王鑫麗，周愛華，于 萍 ，耿建紅，王炎強(qiáng)*

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室，山東 濰坊 261031；2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，山東 濰坊 261031）

慢性非傳染性疾病又稱慢性病，以心腦血管疾病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等為代表的一類病變。針對其發(fā)病率高、致病危險(xiǎn)因素多、不易調(diào)控危險(xiǎn)因素流行廣、病程長、病變過程易受外界因素影響、防控難度大等特點(diǎn)，急需轉(zhuǎn)變控防模式，由監(jiān)控疾病本身轉(zhuǎn)移至疾病發(fā)生過程[1]。其中對早期發(fā)現(xiàn)、控制其危險(xiǎn)因素及早期預(yù)警癥狀的識別是影響腦卒中規(guī)范診治的關(guān)鍵所在。而基層醫(yī)院在腦卒中防控從治療轉(zhuǎn)移至控制發(fā)病過程，促進(jìn)有效預(yù)防，鞏固預(yù)防過程質(zhì)量，指導(dǎo)開展社區(qū)腦卒中干預(yù)及健康教育至關(guān)重要。

1 基層醫(yī)院在腦卒中防控管理中的實(shí)施現(xiàn)狀

對腦卒中常見危險(xiǎn)因素重視度較差，存在以下幾點(diǎn)：①缺乏危險(xiǎn)因素的擴(kuò)展及分層評判。②臨床醫(yī)護(hù)工作人員缺乏專業(yè)的健康教育培訓(xùn)。③人力資源不合理，腦卒中防治知識知曉率較低，未完整把握卒中風(fēng)險(xiǎn)、肢體言語、抗凝、出血、吞咽功能等腦血管病量表逐項(xiàng)意義和評估價(jià)值、臨床應(yīng)用以及卒中分型、診治的國內(nèi)外診治指南及共識。④未予加強(qiáng)患者依從性教育，未重視腦卒中一級、二級預(yù)防、發(fā)病時(shí)及時(shí)隨診、就診時(shí)間觀念。⑤基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對落后，信息化不足，國家屬地醫(yī)療政策落地欠缺，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)意向性與信任度低，缺乏醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)識及疏導(dǎo)。⑥健康教育實(shí)施薄弱，內(nèi)容形式單一，信息化落后，防控措施孤立。

2 基層醫(yī)院在腦卒中防控管理中的實(shí)施策略

首先加強(qiáng)基層醫(yī)院的監(jiān)管、考核，依據(jù)基層醫(yī)院國家、地區(qū)發(fā)展規(guī)劃及實(shí)施政策，定期實(shí)地檢查指導(dǎo)，查看慢病管理落實(shí)狀況，以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺為基點(diǎn)，突出慢性病日常發(fā)病率位居前列病種心腦血管病為抓手，著力于基層醫(yī)院管理者的重視認(rèn)識程度、慢性檔案建立規(guī)范流程、日常工作規(guī)范、慢病知識技能培訓(xùn)、社區(qū)防控覆蓋狀況、宣傳教育力度、信息技術(shù)手段、醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)能力等方面逐一完善、落實(shí)，切實(shí)做好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)腦卒中的防控管理及干預(yù)。

加強(qiáng)腦卒中知識宣教工作，思想上加強(qiáng)卒中知識教育的重要性，提高專業(yè)技術(shù)能力。首先做好基層醫(yī)院所在區(qū)域的居住人口的構(gòu)成、性別、年齡、職業(yè)、學(xué)歷分布特點(diǎn)分析，結(jié)合區(qū)域?qū)嵡?，施行針對性宣教模式，同時(shí)應(yīng)注重每個(gè)不同社區(qū)居民心理、文化、社會、經(jīng)濟(jì)的認(rèn)知水平與承受能力，宣教內(nèi)容覆蓋腦卒中的危險(xiǎn)因素、病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、早期預(yù)警癥狀、防控措施、治療康復(fù)及卒中一級、二級預(yù)防等[3]。尤其重視腦卒中二十個(gè)常見危險(xiǎn)因素講授，明確可控危險(xiǎn)因素及不可控危險(xiǎn)因素，尤其可控危險(xiǎn)因素，高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖等，明確新關(guān)注的危險(xiǎn)因素如高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥以及如何控制這些危險(xiǎn)因素，如何檢測控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒、飲食，具體血壓、血糖、血脂分層控制干預(yù)策略，及營養(yǎng)指導(dǎo)、降壓、降尿酸、降HCY，降糖、抗血小板、抗凝、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、保護(hù)胃黏膜藥物作用特點(diǎn)、副作用、選擇優(yōu)缺點(diǎn)，及飲食種類、數(shù)量，康復(fù)鍛煉的強(qiáng)度、時(shí)限、頻度與隨診的時(shí)間間隔、隨診的監(jiān)測指標(biāo)等，把握腦卒中患者病變心理變化趨勢，及腦卒中后期康復(fù)，包括日常生活能力、回歸社會生存質(zhì)量、言語肢體功能、吞咽功能；要熟悉與腦卒中防控相關(guān)科室知識，如心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、腎內(nèi)科等，掌握卒中后并發(fā)癥、心理情感障礙綜合征的識別處理，結(jié)合腦卒中宣教實(shí)施效果，實(shí)行閉環(huán)調(diào)研、改進(jìn)、螺旋式完善，實(shí)現(xiàn)宣教成效切實(shí)時(shí)效性。

完善基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)保障能力、工薪待遇、發(fā)展空間，擴(kuò)寬基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員專業(yè)范圍，人才梯隊(duì)職業(yè)團(tuán)隊(duì)，人力資源管理；積極參與區(qū)域醫(yī)聯(lián)體上下聯(lián)動醫(yī)療協(xié)作模式，遵循醫(yī)院-基層、社區(qū)-家庭醫(yī)養(yǎng)護(hù)模式的腦卒中一體化管理方式，合理應(yīng)用醫(yī)療資源，重視分級診療、雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作策略，加強(qiáng)腦卒中患者管理，充分利用國家基層醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高慢性病管控能力；加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)的提升工程，做到本土化、社區(qū)化、通俗化，掌握危險(xiǎn)因素干預(yù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)，處理標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)警癥狀評判標(biāo)準(zhǔn)，不同腦卒中干預(yù)量表評估、干預(yù)策略、時(shí)段，及不同干預(yù)手段適應(yīng)癥、禁忌癥，預(yù)后評估，尤其靜脈溶栓、介入治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、溶栓藥物種類選擇、介入方法的選擇策略、劑量控制、并發(fā)癥及處理、隨訪、質(zhì)量控制等[3]。

充分利用網(wǎng)絡(luò)信息新媒體資源，定點(diǎn)定期，實(shí)體與空中課堂相結(jié)合，加強(qiáng)宣傳及引導(dǎo)，提高腦卒中知曉度、認(rèn)可度，建立和完善腦卒中患者健康檔案，實(shí)行接地氣的宣教工作；加強(qiáng)健康檔案人才培訓(xùn)、信息化建設(shè)、維護(hù)管理，系統(tǒng)性分析，完善配套設(shè)施，整合居家、區(qū)域、社區(qū)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會公共信息服務(wù)平臺及對轄區(qū)內(nèi)人群分層管理，結(jié)合健康檔案的建立，建設(shè)全科醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)、心理咨詢、藥師管理管理指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，實(shí)現(xiàn)線上線下服務(wù)協(xié)作；通過健康檔案的管理，推行電子病歷、遠(yuǎn)程問診，充分利用智能醫(yī)護(hù)、同質(zhì)化服務(wù)，借助大數(shù)據(jù)等分析手段建立腦卒中預(yù)測分析模型,對其發(fā)生發(fā)展的高危因素定位,有利于健康個(gè)體管理指導(dǎo),有利于高危人群健康風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警并引導(dǎo)其進(jìn)行切實(shí)有效的干預(yù),實(shí)現(xiàn)個(gè)性化治療與預(yù)后跟蹤監(jiān)測等。總之，需從控制腦卒中危險(xiǎn)因素、早期診治、規(guī)范化專業(yè)管理入手，結(jié)合現(xiàn)今“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，主動對接患者，充分應(yīng)用國家目前醫(yī)療政策，基層醫(yī)保及各種居民保險(xiǎn)健康服務(wù)產(chǎn)品，貫穿腦卒中早期篩查、一級預(yù)防、雙向轉(zhuǎn)診、二級預(yù)防、心身康復(fù)整個(gè)腦卒中防控體系，定制合理的惠民診治、預(yù)防腦卒中的規(guī)范流程，全面化兼顧個(gè)體化，并制訂基層單位績效、獎懲制度，落實(shí)檢查反饋制度，提高落地的時(shí)效性、質(zhì)量性、前瞻性。充分利用社會醫(yī)療公共服務(wù)，定制切合實(shí)際的健康教育模式，重視防 “未病”、治“未病”的疾病預(yù)防理念，達(dá)到降低腦卒中的發(fā)病率、死亡率、復(fù)發(fā)率、致殘率，改善腦卒中患者心理狀態(tài)，改變腦卒中防控既往觀念，提高社會家庭支持度，促進(jìn)患者回歸社會能力。提高基層醫(yī)院在區(qū)域內(nèi)、轄區(qū)內(nèi)的承載輻射能力，數(shù)據(jù)鏈模式，提高腦卒中防控中的信息化水平，串并聯(lián)所有轄區(qū)社區(qū)單位的醫(yī)療護(hù)理人員，提高自身服務(wù)輻射能力，規(guī)范化腦卒中防控的初級單位，探討腦卒中防控的基層模式，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)慢性疾病的防控發(fā)展。