陳 垚，譚佳麗

（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院西南醫(yī)院，重慶 400038）

PICC 導管 （peripherally inserted central catheter）是一種經(jīng)外周靜脈植入的中心靜脈導管，具有安全方便、維護簡單、留置時間長等優(yōu)點，有效提高了需長期保留靜脈通路進行化療的腫瘤患者的生活質(zhì)量［1］。PICC拔管困難是指各種原因所致拔管不暢，主要表現(xiàn)為拔管過程中出現(xiàn)牽拉感或彈性回縮等現(xiàn)象以致無法順利拔出導管，是留置PICC后較為棘手的并發(fā)癥。PICC拔管困難的臨床發(fā)生率約為0.34%～0.97%，處置不當常造成血管組織損傷、導管斷裂等不良事件，嚴重者需行介入手術干預［2］，在不同程度上危害了患者健康，增加了醫(yī)療糾紛。我科2018年9月巧用導絲成功解除1例盆腔骨肉瘤患者PICC拔管困難，現(xiàn)將護理對策報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者男，44歲，于2018年4月在我院被確診為盆腔軟骨肉瘤并行手術治療。術后因化療需要，遂于2018年5月21日行超聲引導下PICC導管置入術，于右上臂貴要靜脈置入PICC導管（美國巴德公司，4Fr三向瓣膜式單腔導管）一根，術后胸片示導管尖端位于上腔靜脈平第七胸椎處。置管期間因在院外維護不當發(fā)生穿刺點局部化膿感染2次，均接受處置后好轉(zhuǎn)。患者留置導管104 d后完成靜脈化療，擬予床旁拔除導管。拔管前患者置管側(cè)臂圍無改變，穿刺點周圍無異常，導管外觀完整，回抽血正常。予以常規(guī)緩慢拔出導管，至體內(nèi)剩余10 cm時感阻力明顯，導管回縮明顯，試行幾次后，導管拔出3 cm，但阻力回縮現(xiàn)象依然存在，考慮PICC拔管困難，未強行拔管。

1.2 處理措施告知患者目前診斷及常規(guī)處置辦法，囑患者深呼吸，并用熱毛巾反復熱敷置管側(cè)上臂，配合TDP燈照射，緩解患者的緊張情緒，減少因疼痛等造成的血管痙攣、肌肉收縮等。待患者放松4 h后再次嘗試拔管，但仍存在導管拔除困難。遂行上肢血管彩超檢查，結(jié)果示：右側(cè)貴要靜脈內(nèi)可見剩余6.5 cm PICC導管，牽拉導管時超聲動態(tài)監(jiān)測可見穿刺點及附近約3 cm處的血管壁被牽拉，血管管腔內(nèi)血流充盈良好，未見明顯異常回聲。請血管外科會診，建議行血管造影，以了解置管側(cè)血管內(nèi)情況。但患者拒絕行此檢查。與患者及家屬溝通后，決定采用導絲引導及擴皮刀剝離穿刺點拔管。①協(xié)助患者取平臥位，右上肢外展90°，消毒右側(cè)手臂并鋪無菌治療巾；②用無菌剪修剪部分外露導管，用利多卡因注射液于穿刺點周圍行局部麻醉；③將PICC置管時留存的原裝導絲通過外露導管置入留于體內(nèi)的導管中；④待局部麻醉起效后，將擴皮刀平置于導絲上與患者皮膚平行，然后將刀尖沿導絲方向，于皮膚呈20度角刺破皮膚進行擴皮，進深約3 mm［3］。整個過程用血管超聲機觀察導絲走向和導管尖端位置，及時了解拔管過程中導管是否有斷裂。借助導絲減緩導管張力［4］，將 PICC導管和導絲一起緩慢向外拔出，最終將體內(nèi)剩余導管完整拔出。檢查導管無破裂、外壁無血栓、前端無纖維蛋白鞘包裹。穿刺點予無菌敷料適當加壓包扎。拔管過程中注意觀察患者無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。

1.3 預后及轉(zhuǎn)歸患者觀察一日后未見異常，予辦理出院，并指導患者院外行常規(guī)切口護理。后續(xù)隨訪患者復查右上肢血管超聲結(jié)果正常，穿刺點處愈合良好，拔管側(cè)肢體無功能障礙。

2 討論

2.1 拔管困難的原因分析造成PICC拔管困難的因素眾多，主要有精神緊張致血管痙攣、穿刺點局部感染造成組織牽連、導管與血管壁粘連或靜脈內(nèi)變形、靜脈壁結(jié)構性改變、靜脈血栓形成等［5-6］。本案例中患者行超聲檢查未見血管及PICC導管有血栓和纖維蛋白鞘形成，且穿刺點周圍皮膚組織無異常，置管側(cè)手臂功能活動正常，故可排除靜脈炎；拔管困難的原因可能為導管與穿刺點及血管內(nèi)壁粘連。導致導管與周圍組織黏連的原因主要為：①局部反復的感染和炎癥可導致血管內(nèi)皮增生、管腔狹窄，使穿刺口局部粘連造成拔管困難［7］；②帶管期間各種致病因素損傷血管內(nèi)膜及穿刺點周圍組織，致導管與血管壁、穿刺點組織粘連，造成拔管困難［8］。該例患者長期輸入化療藥物且?guī)Ч芷陂g曾發(fā)生兩次穿刺點化膿感染，均是引起血管內(nèi)皮損傷、導致粘連的危險因素，故可能是造成拔管困難的重要原因。因此，該案例中解除導管與穿刺點及血管的粘連是拔管成功的關鍵。

2.2 拔管對策分析目前臨床使用較多的PICC導管為硅膠材質(zhì)的三向瓣膜導管，具有生物相容性高、柔軟等特點，但從材料性能角度來講，不如聚氨酯材質(zhì)結(jié)實［9］。拔管困難時如頻繁牽拉導管，易造成導管在患者體內(nèi)斷裂。對于粘連滯留的PICC導管，一般可通過手術或介入的方式取管。但通過外科手術切開方式取管創(chuàng)傷較大；相對而言，介入取管創(chuàng)傷小、風險低、患者恢復快［10-11］，但費用也更高。本案例中由于患者留于體內(nèi)PICC導管完整、剩余長度短，因此選擇了置入導絲取管。置入的導絲可增加導管的支撐力，有助于牽拉導管并有效分離導管與血管壁組織之間的粘連，提高拔管成功率。具體操作也只需局麻后插入導絲，通過擴皮刀對穿刺點皮膚、皮下組織和進入血管處進行局部松解，對患者造成的創(chuàng)傷小、拔管時間短、患者接受程度較高。

3 小結(jié)

本案例是我科在臨床實踐中解決PICC拔管困難的一次嘗試。護理人員在臨床工作中遇到拔管困難時，需全面分析相關原因，并尋求多學科聯(lián)合診療，采用正確的方法將導管拔出，盡量避免因拔管對患者身體造成二次傷害。早期發(fā)現(xiàn)、合理處置危險因素是預防拔管困難的重要手段。置管后應加強宣教，增強患者導管維護的意識，指導其定時前往具有PICC維護資質(zhì)的醫(yī)院進行導管維護，減少因維護不當造成的并發(fā)癥，并及時處置相關危險因素，以期減少拔管困難的發(fā)生。