王曉航，楊亞娟，陸麗萍，鄭德燕

（上海長征醫(yī)院，上海 200003）

2019年12月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，并迅速蔓延至全國［1-2］。2020年2月11日在日內(nèi)瓦召開的全球研究與創(chuàng)新論壇上，WHO宣布將此疾病命名為 COVID-19（corona virus disease 2019）［3］。但根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)相關(guān)文件，此類肺炎的中文名仍暫定為新型冠狀病毒肺炎 （以下簡稱為新冠肺炎）。隨著疫情的逐步控制，各醫(yī)院也在分階段逐步恢復(fù)各類患者收治，內(nèi)鏡中心的日常診療服務(wù)也在逐漸恢復(fù)。但在疫情防控鞏固階段，內(nèi)鏡中心因其特殊性，對風(fēng)險(xiǎn)管理及院內(nèi)交叉感染預(yù)防提出了更高要求。我們依據(jù)國家疫情期間消化內(nèi)鏡診療指導(dǎo)意見，嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)健委的醫(yī)院復(fù)工指示，結(jié)合我院內(nèi)鏡中心醫(yī)療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，提出了疫情期間內(nèi)鏡中心復(fù)工的護(hù)理管理建議，以保障患者安全就診、員工有序復(fù)工。

1 內(nèi)鏡中心診療特點(diǎn)及疫情期間防控要點(diǎn)

1.1 內(nèi)鏡中心布局及診療特點(diǎn)新冠病毒主要經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，而目前多數(shù)內(nèi)鏡中心原有的布局往往難以滿足疫情期間的防護(hù)隔離要求。如多數(shù)內(nèi)鏡中心既往可能并無明確的三區(qū)（污染區(qū)、緩沖區(qū)及清潔區(qū)）劃分，部分內(nèi)鏡中心僅按呼吸、上/下消化道疾病區(qū)分診療區(qū)域，也有部分內(nèi)鏡中心設(shè)置多張?jiān)\療床共用一間診室，中間加裝分隔簾。此外，內(nèi)鏡檢查屬侵入性操作，醫(yī)護(hù)人員有較高的暴露風(fēng)險(xiǎn)，且在檢查時(shí)，1名操作醫(yī)師常規(guī)配1名配合護(hù)士，僅在行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù) （endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）等復(fù)雜操作時(shí)可能配備巡回護(hù)士。故在常規(guī)內(nèi)鏡檢查時(shí)，如需輔助耗材或器械，需由配合護(hù)士去取，在疫情期間有增加人員流動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 疫情期間內(nèi)鏡中心的防控重點(diǎn)與難點(diǎn)①由于內(nèi)鏡診療的特殊性，操作過程中患者隨時(shí)可能噴濺出消化道或呼吸道分泌物（如胃鏡診療過程中，患者不可戴口罩，還會(huì)出現(xiàn)嗆咳、嘔吐等；腸鏡操作時(shí)，患者可出現(xiàn)肛門排氣、排便等），使操作醫(yī)師和配合護(hù)士存在較大的感染暴露風(fēng)險(xiǎn)。②根據(jù)新冠肺炎的診療規(guī)范，疫情期間的內(nèi)鏡就診篩查中還需增加流行病學(xué)調(diào)查內(nèi)容，以了解患者3 d內(nèi)的血常規(guī)和胸部CT報(bào)告，這無疑增加了內(nèi)鏡預(yù)約、篩查的工作程序，一定程度上延長了患者在診療區(qū)域停留的時(shí)間，增加了暴露風(fēng)險(xiǎn)。③內(nèi)鏡診療操作環(huán)境相對密閉，醫(yī)護(hù)人員長時(shí)間暴露于高濃度的氣溶膠情況下，可增加其感染風(fēng)險(xiǎn)。針對以上，在具體管理工作中，除為醫(yī)護(hù)人員配備相應(yīng)等級的防護(hù)裝置、指導(dǎo)其合理防護(hù)外，增加了巡回護(hù)士，防止操作中護(hù)理人員隨意走出診室，以避免交叉感染；同時(shí)，還需拉開患者就診間距，對操作后診室的環(huán)境與物體表面及時(shí)進(jìn)行消毒。此外，診室安排、崗位排班、防護(hù)用品短缺時(shí)的精細(xì)化管理、預(yù)約就診篩查的數(shù)量限制、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)監(jiān)督等均需有效落實(shí)。

2 疫情期間內(nèi)鏡中心復(fù)工的管理措施

2.1 建立疫情期間內(nèi)鏡中心診療規(guī)范與應(yīng)急預(yù)案針對當(dāng)前形勢，疫情徹底消除并非朝夕之事。為確保安全復(fù)工，管理者嚴(yán)格按照國家、上海市衛(wèi)健委、內(nèi)鏡專科學(xué)組等在疫情流行期間的管理規(guī)范，結(jié)合實(shí)際制訂了正常接診后的就診規(guī)范以及針對不同突發(fā)狀況（如患者在內(nèi)鏡診療過程中出現(xiàn)新冠肺炎相關(guān)癥狀，或院內(nèi)接診疑似、確診患者突發(fā)病情變化急需內(nèi)鏡診療等情況）的應(yīng)急預(yù)案。并在內(nèi)鏡診療逐步開展的過程中，根據(jù)存在問題實(shí)時(shí)修訂，明確單向通道與內(nèi)鏡診療的三區(qū)界限，完善“內(nèi)鏡中心護(hù)理管理規(guī)范和流程”和“內(nèi)鏡中心新冠肺炎應(yīng)急預(yù)案”等，為內(nèi)鏡中心診療工作恢復(fù)提供安全保障。

2.2 開展人員培訓(xùn)與考核

2.2.1 人員培訓(xùn)針對當(dāng)前階段疫情傳播的特點(diǎn)，根據(jù)國家、上海市及單位最新出臺的指南或指導(dǎo)意見，結(jié)合內(nèi)鏡專業(yè)特點(diǎn)，復(fù)工前務(wù)必確保對所有工作人員（包括內(nèi)鏡醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)員、工勤人員等）進(jìn)行理論培訓(xùn)。為減少交叉感染幾率，我院內(nèi)鏡中心借助手機(jī)APP、視頻會(huì)議軟件、云盤等媒介，將培訓(xùn)PPT、視頻及微課等上傳，采取線上“云課堂”的方式對停工居家員工實(shí)施不間斷的理論培訓(xùn)。疫情期間，內(nèi)鏡中心只接診急診內(nèi)鏡，因工作量較小，故采取輪值等靈活排班的形式。輪值期間，對工作人員均進(jìn)行了手把手的防護(hù)實(shí)踐操作培訓(xùn)。

2.2.2 實(shí)踐考核工作人員對防護(hù)技能的實(shí)際掌握至關(guān)重要。我院通過“云視頻”遠(yuǎn)程提問、線上理論考核，或值班時(shí)期對各崗位工作人員隨機(jī)提問、現(xiàn)場考核等形式，對全員進(jìn)行了防護(hù)技能、急救技能、應(yīng)急預(yù)案等的理論及操作考核，確保人人過關(guān)，為應(yīng)對復(fù)工后批量接診患者時(shí)的人員安全防護(hù)提供有效保障。

2.3 診療規(guī)范與應(yīng)急預(yù)案的具體落實(shí)

2.3.1 對患者及陪同人員進(jìn)行二次篩查至我院內(nèi)鏡中心就診的患者雖已經(jīng)過門診發(fā)熱預(yù)檢或住院篩查，但內(nèi)鏡診療前仍需進(jìn)行二次篩查，由內(nèi)鏡醫(yī)師及預(yù)約臺人員實(shí)施篩查。篩查內(nèi)容包括：了解患者及家屬有無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，有無重點(diǎn)疫區(qū)人員直接或間接接觸史，3 d內(nèi)胸部CT報(bào)告情況等?；颊哌M(jìn)入內(nèi)鏡中心診室前，由工作人員為其測量體溫，額溫初測超過37.3℃，水銀體溫計(jì)復(fù)測仍＞37.3℃者，需立即暫停內(nèi)鏡診療，并送至發(fā)熱門診排查。經(jīng)醫(yī)師評估后，普通就診患者及陪同家屬均需填寫“疫情期間行消化內(nèi)鏡診療醫(yī)患雙方告知書及承諾書”。管理者應(yīng)提醒預(yù)約登記工作人員，不能因工作量逐步增大而忽視對就診患者和陪護(hù)家屬的再次篩查，守好科室疫情防控的第一道防線。

2.3.2 調(diào)整排班模式為避免交叉感染，我院對操作配合護(hù)士與巡回護(hù)士的職能重新進(jìn)行了界定區(qū)分，與之前內(nèi)鏡中心的排班和工作模式略有不同。管理者先預(yù)估完成一臺診療操作的時(shí)間（包括用物準(zhǔn)備、醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)準(zhǔn)備、手衛(wèi)生，物體表面、診療床、地面、醫(yī)療廢棄物等的處理時(shí)間），再根據(jù)時(shí)間、診室安排，估計(jì)每日可能完成的診療量，在實(shí)際人力的基礎(chǔ)上結(jié)合當(dāng)日預(yù)估完成量，通過試運(yùn)行調(diào)整排班模式，再結(jié)合實(shí)際情況逐步完善。同時(shí)，建議管理者不應(yīng)為了節(jié)省人力而增加交叉感染的幾率。

2.3.3 人員防護(hù)所有工作人員的防護(hù)應(yīng)始終按照疫情暴發(fā)之時(shí)接診急診內(nèi)鏡的?？浦笇?dǎo)意見擬定的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格落實(shí)，絲毫不可松懈。管理者日常應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)督察，同時(shí)強(qiáng)調(diào)不可為節(jié)約成本而人為降低安全防護(hù)等級。①預(yù)約登記人員防護(hù)：著一次性隔離衣，戴醫(yī)用外科口罩、防護(hù)面罩、一次性醫(yī)用帽、一次性醫(yī)用橡膠檢查手套。②醫(yī)護(hù)人員防護(hù)：戴一次性醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩、醫(yī)用防護(hù)面罩，穿醫(yī)用一次性隔離衣，用雙層一次性醫(yī)用橡膠檢查手套罩住隔離衣衣袖，穿一次性鞋套［4］。③洗消員防護(hù)：戴一次性醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩/N95口罩、醫(yī)用防護(hù)面屏，穿醫(yī)用一次性隔離衣，并使用雙層一次性滅菌橡膠外科手套罩住隔離衣衣袖，穿一次性鞋套；④工勤人員防護(hù)：戴著一次性醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩、防護(hù)眼罩，穿一次性隔離衣，以一次性醫(yī)用橡膠手套罩住隔離衣衣袖，戴鞋套。

2.3.4 診室安排采取隔室診療。我院內(nèi)鏡中心為合理區(qū)域劃分，將原先以分隔簾分隔的2間診室作為一個(gè)封閉的診療單元進(jìn)行管理，明確操作診室為污染區(qū)、非操作診室為緩沖間，規(guī)定只可單向出入。既能避免交叉感染，又可達(dá)到感控要求。

2.3.5 內(nèi)鏡操作配合在內(nèi)鏡操作過程中，均安排配合護(hù)士輔助內(nèi)鏡操作，巡回護(hù)士則履行巡回職責(zé)，取用耗材及器械，或輔助配合護(hù)士的其他操作。如遇疑似患者診療，須采取內(nèi)外不交叉雙巡回模式，內(nèi)巡回護(hù)士僅于診室內(nèi)輔助配合護(hù)士，外巡回護(hù)士輔助取用該診室外的儀器、設(shè)備等，以避免交叉感染的發(fā)生。

2.3.6 內(nèi)鏡處理遵照先消毒、后清洗、再滅菌的程序落實(shí)內(nèi)鏡的消毒與滅菌［5］。疫情期間，我中心取消了既往床旁預(yù)處理方式，以0.25%的過氧乙酸取代床旁的多酶沖洗液進(jìn)行吸引消毒，并做到一用一換；以75%的酒精紗布擦拭離體后的內(nèi)鏡外表面，隨后立即將內(nèi)鏡密閉轉(zhuǎn)運(yùn)至洗消間。將內(nèi)鏡及可復(fù)用附件先在0.25%的過氧乙酸中浸泡5 min，并用注射器將各管道內(nèi)充滿消毒劑，清洗流程仍嚴(yán)格按照WS507-2016《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行，最后將清洗后的內(nèi)鏡浸泡于0.25%的過氧乙酸20 min，以達(dá)到滅菌效果。洗消人員需做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格落實(shí)內(nèi)鏡的清洗、消毒及滅菌，并于每日診療結(jié)束后對清洗槽、漂洗槽、灌流器和清洗刷等徹底清洗，用5 000 mg/L含氯消毒液浸泡消毒30 min后擦拭干凈。復(fù)工后日診療量較少時(shí)，每日使用的內(nèi)鏡可相對固定，且仍需對所有軟式內(nèi)鏡進(jìn)行測漏、預(yù)消及維護(hù)，以確保內(nèi)鏡呈完好備用狀態(tài)。疫情期間，為加強(qiáng)內(nèi)鏡診療的安全系數(shù)，我院內(nèi)鏡中心嚴(yán)格落實(shí)二次篩查，將每條使用后的軟式內(nèi)鏡均視作感染內(nèi)鏡進(jìn)行終末處理。

2.3.7 診室消毒隔離每名患者檢查結(jié)束后，配合護(hù)士均需進(jìn)行終末消毒。因在消化內(nèi)鏡診療過程中，多有各類分泌物、排泄物產(chǎn)生，故我院內(nèi)鏡中心對診室內(nèi)的物體表面、診療床等均使用2 000 mg/L有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，并用1 000 mg/L的有效氯消毒液拖地，保持30 min后再用清水擦拭或拖地。診療床的一次性消毒床罩均一用一換。醫(yī)療廢棄物 (如有污染可用10 000 mg/L的有效氯消毒液噴灑)采用雙層黃色垃圾袋密閉包扎，確保外層清潔，由專人轉(zhuǎn)運(yùn)。疫情期間采用獨(dú)立一本醫(yī)療廢棄物交接三聯(lián)單進(jìn)行記錄。

2.3.8 疑似或確診患者的就診管理疑似及確診患者應(yīng)在具備相應(yīng)防護(hù)條件的特定房間 (如負(fù)壓診療間或負(fù)壓手術(shù)室等)進(jìn)行。多數(shù)內(nèi)鏡中心不具備負(fù)壓診療間，一旦接診疑似或確診患者，診療結(jié)束后當(dāng)日所有的工作人員均需隔離，而內(nèi)鏡中心則需進(jìn)行封閉及終末消毒處理，待物體表面和空氣采樣檢測合格后方可再使用。此應(yīng)急預(yù)案為特殊情況下的管理措施，無負(fù)壓診療間的內(nèi)鏡中心不建議對疑似或確診患者進(jìn)行內(nèi)鏡診療。此時(shí)，可與機(jī)構(gòu)職能部門溝通、協(xié)商，于負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)完成疑似或確診患者的內(nèi)鏡診療操作，同時(shí)，多部門聯(lián)合也可為患者轉(zhuǎn)運(yùn)、診療操作、標(biāo)本送檢、廢棄物的處理、終末處理等過程提供更高級別的安全保障。

2.3.9 防護(hù)用品精細(xì)化管理鑒于疫情期間防護(hù)用品形勢緊張，管理者須對內(nèi)鏡中心的防護(hù)用品進(jìn)行精細(xì)化管理。清點(diǎn)防護(hù)用品的種類、庫存，建立物品存、領(lǐng)、消檔案，及時(shí)登記不同類別防護(hù)用品的申領(lǐng)與消耗，采取專人專項(xiàng)管理，制訂“內(nèi)鏡中心‘新冠’期間防護(hù)用品管理登記表”并每日登記。對不同類別診療操作的防護(hù)用品的使用級別嚴(yán)格把關(guān)，建立一般檢查、有創(chuàng)操作、密切接觸不同類別患者、一般接觸就診患者、洗消員、工勤人員等防護(hù)用品規(guī)范清單，讓所有日常工作者一目了然。同時(shí)，在工作期間持續(xù)進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，既確保工作人員的安全，又杜絕浪費(fèi)。

2.4 相關(guān)措施的管理監(jiān)督我院內(nèi)鏡中心根據(jù)疫情期間的診療、防護(hù)要求，以“新冠肺炎防控期間診療區(qū)域消毒隔離督查表”（每日自查）、“新冠肺炎專項(xiàng)病區(qū)?？剖易圆闃?biāo)準(zhǔn)”（每周專項(xiàng)自查）及“新冠肺炎專項(xiàng)病區(qū)管理護(hù)理處督查表”（每月總護(hù)士長督查）的形式，落實(shí)總護(hù)士長-護(hù)士長-感控督查員三級質(zhì)量督導(dǎo)模式。針對存在的問題通過多種方法及時(shí)整改。①頭腦風(fēng)暴：針對每日自查存在的防護(hù)相關(guān)難題 （例如口罩日領(lǐng)取方式與數(shù)量、消毒液濃度實(shí)效督查等），組織成員在科室微信群內(nèi)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、集思廣益。②提交崗位建議：針對崗位防護(hù)需求與人員排班不足等，員工可結(jié)合此期接診與防護(hù)體會(huì)向護(hù)士長提交 “疫情流行期間內(nèi)鏡中心診療與崗位防護(hù)的個(gè)人建議”。針對相關(guān)提議，中心逐步解決了工作人員體溫日監(jiān)測管理問題、完善了診室巡回職責(zé)、建立了不同診療防護(hù)SOP等。③多方協(xié)商合作：通過現(xiàn)場勘察，與感控辦、護(hù)理處、院務(wù)處等部門進(jìn)行協(xié)調(diào)，將諸多意見進(jìn)行整合，將中心合理劃分為3個(gè)區(qū)域，并完善了各分區(qū)的門禁管理。同時(shí)，制訂 《新冠肺炎期間內(nèi)鏡中心崗位職責(zé)與工作流程》，進(jìn)一步嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)范的有效落實(shí)。

3 小結(jié)

內(nèi)鏡中心是疫情期間的高風(fēng)險(xiǎn)科室，我們通過采取積極、全面的措施，為診療期間的人員安全防護(hù)提供了較好保障。同時(shí) ，在抗擊疫情的醫(yī)療工作中，切不可為達(dá)到醫(yī)務(wù)人員“零感染”的要求，過度限制內(nèi)鏡診療、過度防護(hù)；亦不可因疫情的逐步控制出現(xiàn)防護(hù)懈怠心理。管理者需對診療規(guī)范、專科指南或指導(dǎo)意見審慎解讀，正確理解與運(yùn)用，方能在這場抗擊疫情的持久戰(zhàn)中取得最終的勝利。