蔡蔚 狄奇 謝曉 楊華偉 龍蠡 謝海平 蔣斌 蔣偉平 賀瀟 唐匯龍

〔摘要〕 目的 觀察芪金合劑配合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的臨床療效。方法 將90例輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石需行輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的患者隨機分為治療1組、治療2組、對照組各30例。治療1組術(shù)后連續(xù)服用芪金合劑治療，治療2組術(shù)后間斷服用芪金合劑治療，對照組術(shù)后配合物理震動排石治療。所有患者均于術(shù)后3 d、1月及6月后復(fù)查，觀察各組術(shù)后殘留結(jié)石排出情況、術(shù)后并發(fā)癥的情況、腎積水改善率及近期結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果 治療1組與治療2組、對照組均能明顯改善患者上尿路結(jié)石癥狀，治療1組與治療2組在術(shù)后3 d并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后1月殘石率、術(shù)后6月腎積水改善率及結(jié)石復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療1組與治療2組比較療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 芪金合劑配合輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石能有效降低術(shù)后殘石率，預(yù)防結(jié)石再發(fā)，療效顯著且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用及深入研究。

〔關(guān)鍵詞〕 上尿路結(jié)石;芪金合劑;輸尿管軟鏡碎石術(shù);物理震動排石;臨床觀察

〔中圖分類號〕R256.52 ? ? ? 〔文獻標志碼〕B ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2020.11.022

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical effects of Qijin Mixture combined with flexible ureteroscopic lithotripsy in the treatment of upper urinary calculi. Methods A total of 90 patients with upper ureteral calculi or renal calculi who need to be treated with flexible ureteroscopic lithotripsy were randomly divided into a treatment group 1 （30 cases）， a treatment group 2 （30 cases），and a control group （30 cases）. The treatment group 1 continued to take Qijin Mixture after operation. The treatment group 2 took Qijin Mixture intermittently after operation， and the control group received physical vibration lithotripsy after operation. All patients were reexamined 3 days， 1 month and 6 months after the operation. The discharge of residual microlith， postoperative complications， improvement rate of hydronephrosis and recurrence rate of recent stones of each group were observed. Results The treatment group 1， the treatment group 2 and the control group could significantly improve the symptoms of upper urinary tract stones. The treatment group 1 and the treatment group 2 were better than the control group in terms of the incidence of complications at 3 days after operation， the rate of residual stones in 1 month after operation， the improvement rate of hydronephrosis in 6 months after operation， and the rate of stone recurrence （P<0.05）; There was no significant difference in curative effect between the treatment group 1 and the treatment group 2 （P>0.05）. Conclusion Qijin Mixture combined with flexible ureteroscopic lithotripsy can effectively reduce the rate of postoperative residual stones and prevent the recurrence of stones. The curative effect is significant and there is no obvious side effect. It is worthy of clinical application and further study.

〔Keywords〕 upper urinary calculi; Qijin Mixture; flexible ureteroscopy lithotripsy; physical vibration lithotripsy; clinical observation

泌尿系結(jié)石通常分為上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石，其中上尿路結(jié)石（腎和輸尿管結(jié)石）占95%以上。目前臨床上泌尿系結(jié)石發(fā)病率高達5%～15%，且治療后容易復(fù)發(fā)，10年內(nèi)復(fù)發(fā)率可達到50%左右[1]，不僅危害身心健康，也不利于生活質(zhì)量的提升。隨著輸尿管軟鏡技術(shù)（flexible ureteroscopy lithotripsy， FURL）的出現(xiàn)，由于其微創(chuàng)特點，在上尿路結(jié)石的臨床治療中經(jīng)常被選擇使用。雖然FURL越來越成熟，但其術(shù)中及術(shù)后結(jié)石的排出對輸尿管軟鏡的發(fā)展起到了很大的阻礙作用[2]。術(shù)后殘留的結(jié)石無法在短時間內(nèi)排凈，可能會再次導(dǎo)致輸尿管梗阻、感染、疼痛等癥狀的出現(xiàn)。筆者通過對輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者FURL術(shù)后加用芪金合劑輔助治療，取得良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 ?一般資料

以2018年10月至2019年9月在本院泌尿外科住院擬行FURL術(shù)的90例輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者為研究對象，隨機分為治療1組、治療2組、對照組各30例，所有患者均簽署知情同意書。3組間性別、年齡、病程、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 ?納入及排除標準

1.2.1 ?納入標準 ?（1）參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》“石淋”標準[3]，中醫(yī)辨證為脾虛濕熱證：腰腹絞痛難忍，小便澀痛，尿中帶血，或兼腹脹納少，肢體倦怠，舌淡紅，苔黃膩，脈弦或滑數(shù);（2）年齡18～70歲;（3）經(jīng)腹部平片、泌尿系CT確診為腎輸尿管上段結(jié)石;（4）結(jié)石直徑6～20 mm;（5）符合FURL的手術(shù)指征。

1.2.2 ?排除標準 ?（1）嚴重凝血功能障礙;（2）肝、腎功能障礙及嚴重心肺功能不全、嚴重高血壓等;（3）妊娠期或哺乳期婦女;（4）治療依從性差不能規(guī)律用藥;（5）血糖控制不佳的糖尿病患者;（6）同側(cè)腎重度積水。

1.3 ?治療方法

各組均完善術(shù)前準備后行FURL術(shù)、常規(guī)留置輸尿管支架管，術(shù)后予以常規(guī)對癥處理。

治療1組：FURL術(shù)后配合本院自制芪金合劑治療。芪金合劑組方：黃芪300 g，金錢草300 g。制備工藝：將黃芪與金錢草加水煎煮2次，首次煎煮1.5 h，第2次煎煮1 h，混合2次煎液，濾過，濃縮至適量，加乙醇使含醇量達60%，混勻，冷藏24 h，濾過，回收乙醇，濃縮成相對密度為1.26～1.30（55～65 ℃）的清膏，加入苯甲酸鈉3 g及矯味劑適量，加水至1 000 mL，濾過，攪勻，灌裝即得。術(shù)后12 h即開始口服合劑，每次50 mL，每天2次，連續(xù)45 d。

治療2組：FURL術(shù)后配合芪金合劑治療，術(shù)后12 h即開始口服合劑，每次50 mL，每天2次，連續(xù)15 d，休息15 d，再連續(xù)15 d，休息15 d。即3個月內(nèi)，每月服用芪金合劑15 d，共服用45 d。

對照組：FURL術(shù)后配合物理震動排石床（Friends-I型）治療。囑患者憋尿至膀胱充盈后，平臥于排石治療床上，啟動主、副振子（振動頻率2 800次/min，振幅5 mm），以B超定位，首先以單頻主振子于患腎前區(qū)觸壓振動，再取健側(cè)臥位，應(yīng)用雙頻振子于患側(cè)腎區(qū)觸壓，根據(jù)結(jié)石位置調(diào)節(jié)床體角度，依靠主、副振子的協(xié)同作用，將結(jié)石游離，逐步推入腎盂中，再將床體調(diào)整為頭高足低位，主副振子前后共同作用下推動結(jié)石進入輸尿管，并隨時調(diào)整振動強度，主副振子協(xié)同驅(qū)使結(jié)石沿輸尿管繼續(xù)向下運行，連續(xù)治療6～8 min，待患者憋尿達極限時囑排出尿液，并用濾網(wǎng)收集結(jié)石。

1.4 ?觀察指標

所有患者均于術(shù)后3 d、1月及6月后復(fù)查，觀察3組術(shù)后殘留結(jié)石的排出情況、術(shù)后并發(fā)癥的情況、腎積水改善情況以及近期結(jié)石復(fù)發(fā)率，并進行組間比較。（1）所有患者均于術(shù)后3 d記錄血尿、腹痛、腰痛、發(fā)熱等并發(fā)癥的有無，并分別按無（0分）、輕（1分）、中（2分）、重（3分）進行評分，計算總積分。（2）術(shù)后3 d、1月復(fù)查腹部平片記錄殘余結(jié)石的情況，進行前后對照分析。（3）術(shù)后6月復(fù)查泌尿系CT，并與術(shù)后1月的腹部平片對照，觀察結(jié)石復(fù)發(fā)情況。（4）對比術(shù)后6月與術(shù)前CT，觀察腎積水改善情況，計算積水改善率。腎積水改善率=[術(shù)前腎盞分離（mm）-術(shù)后6月腎盞分離（mm）]/術(shù)前腎盞分離（mm）×100%。

1.5 ?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用“x±s”表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用q檢驗;計數(shù)資料用“%”表示，采用？字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ?3組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3組患者術(shù)后3 d均有不同程度的并發(fā)癥，以對照組血尿、發(fā)熱、腹痛、腰痛等并發(fā)癥發(fā)生率高，且嚴重程度高于治療1組和治療2組（P<0.05）;治療1組與治療2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.2 ?3組患者術(shù)后殘余結(jié)石率比較

3組患者術(shù)后3 d殘石率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1月復(fù)查腹部平片，治療1組、治療2組無殘余結(jié)石，與術(shù)后3 d及對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組術(shù)后1月仍有5例患者結(jié)石未排凈，與術(shù)后3 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 ?3組患者術(shù)后6月結(jié)石復(fù)發(fā)情況及腎積水改善率比較

對照組術(shù)后6月復(fù)查泌尿系CT，在有殘余結(jié)石的5例患者中，2例患者結(jié)石直徑較前增大，提示有結(jié)石新發(fā)，余25例無殘余結(jié)石患者中，有2例患者CT提示新發(fā)泌尿系結(jié)石;治療1組與治療2組術(shù)后規(guī)律服用芪金合劑，6月后復(fù)查泌尿系CT未見結(jié)石復(fù)發(fā)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;同時對比術(shù)前CT，治療1組與治療2組腎積水改善率明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）;治療1組與治療2組比較，結(jié)石復(fù)發(fā)情況與腎積水改善率均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床上常見疾病之一，且發(fā)病率逐年上升，近年來我國上尿路結(jié)石發(fā)病率顯著[4]。泌尿系結(jié)石形成機制未完全闡明，一般認為是由多因素導(dǎo)致，外因如自然環(huán)境、社會環(huán)境，內(nèi)因如遺傳、飲食生活習(xí)慣等?，F(xiàn)代研究表明，引起尿路結(jié)石的病因主要為機體內(nèi)部過多的晶體鹽極易沉積聚集形成結(jié)石，最多見的是自身代謝紊亂所形成的代謝性結(jié)石[5]。

目前臨床上對上尿路結(jié)石治療可以分為保守療法和手術(shù)療法。其中保守療法主要適合結(jié)石較小的患者（直徑≤6 mm），無明確手術(shù)指征，或者結(jié)石、基礎(chǔ)病等極其復(fù)雜，無法完成手術(shù)等情況，一般采取服用排石或溶石藥物，門診密切隨訪，不足是藥物排石作用有限，僅有不足1/3的結(jié)石可以通過藥物治愈[6]。手術(shù)方法主要有體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管硬鏡碎石術(shù)、腹腔鏡切開取石術(shù)等[7]。目前FURL在泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療上所占的比例越來越高，它本身利用人體自然腔道，可在腎內(nèi)拐彎，鏡體末端拐彎角度可達180°～275°，故可以同時處理輸尿管上段結(jié)石及腎內(nèi)結(jié)石[8]。由于輸尿管軟鏡鏡體直徑小，柔軟性好，可以彎曲，故而創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，療效較體外沖擊波碎石術(shù)好，因而《2016年軟性輸尿管鏡中國專家共識》推薦其作為直徑不超過2 cm腎結(jié)石的首選治療方案之一。

泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)“砂淋、石淋”范疇，表示經(jīng)尿道排出的砂石，多表現(xiàn)為腰腹部絞痛難忍，小便艱澀疼痛。古代許多書籍均有相關(guān)記載，如《諸病源候論》認為：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！薄吨胁亟?jīng)》也有記載：“虛傷真氣，邪熱漸深，結(jié)聚成砂，又如水煮鹽，火大水少，鹽漸成石?！币虼耍谀蛳到Y(jié)石的形成與腎和膀胱最相關(guān)[9]。中醫(yī)臨床對泌尿系結(jié)石辨證施治的證型有濕熱、血瘀、腎虛等類型，而以濕熱型最為多見[10-11]。濕熱下注，煎熬尿液，尿中雜物被濕熱熏蒸，日久熬煉成石，故總的治療原則是清熱利濕排石。臨床上許多學(xué)者研究證實，圍手術(shù)期患者聯(lián)合中藥治療可以促進結(jié)石排出，改善血尿，緩解腎絞痛，恢復(fù)腎功能，減輕術(shù)后并發(fā)癥，且可降低結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險[12]。經(jīng)過多年的臨床實踐，我們認為湖南地區(qū)地處中部，常年濕熱，加之老百姓喜食辛辣，易損傷脾胃，濕熱由生，故濕熱證在臨床中占據(jù)重要地位。同時濕熱礙脾，脾氣不升，日久導(dǎo)致脾氣虧虛，氣虛尿液運行緩慢，尿中的礦物質(zhì)更易沉積成砂石，瘀結(jié)于內(nèi)，故脾虛濕熱證在湖南本土非常多見。芪金合劑源自本院臨床中應(yīng)用多年的經(jīng)驗方，經(jīng)先進工藝制成。芪金合劑由黃芪、金錢草兩味中藥組成。黃芪素有“補氣圣藥”之稱，有補氣健脾、升陽舉陷、益衛(wèi)固表、利尿消腫、托毒生肌的功效[13]，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實黃芪主要化學(xué)成分是黃芪多糖、黃芪皂苷、黃酮類、氨基酸、微量元素等，具有調(diào)節(jié)免疫、抗心肌缺血、降血壓、防治腫瘤、抗衰老以及降血糖等作用[14]。金錢草有利尿排石、利濕退黃和清熱解毒的功效，臨床常用于治療石淋、熱淋、濕熱黃疸、膽脅脹痛等[13]，中藥現(xiàn)代研究表明：金錢草具有增加尿量、抑制結(jié)石形成、酸化尿液、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制、抗氧化等藥理作用[15]。兩藥合用既能清熱通淋、利尿排石，又能益氣扶正[16]，具有藥理作用廣泛、組織毒性小、安全范圍大等特點，同時其制備工藝先進、經(jīng)濟安全、給藥方便。

本課題組將治療組分為2組，治療1組術(shù)后連續(xù)服用芪金合劑45 d，治療2組術(shù)后間斷服用芪金合劑共計45 d，旨在比較兩種不同給藥方法的療效差異，從而進一步指導(dǎo)臨床治療，找到其最佳運用方案。研究結(jié)果表明，與對照組相比，治療1組與治療2組均能有效緩解術(shù)后并發(fā)癥，減少不良反應(yīng)的發(fā)生（P<0.05）;能有效提高排石率，與對照組相比較，能縮短排石時間（P<0.05）。通過觀察6個月后腎積水改善率及結(jié)石復(fù)發(fā)情況，顯示治療1組與治療2組均未有結(jié)石復(fù)發(fā)，腎積水改善率優(yōu)于對照組（P<0.05）。而治療1組與治療2組比較，在術(shù)后并發(fā)癥、殘石率、腎積水改善率及結(jié)石復(fù)發(fā)率等方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示連續(xù)給藥和間斷給藥兩種方式均能取得較好的療效。

綜上所述，在FURL術(shù)后服用芪金合劑，能有效減輕術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后殘余結(jié)石率，長期服用更能預(yù)防結(jié)石再發(fā)，降低患者反復(fù)手術(shù)的可能性，療效顯著且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用及深入研究。

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