李慧穎，焦 源，張臘榮

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂，湖北 武漢 武漢 430061）

張臘榮，教授，碩士生導(dǎo)師，湖北省名老中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。張臘榮教授師從著名中醫(yī)臨床家張夢(mèng)儂教授，從事中醫(yī)肝病臨床研究、科研、教學(xué)50余載，擅長(zhǎng)治療各種疑難雜癥，尤其擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種肝病，對(duì)于肝炎、黃疸、肝癌等相關(guān)疾病治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將張?jiān)l(fā)性肝癌術(shù)后治療經(jīng)驗(yàn)整理并淺要探討如下。

1 醫(yī)案舉隅

熊某，男，64歲，2018年12月5日初診。主訴：咳嗽、肝區(qū)疼痛1周?；颊咭恢軄?lái)肝區(qū)疼痛難忍，咳嗽不止，伴有喘促，咳吐白痰，雙肺呼吸音粗，下肢微腫，大便略稀，小便多，時(shí)感勞倦，胃納尚可，舌暗紅，苔厚膩中部微黃，脈弦細(xì)?；颊呒韧小案哐獕骸⒙灾夤苎住辈∈?，吸煙、嗜酒史約二十年。因體檢發(fā)現(xiàn)肝部占位大小約12.9×11.8cm，另可見(jiàn)肝臟類圓形低密度影，右腎可見(jiàn)點(diǎn)狀致密影腹膜后，于2018年10月29日行腹腔鏡下右半肝切除術(shù)，術(shù)后病理：原發(fā)性多結(jié)節(jié)型中分化肝細(xì)胞癌，未見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓，周圍肝組織可見(jiàn)灶狀細(xì)胞變性，肝臟離斷面未見(jiàn)癌殘留；并于2018年11月30日行TACE術(shù)。

西醫(yī)診斷：肝癌術(shù)后。中醫(yī)診斷：肝癌?。ㄕ擆鲎杓嬗刑禑幔?。治以：緩補(bǔ)氣血，活血化瘀，清利濕熱。方藥組成；昆布20g，海藻20g，夏枯草15g，炒枳殼15g，郁金15g，浙貝母15g，白花蛇舌草20g，半枝蓮20g，醋延胡索20g，三棱10g，杏仁10g，桔梗10g，紫菀15g，款冬花15g，制鱉甲20g（先煎），生牡蠣20g（先煎），丹皮15g，茯苓15g，黃芪15g，地龍10g，五味子10g。7劑，水煎服，每日1劑；并囑患者忌食生冷、辛辣刺激之品，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，規(guī)律作息，調(diào)暢情志。

2018年12月13日二診：咳嗽咳痰減輕，肝區(qū)隱痛，胃納不佳，大便每日3-4次，其余癥狀緩解；舌暗紅苔白膩，脈弦細(xì)。故守上方加麩炒蒼術(shù)10g，麩炒白術(shù)10g，厚樸10g。14劑，水煎服，每日1劑，日常調(diào)護(hù)同前。

2018年12月29日三診：仍有輕微咳嗽，咽癢，肝區(qū)隱痛加劇，胃納、二便轉(zhuǎn)常；舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。在前方基礎(chǔ)上醋延胡索改為30g，地龍?jiān)鲋?5g，加制乳香20g，制沒(méi)藥20g。14劑，水煎服，每日1劑，日常調(diào)護(hù)同前。

2019年2月2日四診：右上腹疼痛，咳嗽癥狀消失，舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查B超（2019年1月30日）示：殘余肝及脾胰未見(jiàn)明顯異常；DR檢查示：雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。在前方基礎(chǔ)上加桑枝15g，雞內(nèi)金20g。14劑，水煎服，每日1劑，日常調(diào)護(hù)同前。

2019年3月2日五診：疼痛明顯改善，余無(wú)不適，舌暗紅苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查B超（2019年2月27日）示：殘余肝及脾胰未見(jiàn)明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能正常，AFP 3.05ng/ml（正常）。故守上方去桑枝、生牡蠣、三棱，加云芝20g，先煎半小時(shí)后，囑患者服湯液一半，后余液中再加制鱉甲煎20分鐘后，盡納諸藥。14劑，水煎服，每日1劑，日常調(diào)護(hù)同前。此后以本方為基礎(chǔ)隨癥加減，服藥至今，病情穩(wěn)定，未見(jiàn)反復(fù)。

按：原發(fā)性肝癌是指發(fā)生在干肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞的癌腫。肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，起病隱匿，臨床上以肝區(qū)疼痛和嘔吐、納差等消化道癥狀為典型表現(xiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“積聚”、“脅痛”、“癥瘕”等范疇。該病可發(fā)生于任何年齡，以青中年人較為多見(jiàn)，男性發(fā)病率高于女性，并與生活作息、飲食習(xí)慣、地理因素等有密切聯(lián)系。目前手術(shù)切除為肝癌治療的首選方法，放化療、肝動(dòng)脈化療栓塞治療、局部治療與肝移植術(shù)等方法也普遍使用，但存在治療后復(fù)發(fā)性高和后遺不良影響大的缺點(diǎn)。中醫(yī)藥治療因其低副作用、價(jià)格實(shí)惠、接受程度高等優(yōu)勢(shì)，能成為肝癌術(shù)后患者延長(zhǎng)生存周期與提高生活質(zhì)量的良好選擇。

本案患者久嗜煙酒，濕熱蘊(yùn)毒，積聚成癌；雖行肝癌切除術(shù)，但余邪未盡，濕熱仍存，加之術(shù)后元?dú)馐軗p、臟腑虛弱，導(dǎo)致正虛瘀阻兼有痰熱，濕熱痰毒搏結(jié)于肝膽，雖有形之癥瘕已除而受邪之地未安，邪復(fù)叢生。故治以活血化瘀，清熱化痰，扶正祛邪。該患者初診時(shí)濕熱較甚，首方中郁金味辛能行，疏利肝膽，行氣解郁、活血止痛；雞血藤活血補(bǔ)血；三棱破血行氣，消積止痛；醋延胡索、制乳香、制沒(méi)藥以制癌痛；蛇舌草、半枝蓮、夏枯草、浙貝母清熱解毒；昆布、海藻、醋鱉甲消痰軟堅(jiān)散結(jié)；杏仁、炒枳殼宣暢氣機(jī)，佐以桔梗、紫菀、款冬花、地龍使上下得行；五味子防疏散太過(guò)，祛邪不傷正氣；茯苓健脾利濕，黃芪、云芝扶正逐邪，肝脾同調(diào)促進(jìn)肝臟元?dú)饣謴?fù)。二診患者胃納不佳，加蒼術(shù)、白術(shù)、厚樸燥濕健脾行氣；三診患者疼痛加劇，加大醋延胡索、地龍、乳沒(méi)以增強(qiáng)止痛功效；四、五診疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，濕熱基本已去，用藥中去除峻猛攻邪之品，注重扶正。醫(yī)囑患者戒除不良嗜好，調(diào)暢情志，從根本改善患者生活習(xí)慣，是保障患者肝癌術(shù)后療效的重要因素。

2 體 會(huì)

張臘榮教授根據(jù)長(zhǎng)期實(shí)踐，認(rèn)為肝癌術(shù)后的復(fù)發(fā)多由正氣虛衰，余邪未凈引起，其主要病理因素是余毒、濕熱、氣滯、血瘀、陰虛，故治療以扶正祛邪為主，以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則，把護(hù)肝貫穿治療始終。

張教授認(rèn)為肝癌切除術(shù)后正虛邪羈為這一時(shí)期的主要表現(xiàn)，此時(shí)氣血大失，正氣大傷且一時(shí)難以恢復(fù)，而余邪尚存，虛實(shí)夾雜，不可峻補(bǔ)恐虛不受補(bǔ)或病情復(fù)發(fā)，不可峻攻以免再傷正氣。故治療中多用人參葉、黃芪、醋鱉甲、三棱等藥物配伍使用，攻補(bǔ)兼施，扶正祛邪。張仲景《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，肝癌雖病在肝膽，與脾胃關(guān)系密切。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃健運(yùn)，水谷精微轉(zhuǎn)輸諸臟，則氣血得充、臟腑得養(yǎng)；脾氣上升則肝氣得以疏泄。臨床常用醋延胡索、醋青皮治酸補(bǔ)肝開(kāi)郁，焦白術(shù)、黃芪、焦三仙之焦苦助養(yǎng)脾胃，肝脾同治，以助正氣。久病耗傷氣血，肝病后期常有陰虛、血瘀見(jiàn)證，加之湖北氣候炎熱潮濕，患者病證多兼濕熱。濕性重著黏膩，熱性燔灼，濕熱瘀結(jié)，阻遏氣機(jī)，致使病勢(shì)纏綿難愈，故清熱利濕也是肝癌術(shù)后治療的重要組成部分。因此，張教授臨證常用全當(dāng)歸、雞血藤、丹皮等滋陰養(yǎng)血，活血祛瘀；又用赤茯苓、白花蛇舌草、半枝蓮、大黃等藥物清熱利濕。張教授在臨床中發(fā)現(xiàn)，調(diào)暢情志對(duì)肝病患者的治療和預(yù)后有重要影響，情緒豁達(dá)者通常愈后較好，疾病不易復(fù)發(fā)。肝木喜調(diào)達(dá)而惡抑郁，若患者情志不暢，則肝氣不得疏泄，氣機(jī)郁滯，易致瘀結(jié)，不利于康復(fù)。故臨床常用柴胡、青蒿、郁金等疏肝理氣，同時(shí)囑咐患者保持愉悅，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

注重護(hù)肝、顧護(hù)正氣是張臘榮教授在治療肝病時(shí)的重要原則，他在臨床實(shí)踐中也強(qiáng)調(diào)用藥“衰其大半而止”、“養(yǎng)正積自除”。同時(shí)，張教授也重視因地制宜，湖北整體為盆地地形，夏季炎熱潮濕、冬季濕冷，居民喜食辛辣，故病多夾濕、熱。張教授根據(jù)湖北的地域特點(diǎn)，治療中注重清熱利濕，收效良好。除藥物治療外，張教授在診療過(guò)程中常耐心傾聽(tīng)患者陳述，細(xì)心詢問(wèn)患者病情，不放過(guò)每個(gè)細(xì)節(jié)，并囑咐患者進(jìn)行合理的日常調(diào)護(hù)，以上種種均值得吾輩學(xué)習(xí)。