鄭蘇蓓

中共蘭州市城關(guān)區(qū)委黨校，甘肅 蘭州 730030

通過第六次人口普查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，目前我國達(dá)到60歲以上的（含60歲）少數(shù)民族老年人占全部少數(shù)民族人口的10.50%，65歲以上（含65歲）老年人占全部少數(shù)民族人口的6.99%。其中有17個(gè)少數(shù)民族65歲以上（含65歲）老年人人口已經(jīng)超過7%的國際標(biāo)準(zhǔn)，有14個(gè)已經(jīng)步入老齡化。西部縣區(qū)較之內(nèi)陸地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相對滯后，養(yǎng)老保障體系不完善，未富先老特點(diǎn)更加明顯，加之民族文化的多元性，使該地區(qū)老齡化應(yīng)對面臨更多的特殊性與復(fù)雜性。“一帶一路”背景下，開放了經(jīng)濟(jì)，促進(jìn)了國際間各產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)交流合作，促進(jìn)了各民族交往交流交融，對我國的養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)也是一個(gè)極大的契機(jī)。蘭州市城關(guān)區(qū)作為絲綢之路黃金走廊上的重要節(jié)點(diǎn)城區(qū)，必須根據(jù)該地區(qū)老齡化實(shí)際，把傳統(tǒng)的血親原生家庭作為養(yǎng)老體系的構(gòu)建基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上依托虛擬智慧平臺(tái)進(jìn)行居家服務(wù)，再引入社會(huì)資源機(jī)構(gòu)作為補(bǔ)充，共同構(gòu)建一個(gè)適應(yīng)本地區(qū)特點(diǎn)和要求的綜合養(yǎng)老體系。然后借力“一帶一路”國際大舞臺(tái)，抓住機(jī)遇、迎接世界挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的健康穩(wěn)步發(fā)展，使本地區(qū)老人老有所養(yǎng)、老有所依、老有所樂、老有所安。

一、應(yīng)對老齡化問題現(xiàn)狀分析

如何應(yīng)對老齡化，目前在全球領(lǐng)域都是熱點(diǎn)、焦點(diǎn)、難點(diǎn)，而這個(gè)點(diǎn)很大程度上又主要涉及不發(fā)達(dá)地區(qū)的老年人。由于我國地域遼闊、地區(qū)發(fā)展差異較大，西北縣區(qū)幾乎都是經(jīng)濟(jì)發(fā)展欠發(fā)達(dá)地區(qū)。這些地區(qū)的老年人沒有養(yǎng)老資金的積累，養(yǎng)老需求差異化沒有體系支持，精神贍養(yǎng)明顯缺乏，老齡化問題逐漸顯現(xiàn)。

（一）國外應(yīng)對老齡化問題的研究

國外應(yīng)對老齡化問題的研究，可以追溯到20世紀(jì)80年代在世界衛(wèi)生大會(huì)上“健康老齡化的決定性因素”作為老齡化的主要關(guān)注領(lǐng)域被提出。隨后在哥本哈根會(huì)議世界衛(wèi)生組織進(jìn)一步提出了健康老齡化的相關(guān)戰(zhàn)略。在第二屆世界老齡大會(huì)上世界衛(wèi)生組織對老齡化問題的關(guān)注點(diǎn)由健康老齡化開始向積極老齡化聚焦，并擬定了“積極老齡化”建議書。后來世界衛(wèi)生組織根據(jù)建議書的內(nèi)容出臺(tái)了一份關(guān)于積極老齡化的政策框架報(bào)告。此后，積極老齡化的觀點(diǎn)成為越來越多的國家應(yīng)對老齡化問題的新視角。

（二）我國應(yīng)對老齡化問題的研究

養(yǎng)老孝老敬老是中華民族的傳統(tǒng)美德，政府始終堅(jiān)持將實(shí)現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)、老有所為、老有所樂”作為工作目標(biāo)。2006年有關(guān)“老年人合法權(quán)益保障”的內(nèi)容已經(jīng)出現(xiàn)在了《中國老齡事業(yè)的發(fā)展》白皮書中，這體現(xiàn)出我們國家的老齡工作也適應(yīng)趨勢從“以需求為導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“以權(quán)利為導(dǎo)向”。“十一五”規(guī)劃綱要我們首次提出：要加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療救助、家庭病床等關(guān)系到老年人的服務(wù)設(shè)施建設(shè)。“十三五”規(guī)劃綱要進(jìn)一步提出：要推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，探索建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度。進(jìn)一步推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)市場化，政府通過購買服務(wù)、股權(quán)合作等方式支持各類多元主體參與增加養(yǎng)老服務(wù)及產(chǎn)品供給。通過上述內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，在應(yīng)對人口老齡化的問題上，中國已經(jīng)從傳統(tǒng)的健康老齡化進(jìn)一步發(fā)展到積極老齡化，不再單一的以傳統(tǒng)的延長壽命為目標(biāo)，而是以提高老年人生命生活質(zhì)量為核心。

但是，無論是國外還是國內(nèi)，西部部分縣區(qū)老齡人群一直是鮮有人關(guān)注的群體，現(xiàn)有研究大多習(xí)慣性沿用一般的方法和標(biāo)準(zhǔn)，缺乏差異化探索的視角。

二、西部縣區(qū)老齡化及養(yǎng)老的內(nèi)在生長態(tài)勢

蘭州處在中國版圖的幾何中心，是青藏高原、內(nèi)蒙古高原和黃土高原三大高原交匯區(qū)域，也是絲綢之路經(jīng)濟(jì)帶的重要節(jié)點(diǎn)城市。現(xiàn)有56個(gè)少數(shù)民族居住，其中少數(shù)民族常住人口13.4萬人，流動(dòng)人口6.16萬人，是一個(gè)典型的多民族散雜居的省會(huì)城市。蘭州市南北群山環(huán)抱，東西黃河穿城而過，具有帶狀盆地城市的特征，自然條件和發(fā)展空間都較弱，發(fā)展速度低于中東部城市。蘭州市的中心城區(qū)城關(guān)區(qū)總面積207.83km2，下轄25個(gè)街道，129個(gè)城市社區(qū)、22個(gè)村社區(qū)，居住著漢、回、藏、滿、蒙古、維吾爾等36個(gè)民族，是西北少數(shù)民族人口多、分布廣的縣區(qū)之一。

（一）西部縣區(qū)老齡人口未富先老

在城關(guān)區(qū)未富先老的狀況很突出，大多數(shù)人還沒有致富就進(jìn)入老齡。筆者經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)：在西部與全國一樣，同時(shí)跨入持續(xù)老年化狀態(tài)。例如城關(guān)區(qū)的民族村，該村位于海拔2 000多m處的皋蘭山頂，民族村老齡化比較嚴(yán)重，老年人口規(guī)模不斷擴(kuò)大。目前村里的老人年齡在60至80歲之間，大多已經(jīng)進(jìn)入被贍養(yǎng)年齡，全村經(jīng)濟(jì)來源主要靠家庭養(yǎng)殖。由于交通不便、自然條件差，經(jīng)濟(jì)落后等原因，該村老人養(yǎng)老資源共給主要靠自己儲(chǔ)備。近年來，外部物價(jià)指數(shù)和消費(fèi)水平不斷提高，老人靠自己的積蓄獨(dú)立負(fù)責(zé)自己養(yǎng)老越來越力不從心。另外，近些年越來越多的青壯年勞動(dòng)力外流，村子里很多家庭剩下的是老人和孩子。這就造成老人的收入不僅要支付自己的養(yǎng)老費(fèi)用，還要面臨“啃老”。當(dāng)老人的身體狀況隨著年齡增長逐年下降，出現(xiàn)一些病癥，個(gè)人養(yǎng)老供給不足的問題就凸顯出來。

（二）地區(qū)習(xí)俗對養(yǎng)老保障方式影響較大

在大部分該地區(qū)老人的傳統(tǒng)觀念里，養(yǎng)老更多的是要依靠自己。依靠自己，既是保障自己老年生活的一種手段，也是鞏固老人在家庭中的權(quán)威地位的一種方式，使老人在物質(zhì)和精神方面都得到自己滿足。仍以民族村為例，受傳統(tǒng)觀念的影響，村子里的老人在養(yǎng)老時(shí)首選自給自足。此外西部縣區(qū)的養(yǎng)老常常和本地區(qū)家規(guī)、族規(guī)、村約等有密切聯(lián)系。在很多民間議事組織的管理者和村規(guī)民約中，孝敬父母、贍養(yǎng)老人是放在首要位置的，如果觸犯會(huì)受到嚴(yán)厲的懲罰。在這些因素的影響下，本地區(qū)的家庭養(yǎng)老具有根深蒂固的基礎(chǔ)。

（三）多元主體合作參與養(yǎng)老服務(wù)多重失靈

筆者結(jié)合對城關(guān)區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，城關(guān)區(qū)在此方面已經(jīng)取得一定成就，但在進(jìn)一步推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)多元化、社會(huì)化的過程中，政府、市場、社會(huì)組織等相關(guān)主體在資源配置中處于一種失靈狀態(tài)。

1.政府職能缺位，養(yǎng)老服務(wù)扶持政策不夠健全。近幾年，甘肅省出臺(tái)了30余個(gè)有關(guān)養(yǎng)老服務(wù)的規(guī)章及規(guī)范性文件，但這些規(guī)章文件比較零散，缺乏系統(tǒng)性，具體操作時(shí)職責(zé)、權(quán)限不清，導(dǎo)致扶持政策落實(shí)難度很大。

2.政府職能越位，市場因素發(fā)展困難。政府在社會(huì)養(yǎng)老體系構(gòu)建中承擔(dān)了不屬于自己職能范圍的事物，使養(yǎng)老服務(wù)的多元合作主體變?yōu)樾问街髁x，不利于激發(fā)市場因素的積極性和能力的提高。

3.西部縣區(qū)社會(huì)組織發(fā)育滯后，不利于個(gè)性化差異化發(fā)展。社會(huì)組織式是養(yǎng)老服務(wù)的基本提供者。目前西部縣區(qū)社會(huì)組織呈現(xiàn)數(shù)量少、增速慢、規(guī)模小等特點(diǎn)。據(jù)民政部統(tǒng)計(jì)年鑒顯示，2019年西部縣區(qū)擁有社會(huì)組織70 139個(gè)。同年全國每萬人擁有3.55個(gè)社會(huì)組織，社會(huì)組織年均增長率10.91%。而西部縣區(qū)每萬人擁有3.21個(gè)社會(huì)組織，社會(huì)組織年均增長率只有9.79%。發(fā)育滯后的社會(huì)組織在客觀上制約了西部縣區(qū)養(yǎng)老保障體系提供尊重地區(qū)習(xí)慣、符合地區(qū)習(xí)俗的差異化、個(gè)性化服務(wù)。

三、政策的完善及體系的構(gòu)建

（一）西部縣區(qū)養(yǎng)老保障要加強(qiáng)差異化探索

西部縣區(qū)由于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的差距、特殊的文化特征和面臨風(fēng)險(xiǎn)的特殊性，在現(xiàn)代養(yǎng)老保障制度植入的過程中，基于地區(qū)平等的考慮，在設(shè)計(jì)養(yǎng)老保障制度供給時(shí)要進(jìn)行差異化探索，進(jìn)而將養(yǎng)老保障制度安排的一般性與西部縣區(qū)的實(shí)踐特殊性相結(jié)合而形成差異化的制度設(shè)計(jì)。比如少數(shù)民族在歷史發(fā)展的過程中探索積累了多元化家庭養(yǎng)老方式，像藏族的“當(dāng)家制”；哈薩克族的“還子制”和“幼子繼承制”。究其根本主要因?yàn)樯贁?shù)民族在歷史上長期在艱苦的環(huán)境中生存，通過家庭的組織形式進(jìn)行合理分工、應(yīng)對各種自然風(fēng)險(xiǎn)，逐步形成了具有其各自民族特色的家庭養(yǎng)老方式，這種方式根植于民族文化內(nèi)核，形成了較強(qiáng)的約束機(jī)制。相比新型養(yǎng)老保障，老人更加信任傳統(tǒng)保障，從感情上也更加接受家庭養(yǎng)老保障。所以在進(jìn)行差異化探索的過程中，要更多考慮怎么通過制度設(shè)計(jì)發(fā)揮傳統(tǒng)養(yǎng)老保障形式的現(xiàn)代功能。

（二）加強(qiáng)政府的內(nèi)部元治理，構(gòu)建“大養(yǎng)老”模式

在進(jìn)行政策的完善及體系的構(gòu)建的過程中，加強(qiáng)差異化探索是思考的基本方向，但不能忽視這些年因?yàn)樯叩淖兓敖?jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，傳統(tǒng)的習(xí)俗也在發(fā)生著變化，有些甚至在慢慢消失。所以筆者認(rèn)為加強(qiáng)政府的內(nèi)部元治理，重塑西部縣區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給“大養(yǎng)老”模式是一個(gè)很好的選擇。具體指在政府內(nèi)部元治理視角下，構(gòu)建“一核多元”型的養(yǎng)老服務(wù)供給模式及“一主多元”型養(yǎng)老服務(wù)供給體系。與以往模式相比這種模式不僅要強(qiáng)調(diào)政府、市場、社會(huì)組織等相關(guān)主體合作參與，主要是政府在運(yùn)行過程中要站位“元治”突出核心地位和主導(dǎo)作用，在政府主導(dǎo)下市場、社會(huì)組織等相關(guān)主體通過互助、協(xié)商、合作等方式遵循市場化運(yùn)行機(jī)制參與供給。同時(shí)在治理結(jié)構(gòu)上政府依舊站位“元治”，與大社會(huì)積極多方式結(jié)合。比如可以成立常設(shè)性領(lǐng)導(dǎo)小組，通過定期的聯(lián)席會(huì)議形成權(quán)責(zé)清晰的 “大養(yǎng)老”組織體制和工作機(jī)制。

（三）在西部縣區(qū)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展

在西部縣區(qū)推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，是改善本地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系的重要方式。縱觀國內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，有三大代表：青島實(shí)施的將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度及各方面資源整合發(fā)展的模式；上海實(shí)施的由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來搭建平臺(tái)，吸引醫(yī)療資源與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組團(tuán)發(fā)展的模式；居家、社區(qū)和社會(huì)機(jī)構(gòu)相結(jié)合，共同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，極具本土化特色的蘇州模式。對三種模式進(jìn)行借鑒篩選，筆者認(rèn)為西部縣區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展方向應(yīng)該具有以下內(nèi)容：第一，構(gòu)建多元化融資機(jī)制和互聯(lián)互通的支付平臺(tái)。一方面，借鑒青島模式將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與長期護(hù)理保險(xiǎn)制度整合，財(cái)政加大對參保居民的繳費(fèi)補(bǔ)貼，建立長效機(jī)制，多元化為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)籌集資金；另一方面可以把養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自身內(nèi)設(shè)的醫(yī)療服務(wù)部門，在具備相關(guān)資質(zhì)的前提下納入醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。這樣老人在養(yǎng)老過程中，在這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保補(bǔ)貼報(bào)銷的醫(yī)療診療服務(wù)。這樣既方便了老人，也從一定程度上緩解養(yǎng)護(hù)費(fèi)用短缺的問題。第二，政府進(jìn)行政策扶持。通過惠醫(yī)扶老政策給參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會(huì)力量吃上“定心丸”。因?yàn)閺膶?shí)踐來看，社會(huì)力量在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合過程中面臨諸多阻力和風(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)候由政府來制定并落實(shí)扶持政策是關(guān)鍵。第三，打破部門壁壘，建立互動(dòng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，以此來促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有效銜接。政府首先要明確“元治”，理清權(quán)能部門的職責(zé)與權(quán)力邊界。接下來要堅(jiān)持政府主導(dǎo)、政策扶持、社會(huì)參與、市場運(yùn)作的原則，健全以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充的體系，建立互動(dòng)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，不斷提高服務(wù)水平，推進(jìn)行業(yè)發(fā)展，滿足群眾需求。