脫色前水平；祛色劑再礦化液可在較短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)釉質(zhì)表面的礦物質(zhì)沉積，提高牙釉質(zhì)的顯微硬度，其臨床使用的安全性也相應(yīng)增加［22］。有研究表明，祛氟劑結(jié)合冷光漂白對(duì)于中重度氟斑牙的治療有效且安全快速，可以得到較好的治療效果［23］。

氟斑牙牙釉質(zhì)在形成晚期，牙釉質(zhì)硬度低于正常牙。牙釉質(zhì)的孔隙主要分布在外1/3層，易于吸附外來(lái)色素［24］，Ali S等［25］應(yīng)用微研磨和美白或復(fù)合樹(shù)脂充填保守微創(chuàng)技術(shù)使重度氟斑牙伴有色素性牙齦炎患者達(dá)到了滿意的效果。這提示我們，微研磨膏與美白劑的結(jié)合發(fā)揮了重要作用。微研磨是借助微研磨膏化學(xué)與機(jī)械相結(jié)合的一種方法，微研磨膏成分是6%的鹽酸及碳化硅顆粒，可以去除釉質(zhì)表面的脫鈣缺損和氟化脫礦產(chǎn)生的白色或棕色斑紋，減少使用美白凝膠的時(shí)間。有文獻(xiàn)報(bào)道牙釉質(zhì)微研磨可以降低牙齒的亮度，但這一過(guò)程并不會(huì)影響漂白的最終效果［26］。牙釉質(zhì)微研磨可以在不造成大量牙齒結(jié)構(gòu)性損失的同時(shí)，去除0.2 mm以內(nèi)的釉質(zhì)著色，既能保持牙面的光滑度和光澤度，又可以漂白技術(shù)聯(lián)合使用，顯著提高美觀性［27］。

滲透樹(shù)脂是一種無(wú)色流動(dòng)性較好的高滲透系數(shù)樹(shù)脂，其僅有基質(zhì)成分而無(wú)填料成分，可借助毛細(xì)作用滲入脫礦釉質(zhì)的微孔內(nèi)，占據(jù)微孔空間并取代因脫礦而喪失的牙體硬組織。滲透樹(shù)脂不僅可以填補(bǔ)釉質(zhì)脫礦區(qū)，顯著提高釉質(zhì)的顯微硬度和拋光性能［28］，而且借助于其與牙釉質(zhì)接近的光線折射率（滲透樹(shù)脂折射率為1.52，釉質(zhì)折射率為1.62），可以獲得更為均一的美學(xué)效果［29,30］。因此，滲透樹(shù)脂作為一種微創(chuàng)的美學(xué)修復(fù)方法，拋光后具有較好的顏色穩(wěn)定性和抗著色能力，常與微研磨、診室或家庭漂白聯(lián)合應(yīng)用來(lái)對(duì)復(fù)雜氟斑牙進(jìn)行綜合治療［31］。Wang 等［32］報(bào)道了首例美學(xué)微創(chuàng)修復(fù)重度氟斑牙的病例。Auschill等［33］運(yùn)用微創(chuàng)滲透樹(shù)脂技術(shù)治療輕中度氟斑牙，并進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，結(jié)果表明滲透樹(shù)脂對(duì)于治療氟斑牙的顏色穩(wěn)定性在短期內(nèi)較好。趙穎等［34］比較了中重度氟斑牙微創(chuàng)修復(fù)的臨床效果和全瓷貼面修復(fù)的臨床效果，發(fā)現(xiàn)兩組美學(xué)效果無(wú)差異性，使用微創(chuàng)修復(fù)在控制牙齒敏感程度上比全瓷貼面具有更好的效果。滲透樹(shù)脂的美學(xué)治療與滲透樹(shù)脂的滲透速率、脫礦區(qū)的深度及釉質(zhì)表層的硬化層厚度相關(guān)。如果樹(shù)脂的滲透速率低，脫礦區(qū)深度較深，釉質(zhì)表層的硬化層過(guò)厚，脫礦區(qū)的微孔結(jié)構(gòu)就不能被樹(shù)脂材料完全封閉，從而降低了美學(xué)治療效果［35］。所以臨床醫(yī)生需要充分了解穿透性樹(shù)脂的材料特性，全面評(píng)估氟斑牙的嚴(yán)重程度和預(yù)后，并結(jié)合患者的不同美學(xué)需求，聯(lián)合運(yùn)用微研磨、漂白、滲透樹(shù)脂等多種方法進(jìn)行個(gè)體化治療。

雖然上述漂白治療方法的原理基本相同，但是多種方法的聯(lián)合使用，就是為了減少、減輕漂白過(guò)程中的并發(fā)癥，并使其達(dá)到較為長(zhǎng)久的美白效果。

3.未來(lái)發(fā)展

目前對(duì)氟斑牙的美白方法有待進(jìn)一步的研究，尚未出現(xiàn)一種公認(rèn)的最為有效、安全的治療方法。當(dāng)然隨著人們不斷地研究，會(huì)有更安全、快速、有效的牙齒美白方法出現(xiàn)。牙齒美白產(chǎn)品的更新速度日新月異，牙齒漂白技術(shù)也日益受到人們的重視。從長(zhǎng)期效果來(lái)看，如何改善和保持漂白效果，同時(shí)減少漂白劑的不良反應(yīng)將成為該技術(shù)未來(lái)的發(fā)展方向。例如使用等離子體射流可以在較短的時(shí)間內(nèi)提供更有效的漂白效果，而不會(huì)造成明顯的溫度升高，這可能會(huì)避免周圍組織的損傷，而降低其對(duì)牙髓、牙釉質(zhì)、全身系統(tǒng)等影響仍需人們進(jìn)一步研究［36，37］。