急性侵襲性真菌性鼻竇炎并發(fā)海綿竇綜合征一例

楊永麒，涂博，曹慶松，李輝

暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 廣州 510630

急性侵襲性真菌性鼻竇炎(acute invasive fungal rhinosinusitis，AIFRS)是指真菌菌絲侵入鼻黏膜、血管、神經(jīng)等，引起組織壞死的一種真菌感染性疾病。AIFRS患者死亡率高于50%。因此，早期診斷、早期啟動(dòng)治療對(duì)提高患者生存率至關(guān)重要。本文報(bào)道一例典型的急性侵襲性真菌性鼻竇炎并發(fā)海綿竇綜合征患者并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 患者病史 患者女性，22歲，因“反復(fù)發(fā)熱、面部腫脹、視力下降15 d”于2019 年11 月29 日入院?；颊?5 d 前出現(xiàn)發(fā)熱、面部腫脹，最高體溫38.3℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予對(duì)癥治療后癥狀無(wú)明顯緩解，逐漸出現(xiàn)頭面部、眼瞼腫脹，以右面頰為主，伴有右結(jié)膜充血，右眼視力逐漸下降，最后至失明。就診于我院，以“面部感染查因”收入我院ICU。既往有“1型糖尿病”病史3年，未規(guī)律治療。

1.2 診治經(jīng)過(guò) 入院查體，生命體征平穩(wěn)，體溫37.8℃，神清。頭面部腫脹以右面頰及上唇部為主。雙側(cè)瞳孔不等大等圓，右側(cè)瞳孔固定，直徑約5 mm，直接、間接對(duì)光反射消失，右眼視物不能，轉(zhuǎn)動(dòng)不能；左側(cè)瞳孔大小約3 cm，對(duì)光反射遲鈍，鼻唇溝對(duì)稱，雙側(cè)下鼻甲肥大，表面可見(jiàn)壞死黏膜附著，總鼻道可見(jiàn)黃白色膿性分泌物，右側(cè)為主。雙側(cè)下頜淋巴結(jié)腫大。心肺腹等查體未見(jiàn)異常，病理反射陰性。入院檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.59×109/L，嗜中性粒細(xì)胞百分比77%，淋巴細(xì)胞百分比14.2%；C 反應(yīng)蛋白27.98 mg/L，降鈣素原0.147 ng/mL；白蛋白28.9 g/L；血糖32 mmol/L；糖化血紅蛋白12.4%。鼻竇及上頜骨CT：雙側(cè)上頜竇、篩竇、蝶竇、額竇竇腔內(nèi)見(jiàn)軟組織密度影填充；各組鼻竇竇壁骨質(zhì)未見(jiàn)明確破壞，全組鼻竇炎癥；右側(cè)面部上頜骨、牙槽、上頜竇外側(cè)壁及后側(cè)壁周圍軟組織感染并積氣。入院第1天，予“利奈唑胺+奧硝唑”抗感染治療，并予控制血糖，取右側(cè)鼻腔分泌物送細(xì)菌、真菌鑒定及培養(yǎng)，結(jié)果回報(bào)：白假絲酵母菌陽(yáng)性，對(duì)氟康唑、曲康唑、伏立康唑均敏感。入院第5 天，從ICU 轉(zhuǎn)入耳鼻咽喉科行專科治療，根據(jù)藥敏試驗(yàn)，更改抗感染方案為“氟康唑首劑800 mg，后續(xù)400 mg，每日1 次”靜脈滴注。入院第7 天，鼻內(nèi)鏡檢查：可見(jiàn)右側(cè)鼻底黏膜壞死，膿性分泌物附著，中鼻道可見(jiàn)膿性分泌物(圖1)，予以清理后可見(jiàn)上頜竇開口黏膜壞死，竇口開放，上頜竇內(nèi)充滿壞死組織及膿性分泌物，負(fù)壓吸引器清理，左側(cè)鼻腔外側(cè)壁可見(jiàn)黏膜壞死，并取右側(cè)鼻腔壞死黏膜及鼻腔分泌物送病理活檢。入院第13 天頭顱MRI：右側(cè)眼眶內(nèi)眶、眶后肌及外直肌見(jiàn)多發(fā)條片狀T1WI及T2WI等信號(hào)影，右側(cè)眶后見(jiàn)多發(fā)環(huán)形強(qiáng)化的病灶。雙側(cè)面部、雙海綿竇、右側(cè)蝶竇、篩竇、顳葉、右側(cè)眶后肌椎內(nèi)外間隙多發(fā)病灶，結(jié)合病史，綜合考慮感染性病變并膿腫形成，蔓延至顱內(nèi)、鼻咽部。病理報(bào)告回報(bào)：鏡下見(jiàn)炎性滲出及壞死物中可見(jiàn)較多粗大的真菌菌絲，有分支。特殊染色：PAS/PASM(+)。傾向毛霉菌，請(qǐng)結(jié)合臨床進(jìn)行真菌培養(yǎng)及分型。請(qǐng)眼科主任醫(yī)師會(huì)診：右眼上瞼下垂，眼球完全固定，視力喪失無(wú)光感，右眼眼壓增高。結(jié)合病史，臨床診斷為：(1)急性侵襲性真菌性鼻竇炎；(2)海綿竇綜合征；(3)右眼眶真菌性蜂窩織炎；(4)1 型糖尿病。入院第20 天，考慮患者應(yīng)用抗真菌藥多天，癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，經(jīng)過(guò)充分術(shù)前準(zhǔn)備，在全麻下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡雙側(cè)鼻竇手術(shù)+蝶竇開放術(shù)+雙側(cè)鼻腔鼻竇腫物切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)右側(cè)鼻底黏膜壞死，上頜竇開放，膿性分泌物附著，左側(cè)鼻腔外側(cè)見(jiàn)黏膜壞死。右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶內(nèi)容物及眶壁間隙均可見(jiàn)壞死骨質(zhì)和豆腐渣樣分泌物，術(shù)中取雙側(cè)鼻腔分泌物送真菌鑒定及培養(yǎng)，取雙側(cè)黏膜行病理活檢。術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查見(jiàn)上頜竇開放良好，黏膜輕度水腫，見(jiàn)少許膿性分泌物和痂皮(圖1)。繼續(xù)予氟康唑400 mg，1次/d 靜脈點(diǎn)滴，并控制血糖等對(duì)癥治療，術(shù)后右側(cè)鼻腔分泌物真菌培養(yǎng)及鑒定：白假絲酵母菌陽(yáng)性，維持原治療方案，定期復(fù)查肝腎功能。入院第28 天，患者頭面部腫脹明顯減輕，右眼失明，左側(cè)眼瞼少充血未見(jiàn)明顯腫脹，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后改為口服氟康唑400 mg 序貫治療及高滲鹽水，1次/d 次鼻腔沖洗治療，并定期返院行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥。

圖1 鼻內(nèi)鏡檢查

2 討論

AIFRS 是一種罕見(jiàn)的進(jìn)展迅速的致命性疾病，多見(jiàn)于免疫功能低下的患者。AIFRS病情進(jìn)展迅速，死亡率高達(dá)50%～80%[1-2]。根據(jù)薈萃分析顯示，AIFRS最常見(jiàn)的癥狀是面部腫脹、發(fā)熱、鼻充血、眼肌麻痹、面部疼痛和頭痛[3]。曲霉菌和毛霉菌目前是AIFRS的主要致病菌，少見(jiàn)的致病菌有念珠菌和鐮刀菌屬等。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的研究表明，糖尿病和血液病引起的免疫功能低下是引發(fā)AIFRS的主要因素[4]。目前急性侵襲性鼻竇炎的診斷尚未統(tǒng)一，主要包括以下幾個(gè)方面：(1)放射診斷學(xué)證明為鼻竇炎；(2)鼻內(nèi)鏡證實(shí)存在鼻竇炎；(3)組織病理學(xué)證實(shí)真菌菌絲侵入鼻黏膜，黏膜下層，血管或骨內(nèi)；(4)微生物學(xué)檢查；(5)病史以及臨床表現(xiàn)[5]。本例患者為1 型糖尿病，不規(guī)律治療，血糖控制不佳，免疫功能處于低下?tīng)顟B(tài)，早期臨床表現(xiàn)為牙痛、咳嗽等非典型癥狀，早期較難診斷。患者逐漸發(fā)展為面部腫脹，最后病變侵襲至右側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶內(nèi)容物及眶壁間隙，致使患者視力迅速下降至失明。入院后多次鼻內(nèi)鏡活檢取右側(cè)鼻腔分泌物及黏膜行細(xì)菌及真菌鑒定及培養(yǎng)，報(bào)告白假絲酵母菌陽(yáng)性，鼻竇CT提示具有骨質(zhì)的吸收和破壞，急性侵襲性真菌性鼻竇炎診斷明確。白假絲酵母菌所致的急性侵襲性鼻竇炎較為罕見(jiàn)，本例患者癥狀典型且合并海綿竇綜合征，病情進(jìn)展迅速兇險(xiǎn)，提示臨床醫(yī)生應(yīng)早期識(shí)別患有急性鼻竇炎、不明原因的發(fā)熱、咳嗽、面部腫脹的免疫力低下者或糖尿病患者，如高度懷疑侵襲性真菌性鼻竇炎診斷的可能性，早期進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查行活檢、微生物培養(yǎng)以及鼻竇CT、顱腦CT、顱腦MRI以明確診斷，盡早治療，改善患者預(yù)后。

真菌性鼻竇炎的眼眶并發(fā)癥主要包括前房蜂窩織炎、眼眶蜂窩織炎、骨膜下膿腫、眼眶膿腫和海綿竇綜合征。具有眼眶并發(fā)癥的侵襲性真菌鼻竇炎是危及生命的兇險(xiǎn)疾病，死亡率高達(dá)80%。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病是真菌性鼻竇炎并發(fā)眼眶并發(fā)癥最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[6]。海綿竇綜合征的特征是由于穿過(guò)海綿竇的顱神經(jīng)受損而引起的臨床癥狀和體征，常見(jiàn)的疾病分型為腫瘤性、先天性、感染性、肉芽腫性和血管性等。海綿竇綜合征的臨床癥狀主要為眼眶疼痛、視力下降、眼肌麻痹。本例急性侵襲性真菌性鼻竇炎患者眼部癥狀突出，視力迅速下降最后至失明，眼球固定，眼瞼下垂，眼壓升高，癥狀典型。另一方面，頭顱MRI證實(shí)雙側(cè)面部、雙海綿竇、右側(cè)蝶竇、篩竇、顳葉、右側(cè)眶后肌椎內(nèi)外間隙多發(fā)病灶，綜合考慮感染性病變并膿腫形成。因此，患者的海綿竇綜合征是由鼻竇真菌感染擴(kuò)散到海綿竇所致，病情進(jìn)展兇險(xiǎn)。

急性侵襲性真菌性鼻竇炎的治療主要包括外科手術(shù)和全身應(yīng)用抗真菌藥物，對(duì)于糖尿病患者，控制血糖對(duì)于患者預(yù)后也是至關(guān)重要的。外科手術(shù)是減輕真菌負(fù)荷的重要方法，一項(xiàng)納入51例急性侵襲性鼻竇炎的臨床研究表明，采用雙側(cè)鼻腔清創(chuàng)術(shù)、術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡換藥和抗真菌治療能改善患者的預(yù)后[7]。但是，當(dāng)AIFRS 侵襲至鼻竇腔以外時(shí)，特別是顱骨和眶尖受累時(shí)，被認(rèn)為是AIFRS延伸到鼻外區(qū)域的獨(dú)立不良預(yù)后因素[8]。本例患者感染的是AIFRS中的不典型真菌白假絲酵母菌，病變也侵襲至眶尖，并且引發(fā)海綿竇綜合征，因此，本病例病情復(fù)雜，治療難度大。本病例在鼻腔分泌物中培養(yǎng)出白假絲酵母菌后，立即根據(jù)藥敏試驗(yàn)，采用氟康唑首劑800 mg，后續(xù)400 mg 靜脈滴注。在充分準(zhǔn)備后，經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)后定期換藥治療，最后患者病情得到改善。早期診斷、進(jìn)行系統(tǒng)性抗真菌治療和外科手術(shù)對(duì)提高患者的生存率至關(guān)重要。